Dentición

HUESO ALVEOLAR

Es la parte de los huesos maxilares que se encarga de acoger a los dientes, en los alvéolos dentales. Una peculiaridad es que su razón de ser son los dientes, es decir, que cuando no hay dientes el hueso alveolar va desapareciendo. Y es que las altas paredes de esos alvéolos en los que están los dientes, cuando estos faltan, se atrofian.

Se diferencian 2 tipos de hueso:

Una capa externa de hueso compacto, en el cual el ligamento periodontal está anclado, tiene muchas perforaciones para el paso de fibras y nervios al ligamento.En la zona interna, el hueso es esponjoso.

El hueso que rodea al ligamento periodontal permite mayor liberación de la presión que la dentina en la pulpa, es por eso que la pulpitis es mucho más dolorosa que la inflamación del ligamento.

LIGAMENTO PERIODONTAL

Se localiza en el espacio entre el hueso y la raíz del diente.

Es un tejido conectivo fibroso formado por fibras de diferentes tipos, unas más elásticas y otras más rígidas según su función.  El diente está firmemente unido al hueso pero no completamente pegado, y eso es gracias a estas fibras. Sus fibras principales se insertan, por un lado, en el cemento y, por el otro, en la placa cribosa del hueso alveolar.

El hecho de que el diente no esté anquilosado en el hueso le da unas propiedades mecánicas excelentes, ya que le confiere un cierto grado de movilidad y que lo hace más resistente y eficaz para las fuerzas de la masticación.

Entre las fibras del ligamento periodontal existe también una abundante irrigación sanguínea y terminaciones nerviosas. Estas nos sirven para captar las sensaciones de presión que afectan al diente. Los vasos sanguíneos, que vienen desde el hueso alveolar, llegan a las fibras del ligamento periodontal y al cemento, y permiten que se nutran.

Entre las células que lo forman están las mesenquimatosas, capaces de diferenciarse en fibroblastos, cementoblastos u osteoblastos con el fin de regenerar el periodonto.

Las funciones primordiales del ligamento son:

Mantener al diente suspendido en el alveolo.

Soportar y resistir las fuerzas empleadas durante la masticación.

Actuar como receptor sensorial para lograr una correcta oclusión.

Formar, mantener y reparar el hueso alveolar y el cemento.

El ligamento está formado por colágeno y diferentes haces de fibra, a estas fibras en su conjunto se les llama fibras de Sharpey.

Las fibras periodontales se pueden clasificar así desde la porción cervical al ápice:

Fibras transeptales: se insertan a nivel del cuello del diente sobre la cresta alveolar.

Fibras crestodentales: parten de la cresta alveolar y se insertan en el cemento, por debajo de la inserción de las fibras gingivales. Evitan movimientos de extrusión.

Fibras horizontales: se dirigen horizontalmente desde la pared alveolar al cemento dentario. Resisten a las fuerzas horizontales.

Fibras oblicuas: son las más numerosas y potentes. Se extienden oblicuamente hacia el ápice radicular, desde el alveolo al cemento, ocupando la mayor parte del periodonto. Sirven para transformar las presiones que recibe el diente en tracciones sobre el alvéolo, lo cual resulta muy beneficioso para la inserción, ya que el hueso resiste siempre mucho mejor las tracciones que las presiones. Resisten a los movimientos de intrusión.

Fibras apicales: abiertas en abanico, se irradian desde la vecindad del ápice a la pared alveolar. Contrarrestan los movimientos de intrusión.

Fibras interradiculares: desde la cresta del tabique óseo hacia el cemento en forma de abanico. Evitan movimientos de rotación y lateralidad.

ENCÍA.Es una fibromucosa, continuación de la mucosa masticatoria, formada por tejido conectivo denso llamado lámina propia o coríon, recubierto por un tejido de epitelio escamoso queratinizado, epitelio gingival, que cubre los procesos alveolares y rodea a los dientes.También contiene vasos sanguíneos y fibras nerviosas.En algunas personas se observan zonas oscuras, es debido a depósitos abundantes de melanina (carácterística racial).

Por la firmeza de su fijación, la encía se divide en 2 regiones:ENCÍA MARGINAL O LIBRE: que no está unida al hueso alveolar y que se extiende desde el borde gingival hasta el denominado surco gingival libre. Rodea al diente adaptándose a la superficie dental.ENCÍA ADHERIDA O INSERTADA: la encía fija o adherida, unida al periostio del hueso alveolar, va desde la encía marginal hasta la línea mucogingival por vestibular y por palatino, se confunde con la mucosa oral y no se distingue el límite.

Esta encía es de color rosa pálido y cuando estña sano presenta a nivel de los incisivos un puntuado en “piel de naranja” reflejo de las fibras que unen la encía al periodonto. Estas fibras que forman un grueso haz de fibras de colágeno, se entrecruzan en diversas direcciones y unen firmemente la encía a la cresta alveolar y se llama ligamento gingival o supracrestal.

ENCÍA INTERMEDIA.Se localiza en los espacios proximales, tiene forma piramidal o crónica. Se llama papila. A nivel de premolares y molares se aplana. Es una zona muy susceptible de sufrir agresiones patógenas. En periodontitis y en extracciones se pierde siendo muy difícil repararlo.

El punto más apical del rodete gingival de cada diente se conoce con el nombre de “Cénit gingival”. Éste, en condiciones normales está desplazado ligeramente hacia distal. Esto se debe a la inclinación radicular, que cambia el punto más alto de la encía a esta posición.

SURCO GINGIVAL. La encía libre en su cara interna se continúa con el epitelio del surco o sulcular no queratinizado y no unido al diente, que mide unos 0’5 mm. Tiene forma de V.

En este espacio se origina el líquido gingival o crevicular similar al suero, que proviene de capilares próximos a la uníón dentogingival y contiene factores de defensa que se encargan de la fagocitosis. Este líquido actúa como mecanismo de limpieza: lubrica y limpia el surco.

Es importante señalar que en el surco no hay saliva; debido a que existe una presión negativa proviene de las encías que impide su paso.

Cuando el epitelio sulcular se une al esmalte se forma una banda denominada epitelio de uníón o de inserción que termina a nivel de la línea amelocementaria (LAC).

Este espacio tiene mucha importancia respecto a las periodontitis ya que al ser muy permeable permite la entrada y la salida de sustancias al surco gingival, como las bacterias. Por otra parte es fácil invadirlo con una sonda destruyendo de forma irreparable el llamado “espacio biológico”, formado por las fibras supracrestales y el epitelio de uníón.

Cuando este epitelio de uníón se desliza apicalmente a lo largo de la superficie radicular se produce una periodontitis.

CEMENTO RADICULAR.Cubre a la dentina en la zona de la raíz dejando libre la apertura del ápice. Es duro y amarillento.

Corresponde a un tejido óseo especial, sin irrigación ni inervación.

Su principal función es la de anclar sólidamente el diente al alvéolo por medio del ligamento periodontal.

Se compone en un 55% de hidroxiapatita cálcica y en un 45% de agua y componentes orgánicos. Está compuesto por cementoblastos, cementocitos y matriz cementoide calcificada.

La zona de mayor interés es la zona amelocementaria (uníón de esmalte y cemento), en esta zona es donde se realizan los tratamientos básicos de raspajes y curetajes. 2 tipos de cemento:

• El acelular, se encuentra principalmente en la zona cervical y está adyacente a la dentina. Su formación tiene lugar durante la formación del diente ya que en el adulto no hay presencia de células encargadas de su formación.

• El celular o radicular, está localizado en el tercio medio y zona apical. El celular se diferencia del acelular porque encontramos porque encontramos cementoblastos y células epiteliales. En el cemento celular podemos encontrar capas que se han formado después de la erupción, según las exigencias funcionales. Se deposita de forma continuada durante toda la vida. Permite la inserción en la raíz del diente del ligamento periodontal.

El proceso de formación del cemento celular se llama cementogenesis

Las enfermedades periodontales se deben a una respuesta inflamatoria producidas por bacterias al acumularse en el epitelio de uníón.

Un número bajo de bacterias no provoca patología ninguna pero si por el contrario, se deja que aumente la presencia bacteriana por una mala higiene, la composición bacteriana de la placa cambia apareciendo elementos muy perjudiciales como los gram negativos y los anaerobios: actinomices, estreptococos, espiroquetas…

La clasificación de las enfermedades periodontales va en función de la respuesta del huésped a las bacterias:

• Enfermedades gingivales:

  • Inducidas por placa

  • No inducidas por placa

• Periodontitis:

  • Crónica del adulto

  • Agresiva

  • En relación con enfermedades sistémicas inmunológicas o genéticas.

• Enfermedades periodontales necrotizantes:

  • Gingivitis ulcerativa necrotizante

  • Periodontitis ulcerativa necrotizante

• Abscesos periodontales

GINGIVITIS

Ocurre cuando la placa se acumula durante días o semanas sin interrupción y las defensas inmunitarias de la zona se ven superadas.

Aparece una respuesta inflamatoria con sangrado de las encías debido a una destrucción progresiva del tejido epitelial y conectivo. En los casos de gingivitis, la sonda periodontal se desplaza por el surco gingival produciendo sangrado.

En las gingivitis las lesiones carácterísticas son:

Epitelio de inserción lesionados pero unidos al esmalte

Fibras crestodentales parcialmente destruidas pero unidas al diente, Inflamación y sangrado del tejido, El hueso se respeta

A la exploración con la sonda no se penetra más allá de unos mm de la LAC (línea amelocementaria) como  ocurre en las periodontitis.

Los síntomas carácterísticos son:

Sangrado al cepillado, Edema, tumefacción y eritema gingival, con saliva hematica, Halitosis, Dientes sensibles

En cuanto a la extensión se puede describir como:

• Localizada cuando el 10-30% de los dientes están afectados.

Generalizada cuando el 30% o más de los dientes están afectados

Clasificación de las gingivitis

Inducidas por la placa bacteriana

1. 1. Asociadas al biofilm con o sin factores añadidos, como brackets.

   2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos:

• Asociadas con el sistema endocrino: embarazo, pubertad, menstruación, diabetes.

• Asociadas a patologías sanguíneas, como las discrasias o leucemias.

• Asociadas al tabaquismo.

3. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos.

4. Enfermedades gingivales modificadas por malnutrición: déficit de vit C.

2. No inducidas por placa bacteriana

   1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico: ETS, de origen vírico o micótico.

   2. Lesiones gingivales de origen genético: fibromatosis gingival hereditaria.

   3. Por enfermedades autoinmunes, como lupus, liquen o pénfigo.

   4. Lesiones traumáticas (auto lesiones, iatrogénicas, accidentales).

Prevención de la gingivitis

Se basa en una correcta higiene bucal: es fundamental y limpieza profesional para evitar el endurecimiento de la placa. Alimentación correcta, evitar fumar y evitar la causa que la provoca.

Enjuagues con clorhexidina al 2%.

PERIODONTITIS

La gingivitis se considera un requisito previo para el posterior desarrollo de la periodontitis y pérdida de inserción progresiva por lo que no debe evolucionar, sin embargo en ocasiones, cuando la inflamación supera la barrera defensiva de las fibras supracrestales, se transforma en una periodontitis. En estos casos, el epitelio de inserción se desprende de la LAC y migra en dirección apical destruyéndose los ligamentos, el cemento y el hueso alveolar. Junto a los dientes se han formado unas bolsas que atrapa la placa dental y partículas de la comida.

No todas las gingivitis progresan a periodontitis. Los factores que pueden hacer evolucionar una gingivitis a periodontitis son:

• El biofilm es el principal factor etiológico en la inflamación de los tejidos periodontales. Las principales bacterias responsables de la periodontitis se clasifican en rojas, naranjas o amarillas según su capacidad. También se ha hallado en el surco subgingival. Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Prevotellas, entre otras muchas especies de bacterias.

• Disminución de las defensas del huésped, como ocurre en el caso de VIH, pacientes diabéticos.

• Estrés por aumento de los corticoides

• Causas hormonales, son más frecuentes en mujeres: estrógenos y progesterona

• Factores genéticos

• Consumo de alcohol

• Tabaco

• Malos hábitos de higiene bucodental

Tampoco todas las periodontitis progresan de la misma forma, depende de los factores anteriores y del sistema inmunitario.

Avanzada o agresiva: 

Son muy destructivas. Se da en individuos jóvenes entre 20-25 años y con más frecuencia en mujeres (causas hormonales). Es de evolución rápida y agresiva en la que aparece una inflamación gingival severa y pérdida de soporte en todos los dientes, existe poca placa y cálculo. La infección causada por las bacterias de la placa dental ha destruido más de la mitad del hueso y la fibra que sostiene el diente en su lugar. La encía se separa del diente y comienzan a aflojarse cambiando de posición.

Crónicas

Aparece por acción de los factores locales, es de evolución lenta,crónica y responde al tratamiento. Está relacionada con una higiene escasa, es decir con placa bacteriana y cálculo. Suele aparecer a partir de los 30-35 años. Se caracteriza por sangrado de encías, destrucción del hueso alveolar, formación de bolsas, pérdida de morfología de la encía, movilidad dentaria, gran acumulo de placa y mal sabor de boca. No suele ser dolorosa. Las pérdidas dentarias son escasas. Clasificación:

Extensión:

• Localizada: se presenta en menos de un 30%.

• Generalizada: se presenta en más de un 30% de localizaciones afectadas.

Severidad:

• Leve: pérdida de inserción es de 1-2 mm.

• Moderada: pérdida de inserción es de 3-4 mm.

Severa o avanzada: pérdida de inserción es superior a 5 mm

La separación de los dientes anteriores es una alteración bastante frecuente y es una de las consecuencias de la periodontitis. Esta separación suele ser lenta y progresiva y se le denomina migración dentaria patológica. En las fases más avanzadas, pueden separarse la mayoría de dientes anteriores, dando lugar a lo que denominamos “avaquinamiento dentario”.

Diagnóstico

Una seriada radiográfica es una parte útil, imprescindible y obligatoria en el diagnóstico de la enfermedad periodontal. Está constituida por un total de 18 radiografías, 6 de las cuales son verticales, 8 horizontales y 4 de aletas de mordida. Para asegurar la exactitud y reproducibilidad de la imagen, utilizamos posicionadores o paralelizadores. Dichos dispositivos evitan la distorsión proveniente de una inadecuada angulación; a través de una seriada se tiene que poder visualizar la totalidad de los dientes presentes en la cavidad oral del paciente.Las Radiografías periapicales son también esenciales, puesto que aportan excelentes imágenes suplementarias para la determinación del nivel óseo y evalúan la relación corono-radicular, la morfología radicular, el espacio del ligamento periodontal, lesiones periapicales, la proximidad radicular, entre otros.

ABSCESO PERIODONTAL

Bolsa periodontal en la regíón lateral de la raíz del diente,profunda y cerrada llena de exudado inflamatorio, pus, que se acumula como resultado de la lucha de los neutrófilos y macrófagos contra las bacterias periodontales. Esto provoca una gran inflamación.

El origen suele ser una bolsa existente en la que se acumulan restos de comida o exudados y cicatriza a nivel coronal.

Los tejidos epiteliales pueden volver a adherirse a la raíz del diente mientras que permanecen bacterias y desechos en la porción apical del saco. Con la porción coronal del saco cerrado, se impide el drenaje y puede resultar un absceso. Mientras más profunda, estrecha o tortuosa sea el saco, hay mayores probabilidades de que ocurra un absceso después de la cicatrización parcial.

Clínica

La encía tiene un aspecto entumecido de color rojo azulada, hay bolsas profundas, que sangran al sondaje y provoca un dolor intenso, continuo, que no se modifica con la temperatura y responde normalmente a las pruebas de vitalidad. Puede haber movilidad dentaria.

En la fase crónica, el absceso periodontal origina una fístula a nivel de la encía por donde drenará el exudado.

Tratamiento 

Controlar el dolor y evacuar el pus para liberar la presión en los tejidos periodontales adyacentes. Puede ser de urgencia o diferido.

Urgente: drenaje y desbridamiento.

Diferido: raspado y alisado para eliminar el cálculo y la placa bacteriana. Si la movilidad es importante se deberá proceder con la extracción del diente.

ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE

Este término se emplea como denominador común de la gingivitis, periodontitis y estomatitis necrosante, una grave patología causada por las bacterias del biofilm de curso agudo y rápidamente destructivas.

No siempre se hace distinción entre ellas:

• GUNA: se limita a las lesiones que afectan solo al tejido gingival de la encía marginal, las papilas interdentales y menos frecuente a la encía adherida.

• UNA: se da siempre que las lesiones estén confinadas a los tejidos periodontales como encía, ligamento periodontal y hueso alveolar.

Síntomas

• Pseudomembrana, compuesta de un exudado gris amarillento que recubre las lesiones ulcerosas. Se puede desprender fácilmente al pasar suavemente una gasa, dejando al descubierto una superficie cruenta, sangrante y dolorosa

• Ulceras necróticas que da lugar a depresiones en forma de cráter “cortada con sacabocados” con márgenes gingivales inflamados y enrojecidos. Puede afectar sólo la punta de la papila o destruir gran parte del tejido alrededor de un grupo de dientes.

• Dolor gingival, es el más común de todos los pacientes. Es una de las causas por las que acuden los pacientes a la consulta. Puede ser una sensación de quemazón hasta un dolor intenso. En ocasiones los pacientes tienen necesidad de apretar los dientes y presentan alivio con este mecanismo. El dolor se limita a la papila interdental o puede ser irradiado. Se intensifica con la ingestión de alimentos condimentados o picantes y calientes y también con la masticación.

• Sensación de cuerpo extraño entre los dientes.

• Hemorragia gingival que se observa fácilmente tanto de forma espontánea como provocada por la alimentación o el cepillado. Las formas iniciales sangran con el estímulo mecánico, mientras que las formas avanzadas lo hacen de forma espontánea.

• Halitosis con olor metálico o necrótico.

• Mal sabor de cavidad bucal de tipo metálico generalmente.

Los factores que favorecene los traumatismos son:
- oclusión clase II, tipo I
- un resalte de más de 4 cm
- incompetencia labial: labio muy cortos q no cubren las piezas
Se clasifican dependiendo del tejido dental lesionado en:
1.- Fracturas
2.- Lesión de los tejidos periodontales
3.- Avulsiones

a.- Fractura del esmalte la corona incompleta o infracción: Es una lesión al esmalte dentario, y se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena.Tratamiento: ninguno. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatología, se supone que no  existirán consecuencias en un futuro pero hay que valorar si hay lesión de la pulpa.

b.- Fracturas no complicadas de la corona: Fractura que afecta exclusivamente al esmalte o incluso a dentina pero sin exponer la pulpa.

*Fractura de esmalte y dentina: Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. En principio cursa con una pulpitis reversible.Fractura de esmalte: afecta solo a esmalte con lo cual se hará un alisado y se aplicará
barniz de flúor como protección. Fractura de esmalte y dentina: la fractura deja al descubierto esmalte y dentina pero
no hay exposición pulpar. En este caso se debe proteger la dentina y así estimular laformación de nueva dentina reparativa y después se restaura la corona. Se puede
utilizar composite para proteger la dentina. Se debe evitar el contacto oclusal.

c.- Fractura coronaria complicada con afectación pulpar: se refieren a la pérdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental. Estas fracturas representan la existencia de una contaminación del tejido pulpar con el medio oral, como consecuencia de su exposición traumática. Si no se trata la pulpa evoluciona hacia la necrosis o gangrena pulpar.Tto: protección pulpar directo si es pequeña . Si es extensa endodoncia y reconstrucción.En temporales se extrae.

Fractura complicada de corona-raíz: Afecta al esmalte, dentina y cemento, y produceexposición pulpar.Tto: pésimo pronóstico. Es una fractura longitudinal del diente. No hay tratamiento reconstructor posible, por lo tanto se extrae el diente y se reemplazará protéticamente.

Fractura radicular: Afecta al cemento, dentina y pulpa. Suele ser resultado de un traumatismo horizontal. Los incisivos centrales superiores son los dientes que más se afectan. El impacto frontal puede provocar que el fragmento de lacorona se desplace hacia palatino.
Tto: recolocación del fragmento dental y ferulización (2 meses, férula rígida). En dentición temporal no se feruliza, se hace dieta blanda, aunque si la movilidad es muy grande se hará extracción. Es necesario realizar controles radiográficos y de vitalidad pulpar durante al menos 3 meses. Si aparecieran signos de necrosis pulpar se procedería a desvitalizar el diente. Si la fractura es vertical el pronóstico es muy negativo, acabando generalmente en exodoncia.

Concusión: Lesión de las estructuras que rodean al diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo, solo se muestra doloroso al tacto y a la masticación.

b.- Subluxación o aflojamiento: Lesión de las estructuras de sostén en las que el diente esta flojo, dolor al tacto y puede presentar sangrado alrededor de la encía que lo soporta. Tto: liberar contacto con el antagonista, dieta blanda, dejarlo en observación por un año. En
casos de mucha molestia o movilidad se recomienda ferulizar el diente con una férula 3 a 4 semanas.

Luxación intrusiva o intrusión : es el desplazamiento del diente hacia adentro de alvéolo, puede haber sangrado. Tratamiento: Se puede dejar así el diente y posteriormente ( 3 a 4 meses) acomodarlo en su lugar por medio de ortodoncia. En dientes temporales lo más indicado es la extracción si la intrusión es muy severa, para que no lesione el definitivo.

Los dientes intruidos traumáticamente deben mantenerse en observación por un largo período de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como: necrosis pulpar, reabsorción radicular y obliteración progresiva del conducto radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos radiculares.

Luxación extrusiva o extrusión: Es el desplazamiento del diente hacia afuera de su alvéolo,en dirección oclusal o incisal se acompaña de movilidad, sangrado dolor al tacto.

Tto: En dentición temporal no recolocar ni ferulizar( riesgo de dañar el permanente) si hay interferencia oclusal, extracción, si no hay interferencia oclusal, reposo y medidas higiénicas. En dentición permanente, recolocación del diente manualmente y ferulización semirrígida.

Luxación lateral: es el desplazamiento del diente hacia afuera de su alvéolo debido a la fractura de la pared del alvéolo. Se acompaña de movilidad, sangrado dolor al tacto. Tto: En dentición temporal si el ápice está alejado del germen será favorable y se actuara con
medidas higiénicas. Por el contrario si el ápice está próximo al germen el tratamiento es desfavorable y realizaremos una extracción.
En dentición permanente, recolocación del diente manualmente y ferulización semirrígida

Avulsión: es la salida del diente fuera del alveolo. Es la mayor lesión de las que puede sufrir un diente. En estos casos, se producela ruptura del paquete vásculo- nervioso, de las fibras periodontales y además, se ocasionan lesiones en el cemento, en elhueso alveolar y en los tejidos periodontales. El pronóstico dependerá directamente del tto que se tenga con el diente avulsionado. Los incisivos centrales maxilares son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad más afectado generalmente es entre 7 y 11 años. El sexo
masculino las avulsiones son tres veces más frecuentes que en el sexo femenino. Tto: en dentición temporal no reimplantar por que se puede dañar al germen del definitivo. En dentición permanente se reimplanta y se feruliza, pero antes de 2 horas para evitar que las fibras periodontales se necrosen.

Protocolo para reimplantar diente avulsionado:
Tratar de colocar de nuevo el diente en su cavidad al nivel de los dientes adyacentes y morder suavemente una gasa o una bolsita de té húmeda para ayudarlo a mantenerse en su sitio. Los dientes circundantes pueden utilizarse como anclas y se debe tener cuidado de no
tragarse el diente. En caso de que el diente no se pueda colocar de nuevo en su cavidad, se debe colocar
en un recipiente y cubrirlo con una pequeña cantidad de leche entera o saliva. El diente también se puede llevar entre el labio y la encía inferiores o bajo la lengua(previene la muerte celular).
Aplicar una compresa fría para el dolor en la boca y encías.
Aplicar presión directa con una gasa para controlar el sangrado.
Hacer una Rx de comprobación
Férula semirrígida 7-10 días
Medidas higiénico-preventivas( clorexhidina, dieta..)
Antibióticos durante una semana
Antitetánica.

No SE DEBE 

manipular la raíz de un diente, sólo por la corona, raspar la raíz del diente para retirar la suciedad. Cepillar ni limpiar el diente con alcohol o peróxido.

Al encontrarnos ante un caso de traumatismo dental en la clínica dental, debemos seguir el
siguiente protocolo:
Historia clínica y Exploración: Se debe considerar las lesiones traumáticas con carácter de urgencia, por ello, el tratamiento debe ser inmediato. Es necesario realizar una historia clínica y una exploración minuciosa que conducirá al diagnóstico y a partir de este, se realizará la planificación del tratamiento.

Historia Clínica: Debemos obtener un relato breve del accidente que nos pueda indicar la existencia de otra lesión que puede requerir atención prioritaria. Se debe considerar el trauma en la cavidad oral y en la cabeza o cara. Pueden existir a causa del trauma lesiones
cerebrales que se manifestarían con síntomas como conmoción, edema, hemorragia o fractura de cráneo. Si se observa pérdida de conciencia, vómitos o convulsiones está indicada la desviación inmediata a un centro médico. También se observará como camina el pcte. En este caso deberíamos enviar al paciente al servicio de urgencias del hospital más cercano. En estos casos es de suma importancia crear un ambiente de
confianza y tranquilidad. Después de realizar una inspección clínica, se limpia la zona traumatizada con una solución fisiológica templada. Es muy importante conocer el tiempo transcurrido desde que se sufríó el accidente hasta que el paciente llega a recibir tratamiento.

Exploración clínica:
Se debe preguntar dónde, cómo y cuando se produjo la lesión y después se realiza
una exploración clínica intrabucal y extrabucal.

Exploración extrabucal:
Se debe registrar si existe:
 tumefacción facial o hematomas, laceraciones o heridas en la cara.,  Si la cara es simétrica Se debe tener en cuenta la posibilidad de fractura de mandíbula o de cualquiera de los huesos faciales que se observa al abrir la boca, debido a una limitación del movimiento o ante una desviación en los movimientos de apertura y cierre. Si se constata una fractura de mandíbula o maxilar se remite al paciente
al servicio de cirugía maxilofacial para su tratamiento inmediato.

Exploración intrabucal:Se evalúa la presencia de laceraciones intrabucales, inflamación y hemorragia de mucosa y encía. Estas zonas se deben limpiar con irrigación. Una vez realizada la exploración inicial se contemplan los siguientes aspectos:
 Palpación: para verificar la movilidad de los dientes.
Inspección de las coronas dentales para observar cambios de la coloración normal de las coronas.
Sensibilidad a la percusión: si hay dolor nos indica lesión del ligamento periodontal.
 Reacción a estímulos térmicos: para determinar el grado de lesión pulpar. Tambiénexisten pruebas eléctricas de vitalidad.
Pruebas complementarias: la exploración mecánica consiste en pasar una sonda por la línea de fractura para determinar si hay dolor. La transiluminación es la aplicación de un rayo de luz dirigido al diente para visualizar las fracturas.
Exploración radiográfica. Desplazamiento del diente en el alvéolo.
- Exploración radiológica
Realizado en tres angulaciones: mesial, distal y frontal para cada diente traumatizado .

La alta incidencia del cáncer oral (entre el 4,5% y el 11% según diferentesautores) hace que el diagnóstico precoz de esta enfermedad sea una necesidad con el fin de que su tratamiento sea lo más eficaz y lo menos mutilante posible. Lamentablemente la mayoría de los pacientes acuden cuando las lesiones han alcanzado gran tamaño y el tratamiento es más complicado y el pronóstico peor.

El cáncer oral puede aparecer a través de 2 caminos:
-De “ novo”, desarrollándose a partir de la mucosa sana
-Partiendo de una mucosa previamente alterada. El 50 % de los casos de CO
se corresponden con esto.

Hoy en día se considera una lesión precancerosa a aquella formada por un tejido morfológicamente alterado y que es por ello más propenso a desarrollar CO. Y se entiende por condición precancerosa son lesiones tisulares que predispone a un riesgo mayor de padecer CO

LIQUEN PLANO ORAL: Es una enfermedad mucocutánea Inflamatoria crónica, con una etiología aún desconocida pero de base autoinmune, ya que se han encontrado Ac contra células basales del epitelio que evoluciona a brotes y es más frecuente en mujeres entre 50 y 55 años.

No se conoce la causa pero se asocia a la ansiedad, depresión o enfermedades mentales. Al parecer los elevados niveles de cortisol en la saliva provocados por el estrés favorecen la aparición. Aunque suele ser de evolución benigna, puede malignizarse.

Se manifiestan en la cara interna de las mejillas, las encías o la lengua.

CARACT: Aparecen manchas de diámetro variable y de color violáceo, que pueden agruparse formando lesiones de tamaño más grande (placas). En su superficie pueden observarse unas líneas blanquecinas (en red) conocidas como estrías de Wickham.

TIPOS: reticular, atrófico, erosivo: cursan con sensaciónde quemazón, dolor,disfagia, dificultad enel habla.Liquen plano en leguna erosivo

Para el tratamiento de la sintomatología asociada, se recomienda la eliminación de placay cálculo y un adecuado mantenimiento de la higiene oral, la eliminación de posibles factores traumáticos y el empleo de corticosteroides, preferentemente en forma tópica, reservando los sistémicos para los casos más graves.

LEUCODEMAS: Es una lesión gris-blanquecina de la mucosa oral benigna, con un aumento del grosor del epitelio por acúmulo de líquido entre las células epiteliales.Puede evolucionar a una mucosa engrosada con pliegues, de aspecto apergaminado en La superficie en labios, mucosa yugal. Se relaciona con la mala higiene y el tabaco

LEUCOPLASIA: PLACA BLANCA: lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización Mundial de la Salud la define clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracterizarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cáncer oral.Es una placa blanca de borde irregulares sobre la mucosa que no puede eliminarse con el raspado. Es la más frecuente, 85%.El factor que lo precede con mayor frecuencia es el tabaco,
en mayores de 40 años. Se ha comprobado que las Leucoplasias desaparecen al dejar de fumar.Otros factores relacionados son el alcohol y el VPH, sobre todo en la variedad de leucoplasia verrucosa

TIPOS: Homogéneas: de superficie suave, uniforme ycircunscrita. El porcentaje de cancerización es deun 3%. No homogéneas: pueden ser blancas o rojas,eritroleucoplasia. Preceden al cáncer el 20-40%.Son de superficie irregular y nodular

VERRUCOSA, NODULAR, Homogénea, VERRUCOSA PROLIFERATIVA, ERITOLEUCOPLASIA

QUEILITIS ACTINICA: trastorno potencialmente maligno inducido por la Exposición solar y caracterizado por alteraciones micro y macroestructurales del Labio. Factores de riesgo: exposición solar sobre todo en pieles claras de tipo I, hábito tabáquico Afecta sobre todo al bermellón del labio inferior. Los pacientes con queilitis actínica presentan alteraciones de color, descamación, ulceraciones, difuminación del bermellón, entre otras.Debido a su lenta progresión, el paciente relaciona el proceso con una consecuencia del envejecimiento, ignorando su naturaleza evolutiva y cáncerígena.

ERITOPLASIAS: Placa aterciopelada, de color rojo intenso que se forma en las membranas mucosas de la boca, principalmente lengua, mucosa yugal, pero puede presentarse en toda la cavidad oral y que no puede atribuirse a ningún otra patología. Y que se puede volver cancerosa. El tabaco (fumado o masticado) y el alcohol, pueden aumentar el riesgo de padecer de eritroplasia.

Carácterísticas: bordes bien circunscritos o definidos, con una extensión que varía  desde milímetros hasta centímetros.

ESTOMATITIS NICOTINICA: paladar de fumador, es la inflamación de las membranas mucosas en la boca por acción irritativa de las sustancias químicas nocivas en el tabaco y el intenso calor irrita las membranas mucosas. Esto ocasiona la formación de llagas en el techo de la boca.

Cáncer ORAL: Entenderemos por cáncer oral aquellas neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral potencialmente cancerosa, es decir, mucosa que sufre una displasia o alteración de sus células. Las áreas mucosas de la cavidad se clasifican en:

MUCOSA MASTICATORIA: encía y el paladar duro. MUCOSA ESPECIALIZADA: la cara dorsal de la lengua. 

MUCOSA DE REVESTIMIENTO: cara interna de los labios,mejillas, vestíbulos, suelo de la boca, cara ventral lengua y velo del paladar

Carninoma verrucosos, escamocelular

Factores:Tabaco, Alcohol, Sol,Traumatismos dentales, Agentes infecciosos como el treponema sifilítico

Síntomas: Cambios de color en los tejidos, Protuberancias, Superficies ásperas sin explicación, Heridas o úlceras que no curan. Si no curan a las 15 días han de ser biopsiadas. Se acompañan de adenopatías cervicales. Dificultad para masticar, hablar o tragar. Zonas anestesiadas

Exploración en un paciente

1. Examen de los labios. La superficie externa debe estar libre de grietas o úlceras.
2. Examen del aspecto interno labial.
3. Examen de las cadenas ganglionarias de forma rutinaria: submental, cadenas
submandibulares, cadenas cervicales y cadenas yugulo digástricas.
4. Visión global, atendiendo especialmente al tejidogingival y al vestíbulo.
5. Examen de mucosa yugal.
6. Suelo de boca (zona de alto riesgo de malignización).
8. Examen de la superficie ventral de la lengua.
9. Examen de la superficie dorsal de la lengua.
10. Bordes laterales de la lengua (tomar la lengua con una gasa).
11. Visualización del paladar.
12. Retirar prótesis.
13. Examen velo paladar y pilares posteriores.
14. Examen orofaringe.