Cures Infermeres en Pacients amb Lesions Encefàliques i Ventilació Mecànica

Atelectàsies per Obstrucció Bronquial

Causes

• Aspiració
• FiO₂ alta
• Tap de moc

Cures de Prevenció

• Aspiració correcta: adults <150 mmHg
• Auscultació
• Evitar secrecions
• Canvis posturals
• FTR

Hiperventilació/hipoventilació per Obstrucció Bronquial

Hiperventilació

• Alcalosi respiratòria
• Vasoconstricció
• Arrítmies, convulsions, coma

Cures de Prevenció

• Vigilar FR i nivells d’oxigenació i CO₂

Hipoventilació

• Acidosi respiratòria
• Vasodilatació a nivell cerebral, edema

Cures

• Vigilar FR i nivells d’oxigenació i CO₂

Pneumònia

Factors de Risc

• Edat avançada
• Immunosupressió
• Malaltia pulmonar
• Dispositius invasius: TET, Traqueostomia, SNG

Signes i Símptomes

• Renous respiratoris
• Secrecions
• Febre
• SpO₂ baixa

Causes

• Broncoaspiració
• Tècnica constant d'aspiració de secrecions inadequada
• Manipulació inadequada dels equips
• Dèficit d'higiene bucal
• No seguiment de les mesures d'asèpsia recomanades

Prevenció

• Posició 30º
• Comprovar retenció gàstrica
• Aspiració i higiene bucal
• Pressió de neumotaponament
• Tècnica estèril i correcta
• Rentat de mans
• Manteniment del ventilador i VAA

Disminució del Gast Cardíac

Efecte hemodinàmic: Disminució del retorn venós per augment de pressió intratoràcica, disminueix la TA i augmenta la FC.

Efectes Derivats del Baix Gast

• Retenció de líquid i edema
• Disminució de la diüresi (redistribució del flux renal)

Complicacions Gastrointestinals

Causes

• Aire a l’estómac
• Sedants i relaxants
• Hipersecreció gàstrica

Cures

• Drenatge gàstric
• Comprovar pressió de neumotaponament
• Auscultació abdominal

Complicacions del Tub/Cànula: Obstrucció de la Via Aèria

Causes

• Secrecions
• Tap de moc
• Mossegada del tub

Cures

• Monitoritzar: Renous respiratoris, Paw, SpO₂
• Aspirar
• Tub de Guedel
• Humidificar (nas artificial)

Situació especial (SDRA): Decúbit Prono

Raons dels Beneficis (Resultats d'Estudis)

• Augmenta la capacitat residual funcional
• Millora la relació ventilació/perfusió
• Augmenta l’elasticitat del sistema respiratori
• Incrementa la mobilitat del diafragma
• Disminució del pes del cor sobre els pulmons i afavoreix l’expansió pulmonar

Contraindicacions

• Inestabilitat hemodinàmica
• Trauma toràcic i abdominal
• Cremades
• Lesió medul·lar
• Cirurgia facial

Complicacions

• Obstrucció i sortides de vies i drenatges
• Inestabilitat hemodinàmica
• Edema facial, toràcic i àrea genital
• Contractures i úlceres per pressió
• Regurgitació i aspiració de nutrició enteral

Regla d'Or

Administrar la mínima quantitat necessària per mantenir la saturació d’oxigen adequada.

Criteris per Iniciar el Destete

• Resolució o millora de la patologia (estat emocional)
• Estabilitat hemodinàmica
• Capacitat d’iniciar esforços respiratoris
• Infeccions controlades
• Oxigenació adequada: PEEP < 10 cm H₂O, pH > 7,35 amb PaCO₂ < 55 mmHg, PaO₂ > 80 amb FiO₂ < 40%

Resposta Ventilatòria Disfuncional a la Desconnexió Mecànica

S’aconsella emprar aquesta etiqueta quan sigui possible ajudar a augmentar la confiança del pacient en la infermera per realitzar el treball de respiració que suposa la desconnexió i/o controlar la despesa d’energia necessària per al procés.

Relacionat amb

• Secrecions, fatiga muscular respiratòria
• Intents de destete, inactivitat i falta de preparació física i psicològica

Risc de Resposta Ventilatòria Disfuncional a la Desconnexió Mecànica (Validació Espanya)

La desconnexió és un fenomen dinàmic amb una evolució no lineal, on hi ha avenços i retrocessos influïts per factors personals i de l’entorn.

Risc de Resposta Ventilatòria Disfuncional a la Desconnexió Mecànica (Valoració)

Del Malalt

• Preocupació per l’inici o continuació del procés
• Sensació de comoditat, descans, malestar
• Dolor, sedació, estat mental, orientació
• Estat emocional i capacitat de comunicació
• Coneixements, sentiments vers l’equip

De l'Entorn i de l'Equip

• Nivell d’estímuls ambientals
• Capacitat de la infermera per lograr la confiança i col·laboració del pacient

CP: Intolerància a la Ventilació Espontània

Vigilar i Controlar

• Saturació d'O₂ < 90%
• TA sistòlica > 180 mmHg o < 90 mmHg (augment del 20% en els hipertensos)
• FR > 35 resp/min
• FC > 140
• Disminució del nivell de consciència
• Agitació i sudoració

Diagnòstic de Mort Encefàlica

Cessament complet i irreversible de totes les funcions de les estructures intracranials (troncoencefàliques, hemisferis cerebrals, cerebel). El SNC és insubstituïble. El seu cessament causa el cessament de l’activitat respiratòria i cardiocirculatòria, per tant, la mort de la persona.

Diagnòstic: Criteris Clínics

• Descartar inestabilitat hemodinàmica, inadequada oxigenació i ventilació, hipotèrmia <32 °C, alteracions metabòliques, fàrmacs del SNC i blocadors neuromusculars.
• Coma arreactiu, no resposta motora o vegetativa a l’estímul dolorós, absència de postures de decorticació i descerebració.
• Absència de reflexes troncoencefàlics (fotomotor, oculocefàlic, oculovestibular, nàusees i tussigen).
• Test d’atropina (resposta del X parell cranial a la perfusió IV de sulfat d’atropina).
• Test d’apnea: Inexistència de moviments respiratoris toràcics i abdominals durant la desconnexió del ventilador.
• Hipotonia muscular generalitzada (moviments medul·lars espontanis).

Diagnòstic: Proves Instrumentals

• Funció neuronal: EEG
• Potencials evocats
• Flux sanguini cerebral: Doppler transcraneal, arteriografia cerebral
• Medició de la pressió de perfusió cerebral i de la pressió intracranial

Tipus de Donant

• Donants vius d’òrgans entre familiars
• Donants de teixits regenerables com la sang i moll d’os
• Donant en mort encefàlica (96-98%)
• Donants en asistòlia, després d’aturada cardiorespiratòria recent
• Donants de teixits obtinguts de cadàver (ossos i còrnia)

Criteris d’Exclusió Absoluts

• Mort encefàlica de causa desconeguda
• Desconeixement d’antecedents personals
• Patologia infecciosa transmisible (aguda i crònica)
• Grups de risc (ADVP, promiscuïtat, presó, etc.)
• Neoplàsies malignes, a excepció d’alguns tumors primitius del SNC, epitelioma basocel·lular i carcinoma in situ del coll de la matriu.
• Malalties hematològiques i neurològiques de causa desconeguda
• Patologia sistèmica severa amb afectació multiorgànica

Cures del Donant

• Higiene corporal i oral
• Hidratació
• Protecció ocular
• Mesures d’asèpsia
• Control de signes d’infecció

Trasllat a Quiròfan

• Comprovar condicions de la camilla assistida
• Monitorització i assegurar la ventilació
• Verificar la permeabilitat de vies i aspiració
• Comprovar la fluidoteràpia i permeabilitat de vies, així com la seva fixació
• Enregistrar els procediments
• Informació infermera a quiròfan
• Atenció a la família

Malalt amb Lesions Encefàliques: Cures Infermeres

Objectius

• Controlar i mantenir les funcions vitals
• Valorar els canvis de l’estat neurològic
• Prevenir les complicacions derivades de la immobilitat i la inconsciència
• Detectar i prevenir la PIC (Pressió Intracranial)
• Protegir el malalt de lesions
• Informar a la família
• Iniciar la rehabilitació i l’estimulació

Intervencions d'Infermeria

Maneig de les Funcions Vitals/Immobilització

• Via aèria permeable
• Controlar i assegurar la ventilació i l’oxigenació eficaç: PO₂ > 80-100 mmHg, PCO₂ < 40 mmHg
• Intubació, VM (Ventilació Mecànica), oxigenació
• Aspiració
• Controlar la circulació: mantenir TA adequada i FC. Vigilar estrictament hipotensió, taquicàrdia, bradiarítmies i arítmies ventriculars.
• Controlar hematòcrit i hemoglobina
• Perfusió de líquids
• Drogas vasoactives
• Transfusió
• Determinacions analítiques: hemograma, bioquímica, glucèmia, tòxics, etc. Gasometries. Coagulació.
• Descartar hipoglucèmia, hipòxia, lesions intracerebrals expansives
• Preparar i administrar glucosa, vitamina B1, naloxona, flumazenil, fenitoïna, etc.
• Mantenir una temperatura adequada
• Hipotèrmia: sobredosi, xoc espinal, lesions del tronc cerebral, hipotàlem
• Hipertèrmia: infecció del SNC, hemorràgia subaracnoïdal, lesions del tronc cerebral, hipotàlem

Valoració i Control Neurològic

• Constants vitals
• Glasgow
• Resposta/tamany i simetria pupil·lar

Efectes de la Immobilitat

• Limita la capacitat d’estímuls sensorials
• Pèrdua de força muscular (3% diària)
• Contractures articulars (3-7 dies)
• Augment del Ca sèric i coagulabilitat
• Estasi circulatòria
• Isquèmia i degeneració nerviosa per posició inadequada (peu i mà pèndula)
• Estasi urinària

Efectes de la Inconsciència

• Vulnerable als perills de l’entorn
• Incapacitat de comunicació verbal
• Privació sensorial
• Quan es desperta: impotència, ansietat, angoixa, baixa autoestima, falta de control de l’entorn, dependència, incomunicació, etc.