Cuales son los fármacos de estrecho margen terapéutico

··Farmacogenética: Estudio del papel que juega la variación de los genes individuales en la respuesta a los medicamentos.

Es una disciplina genética que se ocupa de investigar el vínculo entre la constitución genética de las personas y su respuesta a xenobióticos (drogas).
lisis de marcadores genéticos predeterminados de los que sospecha previamente que tengan una incidencia directa sobre el metabolismo de las drogas.

Su principal objetivo es poder anticipar la efectividad del tratamiento indicado a cada individuo y minimizar, simultáneamente, los efectos adversos.

··Farmacogenómica: Estudio total de los genes farmacológicamente relevantes, así como de la forma en que dichos genes manifiestan sus variaciones y de qué manera estas variaciones pueden interaccionar para configurar el fenotipo de cada individuo en lo que afecta a su respuesta a los medicamentos.

Es una disciplina genética que se ocupa de investigar las diferentes reacciones de los individuos a los fármacos basándose en los patrones genéticos de cada uno.

Su método de investigación está basado en una aproximación distinta a la farmacogenética. No hay hipótesis a priori sobre marcadores genéticos candidatos.

Se utilizan abordajes que tienen en cuenta las carácterísticas de las secuencias genómicas (de miles de genes o marcadores), mediante una visión integradora que incluiría interacciones entre genes.

El objetivo de la farmacogenómica (también compartido por la farmacogenética) es la creación de fármacos a medida para cada paciente y adaptados a sus condiciones genéticas.

FARMACOGENÉTICA, ¿EN QUÉ DIRECCIONES VA LA INVESTIGACIÓN?

La investigación en farmacogenética se lleva a cabo en dos direcciones:

··Identificación de genes y productos genéticos asociados con varias enfermedades, que pueden actuar como dianas de nuevos fármacos. ··Identificar genes y variantes alélicas de genes que condicionan nuestra respuesta a los fármacos actuales.
DESARROLLOS PREDECIBLES DE LA FARMACOGENÉTICA ··Guías de prescripción, basadas en ensayos clínicos, de fármacos que están sujetos de forma importante a un metabolismo polimórfico. ··Consejo de prescripción, relacionando la dosis con el genotipo, destacando la posibilidad de interacciones medicamentosas cuando se emplean varios fármacos a la vez. ··Establecimiento y registro de los genotipos de los pacientes, con el fin de establecer unos perfiles farmacogenéticos. ··Tests farmacogenéticos que reducirán la hospitalización y sus costes al reducirse las reacciones adversas. ··Desarrollo de nuevos fármacos para pacientes con genotipos específicos: estratificación de los fármacos.

CONSECUENCIAS POTENCIALES DERIVADAS DE POLIMORFISMOS EN EL METABOLISMO DE FÁRMACOS Los polimorfismos genéticos conllevan la diferente respuesta interpersonal a la administración de fármacos y esto se pone de manifiesto con las siguientes consecuencias potenciales: ··Mayor duración de acción. ··Reacciones adversas. ··Ausencia de la activación de profármacos. ··Toxicidad. ··Aumento en la dosis efectiva. ··Metabolismo por vías alternativas, algunas perjudiciales. ··Exacerbación de las interacciones medicamentosas. UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN PEDIATRÍA

La utilización de fármacos en pediatría implica 2 factores a tener en cuenta:

··El propio niño: su edad, su grado de maduración, el peso, la mayor o menor masa corporal, enfermedades previas, situación inmunológica, etc. ··El fármaco a usar, del que necesitamos la máxima información referida a su uso en la edad pedíátrica. La administración de fármacos en niños produce cambios a nivel de todos los pasos de la farmacocinética: ··ABSORCIÓN: ··Vía oral: Es la más utilizada. Después de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de relativa aclorhidria (pH de 6-7), que no alcanza los valores del adulto hasta los 20-30 meses de edad.
Esta relativa aclorhidria aumenta la absorción de penicilina y ampicilina y disminuye la de fenobarbital, fenitoína y paracetamol.

El vaciamiento gástrico es prolongado y muy errático, no alcanzando los valores del adulto hasta los 6-8 meses de edad.

El peristaltismo intestinal es muy irregular e impredecible y depende del tipo de alimentación que recibe el niño.

En niños más mayores el vaciamiento gástrico, el peristaltismo y el flujo esplácnico son mayores que en el adulto, por lo que se produce una absorción más rápida del fármaco, se alcanzan mayores concentraciones de fármaco y hay mayor aparición de efectos secundarios.

Relativa inmadurez de la mucosa intestinal, función biliar poco desarrollada, alto grado de actividad de la â-glucunoridasa y variable colonización del intestino por la flora microbiana.

··Vía intramuscular: En el neonato es variable y, en general, pobre, debido a un flujo sanguíneo relativamente bajo y a la poca masa y consiguiente falta de contracción muscular.

En niños más mayores es una vía más rápida que en adultos, debido a que se desarrolla una mayor eficacia de la contracción muscular y también se produce un incremento del flujo sanguíneo muscular.

··Vía tópica en la piel: Muy buena en RN y lactantes, la cantidad de fármaco absorbida por esta vía es 3 veces mayor que en el adulto, debido a una piel más fina, menos queratinizada y más hidratada.
·Vía inhalatoria: No se conoce con demasiada exactitud cuál es su absorción a nivel sistémico.

··Vía rectal: Biodisponibilidad errática. La presencia de diarrea hace imposible su uso.
La absorción en el neonato es muy buena y con algunos fármacos, como es el caso del diazepam, las concentraciones plasmáticas que se alcanzan por esta vía son comparables a las conseguidas por vía intravenosa.

··DISTRIBUCIÓN: Efectos variables, debido a una reducida uníón a proteínas plasmáticas (debida a la menor concentración de albúmina) y la diferente proporción de compartimentos intracelular, tejido adiposo o masa muscular.
El contenido de agua de un RN a término es del 75% y en el prematuro es del 65%.
El contenido en grasa en el RN a término es del 15% y en el prematuro es del 1%.

··METABOLISMO: La mayoría de los fármacos se metabolizan por vía hepática.
La actividad metabólica está reducida en el RN.
Las reacciones de biotransformación fase I están reducidas en el RN a término y todavía más en el prematuro, no alcanzando los valores del adulto hasta los 2-3 años de edad.
Las reacciones en fase II (conjugaciones) también están reducidas en el niño. La glucuronoconjugación no alcanza los valores del adulto hasta los 18-24 meses de edad.

··ELIMINACIÓN: La mayor parte de los fármacos se elimina por vía renal. La maduración de la función renal se inicia durante el embarazo y termina en la primera infancia.
Durante el proceso de desarrollo se producen cambios significativos en la eliminación renal de fármacos o de sus metabolitos.

En el neonato existe una resistencia vascular elevada, que condiciona el flujo sanguíneo renal (bajo) y la filtración glomerular (?40 ml/min/1.73m²). Este proceso va madurando como consecuencia del incremento del gasto cardiaco, la reducción de la resistencia vascular y la propia maduración renal, rápidamente en la primera semana de vida, y después más lentamente hasta alcanzar los valores del adulto, en 3-6 meses.
La velocidad de maduración es más lenta en el prematuro, sobre todo en la primera semana de vida.

¡OJO! Los antibióticos con margen terapéutico estrecho, por ejemplo los aminoglucósidos, tienden a acumularse.

La función tubular en el RN es más inmadura que la FG y su maduración es más lenta

à disminuye la secreción activa de algunos antibióticos como penicilinas y cefalosporinas.

Es importante conocer y vigilar la función renal: aclaramiento de creatinina.

··REACCIONES ADVERSAS: Son más comunes en los niños que en los adultos jóvenes.
El tratamiento crónico con corticoides o anfetaminas puede alterar el crecimiento.
Las tetraciclinas afectan a la formación del esmalte dentario y el desarrollo óseo.
Los niños son más sensibles a los antagonistas de la dopamina (ejemplo haloperidol) por tener un mayor número de receptores dopaminérgicos tipo 2.
Mayor sensibilidad a anticolinérgicos (escopolamina, atropina).
La susceptibilidad a la depresión respiratoria producida por dosis habituales de opiáceos es mayor y se debe tener cuidado con los antitusígenos como codeína o dextrometorfano.

··DOSIFICACIÓN: Es importante tener en cuenta los siguientes factores:

··Que el fármaco sea de probada eficacia y uso en pediatría. ··Tener conocimientos farmacológicos sobre el principio activo. ··Tener en cuenta las distintas formas galénicas que se encuentran en el mercado, para elegir la que mejor se ajuste a las carácterísticas de cada niño. ··Valorar con cuidado la dosificación del fármaco que se va a usar según la edad, el peso y la situación funcional de los órganos. FARMACOTERAPIA EN EL ANCIANO

FARMACODINAMIA:

El efecto de los fármacos en el anciano puede estar modificado fundamentalmente en base a una diferente sensibilidad en comparación con el adulto joven. Las diferencias en gran parte de los casos se deben a la forma de interacción con los receptores correspondientes, que conduce a una mayor o menor sensibilidad y, por tanto, a una diferencia en la intensidad de los efectos.

··Mayor sensibilidad a los fármacos depresores del SNC, posiblemente debido a una disminución de la capacidad del SNC para mantener una función colínérgica adecuada. ··Disminución de la capacidad de reacción de los barorreceptores y de la respuesta vasomotora, por lo que es frecuente que distintos fármacos puedan producir fenómenos de ortostatismo. ··Disminución de la sensibilidad de los receptores â, por lo que el efecto taquicardizante de los â-estimulantes está reducido à menor respuesta al efecto antihipertensivo de los â-bloqueantes y los IECAs.

FARMACOCINÉTICA:

··ABSORCIÓN: ··Vía Oral: En principio se va a absorber menos cantidad de fármaco administrado en el anciano que en el adulto joven.
En el anciano existe:

··Disminución de la motilidad esofágica à Tránsito de cápsulas y tabletas enlentecido. Hay que administrar la medicación con suficiente cantidad de líquidos.
·Mayor incidencia de aclorhidria à Se retrasa la absorción de fármacos ácidos (ej.: AINES) y aumenta la absorción de fármacos débilmente básicos.

··Tanto la motilidad como el tono muscular de la fibra muscular lisa gástrica están disminuidos en el anciano à aumenta la absorción de fármacos ácidos y disminuye la absorción de fármacos básicos (no compensa la aclorhidria). ··Flujo sanguíneo esplácnico disminuido (disminuye el débito cardíaco un 1% al año y hay alteraciones vasculares regionales posibles). ··En el intestino hay disminución de los sistemas de transporte activo. ··La administración de algunos fármacos puede modificar la absorción de otros (ejemplo: colestiramina disminuye la absorción de paracetamol, aspirina, etc.). ··Enlentecimiento del tránsito intestinal. ··Vía intramuscular: Hay una marcada disminución de la masa muscular en el anciano, lo que hace difícil el uso de esta vía de administración. Además, la reducción del débito cardíaco produce una disminución de los flujos sanguíneos regionales y la masa muscular es una de las zonas más afectadas.

Las enfermedades circulatorias periféricas son frecuentes en el anciano y la mayoría cursa con disminución del flujo periférico.

Marcada disminución de las defensas frente a la infección.

··Vía rectal: Vía de poco uso, por su absorción errática y por la alta incidencia de patología anal en esta población (que convierte esta vía en incómoda y dolorosa). ··DISTRIBUCIÓN: ··Disminución de la concentración plasmática de albúmina, de tal manera que la fracción libre queda sin fijar (que es la que produce el efecto farmacológico directamente) puede verse incrementada en más de un 10%.
Hay que tener cuidado con fármacos con margen terapéutico estrecho y alta fijación a la albúmina plasmática (ej.: warfarina).

··Reducción del flujo sanguíneo (1.9% anual en el riñón y 1.5% en el hígado), que aún es menor debido a la alta incidencia de aterosclerosis en edades avanzadas.

··Aumento de la á₁ glicoproteína, a la que se une por ejemplo la lidocaína à mayor fijación à menor fracción libre. ··La administración conjunta de fármacos puede influir en la fijación a proteínas. ··Volumen de distribución: el agua corporal disminuye un 15% à a la misma dosis habrá mayor concentración del fármaco. ··La masa muscular disminuye un 30% y el tejido graso aumenta un 40% (el SNC es rico en grasa).

··METABOLISMO: El metabolismo hepático está disminuido por: ··Progresiva disminución de la masa hepática à menor capacidad de metabolización. ··Disminución progresiva del flujo hepático, que va reduciendo la capacidad de los medicamentos de llegar a este órgano y ser metabolizados. ··Disminución de la capacidad de metabolización por parte de algunos sistemas enzimáticos hepáticos, fundamentalmente de la capacidad oxidante del CYP3A4 y del CYP2C. ··ELIMINACIÓN: Son las alteraciones más importantes y son consecuencia de los cambios en la función renal que aparecen con la edad.
Hay que vigilar a todos los ancianos a tratamiento con fármacos con eliminación renal (el mejor parámetro es el aclaramiento de creatinina). Hay que controlar la diuresis, la concentración de la orina y la función renal. Hay tablas de dosificación orientativas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

La inducción de interacciones medicamentosas es más frecuente en el anciano debido a la habitual polimedicación a la que está sometido.

CUMPLIMIENTO:

El mal cumplimiento de las pautas posológicas es una de las principales causas de fracaso terapéutico en los ancianos.

Se cree que más de un 50% de los ancianos no sigue bien los tratamientos por error, olvido o desinterés.

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO

El embarazo no supone sólo la aparición de modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que pueden alterar la respuesta a fármacos, sino también la presencia de un feto, que puede sufrir consecuencias de los fármacos usados por la madre.
Pueden administrarse fármacos a la madre para actuar terapéuticamente sobre el feto, pero lo más habitual es que la administración de estos medicamentos para tratar procesos en la madre, puedan entrañar riesgos para el feto (teratogenicidad, toxicidad fetal) o el recién nacido.
Habrá modificaciones en todos los aspectos farmacocinéticos.

··ABSORCIÓN: ··Vía oral: Como consecuencia del aumento de la progesterona hay un retraso en el vaciamiento gástrico (sobre todo alrededor del parto), una reducción de la motilidad intestinal y de la secreción gástrica à Pueden condicionar un retraso en la absorción gastrointestinal de algunos fármacos y una reducción de sus concentraciones plasmáticas. ··Vía intramuscular: La absorción está aumentada por el incremento en el flujo sanguíneo local, aunque al final del embarazo el estasis venoso puede reducir la absorción intramuscular en las extremidades inferiores. ··Vía tópica cutáneo-mucosa: Está aumentada por el mayor flujo sanguíneo local y por alteraciones en la proporción agua/grasa cutánea. ··DISTRIBUCIÓN: ··El volumen de agua corporal total aumenta en el último trimestre del embarazo entre 6 y 8 litros (un 60% debido a la placenta, líquido amniótico y feto, y un 40% distribuido en tejidos maternos). Como consecuencia, el volumen plasmático aumenta un 50% al final del embarazo y el gasto cardíaco un 30%.
Se produce un importante aumento del volumen de distribución de fármacos hidrosolubles, que alcanza el máximo entre las semanas 30 y 34 sobre todo. El incremento se produce sobre todo en el espacio extracelular.

··Aumento de la grasa corporal en un 25%, especialmente el tejido celular subcutáneo. Supone que se acumulen a este nivel fármacos liposolubles, lo que conlleva a que las concentraciones plasmáticas de estas sustancias lipofílicas disminuyan.

··Hay una menor concentración de proteínas plasmáticas, dando lugar a un aumento de la fracción libre de los fármacos. Disminuyen hasta alcanzar valores normales entre las 5 y 7 semanas después del parto.
·La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta por difusión pasiva, según un gradiente de concentración. El feto los excreta al líquido amniótico, desde donde son eliminados muy lentamente por la madre y por el propio feto. ··En el feto la concentración de proteínas plasmáticas aumenta desde valores muy bajos al principio hasta valores semejantes a los del adulto al final embarazo. En el feto la concentración de albúmina en sangre va creciendo según avanza el embarazo y a medida que disminuyen las proteínas plasmáticas en la madre. ··METABOLISMO: Apenas se modifica el flujo hepático así que no se altera mucho la función hepática. Aún sí, se han descrito fenómenos de inducción hepática (atribuidos a la acción de la progesterona) y a otros inhibidores (secundarios a los estrógenos).

La placenta tiene capacidad metabólica que no afecta a los fármacos. En cambio, el feto es capaz de metabolizar fármacos desde las 7-8 semanas de gestación.

··ELIMINACIÓN:

Aumenta por vía renal, por un aumento del 50% de la tasa de filtración glomerular al final del primer trimestre.
Como consecuencia aumenta el aclaramiento de antimicrobianos.

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN LA LACTANCIA

EXCRECIÓN DE FÁRMACOS EN LA LECHE:

··La mayoría de los fármacos se eliminan en alguna proporción en la leche, fundamentalmente mediante difusión pasiva. La excreción es mayor en fármacos lipofílicos, que se unen poco a proteínas plasmáticas. ··En la leche (que además es algo más ácida que el plasma), se concentrarán menos los fármacos ácidos que en el plasma y se concentrarán más los fármacos básicos. ··La menor presencia de albúmina en la leche hace que los fármacos que se unen a ella presenten fracciones de fármaco libre más altas que en el plasma. ··La cantidad de fármaco ingerida por el lactante es mínima (? 1-2%), pero la inmadurez de los procesos de eliminación del niño justifica que, aunque la cantidad de fármaco que le llega sea mínima, pueda producirse acumulación del fármaco con efectos adversos sobre el lactante.

NORMAS PARA DISMINUIR LA EXPOSICIÓN DEL LACTANTE AL FÁRMACO:

··Utilizar los fármacos de vida media de eliminación lo más corta posible, de los que se tenga mayor experiencia y los que se excreten sin metabolizar, ya que en muchos casos se desconoce si los metabolitos tienen actividad farmacológica.
·Si se tienen que utilizar fármacos de vida media larga, que se administran una vez al día, administrarlos antes del sueño largo del niño. ··Utilizar un solo principio activo, evitar combinaciones de fármacos en la medida de lo posible (sobre todo antihistamínicos + analgésicos + simpaticomiméticos). ··Vía de elección la tópica. ··Administrar el fármaco inmediatamente después o justo antes de dar el pecho, siendo lo 1º lo más recomendado. ··Antibióticos: No suele ser preciso suspender la lactancia excepto en situaciones del neonato de déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6PD) o alergias. Durante la lactancia debemos evitar la administración a la madre de: sulfamidas, cloranfenicol, metronidazol y tetraciclinas.

MecanismosdedañohepáticoToxicidaddirectaIdiosincrasiaMetabólicaInmunológicaIncidenciaAltaBajaBajaReproducibleenanimalesSiNo?SepuedeprobarsiseidentificaelmetabolitotóxicoNoTiempodeapariciónBreveVariable10-15díaseritromicina,esvariable,<>
Tiempodeapariciónalreadministrarelfármaco==2ªXeritromicinaaparecealos3-4días,tpomásbreveRelacióndosis-efecto+++(marcada)+:a>dosis,>metabolitostóxicos--¿?,nohayrelación.CarácterísticasdehipersensibilidadNoNoSí(nonecesariamenteacompañaalareacción) Asma leve intermitente
Beta adrenérgicos de acción corta a demanda
En caso de crisis graves o frecuentes valorar GCI +

Asma persistente leve o moderado
Niños con asma episódica frecuente
-

Introducción de GCI---------------------------------------------asma leve a moderada

+
- Asma moderada a grave
Asma leve persistente no controlada
Añadir BALD (beta-adrenérgicos de larga duración) si control insuficiente con GCI a dosis recomendada
··Añadir BALD antes de aumentar la dosis de GCI
·Plan de acción

+
-

Asma grave
Mal control persistente a pesar de GCI+BALD (GCI a dosis de: 800 mcg/día BUD, 500 mcg/día FLUTI, 1000 mcg/día BECLO. Niños: la mitad)
Considerar:
··Derivar a atención especializada
·Dosis máximas de GCI
·Añadir otro fármaco (antileucotrienos, teofilinas)

EtiologíavómitosFármacosdeelecciónVestibularVértigo:antihistamínicos Cinetosis:anticolinérgicosMigrañaAntagonistasdopaminaEmbarazoPiridoxina(VB6)GastroenteritisAntagonistasdopaminaPostoperatorioAntagonistasserotoninaPostquimioterapiaVómitoanticipatorio:benzodiazepinas Vómitoprecoz:antagonistasserotonina Vómitotardío:DXM+metoclopramidaPostradioterapiaAntagonistasserotoninaCánceravanzadoAntagonistasserotonina

··EPOC leve: Abandono del tabaco, actividad física y vacunaciones. Broncodilatadores solos o en combinación. ··EPOC moderada: Abandono del tabaco, actividad física y vacunaciones. Broncodilatadores solos o en combinación, asociar broncodilatadores y glucocorticoides. Rehabilitación pulmonar. ··EPOC grave: Abandono del tabaco, actividad física y vacunaciones. Broncodilatadores solos o en combinación, asociar broncodilatadores y glucocorticoides. Rehabilitación pulmonar. Teofilina. Oxígeno domiciliario. ··EPOC muy grave: Abandono del tabaco, actividad física y vacunaciones. Broncodilatadores solos o en combinación, asociar broncodilatadores y glucocorticoides. Rehabilitación pulmonar. Teofilina. Oxígeno domiciliario. Cirugía.

Indicaciones de los laxantes: ··Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio. ··Enfermos que deben evitar la realización de fuertes esfuerzos defecatorios (coronarios, cerebrovasculares). ··Enfermos en los que la defecación aumenta un dolor que con frecuencia se convierte en causante de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales). ··Hemorroides. ··Como preparación de intervenciones quirúrgicas. ··Ancianos con problemas defecatorios.
··Enfermos mentales.
·
Pacientes sometidos a tratamientos con fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del tono (opioides, anticolinérgicos).

Reacciones adversas:

··Hábito que conduce al abuso. ··Molestias gastrointestinales: colitis espásticas, etc. ··Alteraciones hidroelectrolíticas. Pérdida de potasio, depleción de sodio, deshidratación. ··Aldosteronismo secundario. ··Cuadros de malabsorción. TIPOS DE INSULINAS ··Insulina ultrarrápida (análogo): Comienzo de la acción a los 5-15 min; pico: 1 hora; duración: 2-4 horas. ··Insulinas rápidas: Comienzo: 30-60 min; pico: 2-4 horas; duración: 6-8 horas. ··Insulinas intermedias: Comienzo: 2 h; pico: 4-6 h; duración: 6-12 h. ··Insulinas lentas: Comienzo: 3-6 horas; pico: 12-16 h; duración: 18-26 h. ··Insulinas bifásicas: Sin picos de acción.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA (se hace unos días antes):

Conlleva el bloqueo parcial de los receptores adrenérgicos y la expansión de volumen. Se considera que el preoperatorio está controlado si la TA no es > 160/90 durante 48 horas, la hipotensión ortostática no baja de 85/45 y el ECG se mantiene sin alteraciones en el ST-T o cambios en la onda T, durante al menos 2 semanas, y no se presenta más de una extrasístole ventricular cada 5 minutos.

··Expansión del volumen: Es necesario restablecer el volumen de líquido extracelular con soluciones salinas y hemoderivados, en las 12-24h precirugía. ··Bloqueo ?-adrenérgico: Fenoxibenzamina (bloqueante no selectivo irreversible) en dosis crecientes hasta que desaparezcan los paroxismos y sea controlada la TA. Es un bloqueante ?1 postsináptico y bloqueante ?2 presináptico, por lo que puede producir hipotensión ortostática y taquicardia refleja y prolongar la hipotensión postoperatoria.
·
·Prazosín (bloqueante ?1, selectivo y reversible). No produce taquicardia refleja y presenta una duración de acción más corta, por lo que permite un mayor ajuste de la dosis y disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio.
·
·Bloqueo â-adrenérgico: â-bloqueantes (propranolol, atenolol) si aparecen taquicardias o arritmias, pero jamás sin iniciar antes el bloqueo ? (crisis presora paradójica).
··
··Bloqueantes ? Y â adrenérgicos: Labetalol.
·
·Bloqueantes de los canales de calcio: Nifedipino, Verapamilo, Diltiazem. Son útiles en el control de la TA y no suelen producir hipotensión ortostática. Muy útiles en pacientes normotensivos que tienen crisis. Como ventaja adicional, previenen el espasmo coronario y la miocarditis. No presentan las complicaciones del uso crónico de los ?-bloqueantes. ··Crisis de HTA: fentolamina, nitroprusiato sódico u octeótrido. ··Controlar hiperglucemia: Es difícil. Si es necesario, perfusión de insulina. ··Es importante monitorizar el estado hemodinámico: canalizar una vía arterial, colocar una sonda vesical y catéter de arteria pulmonar. DURANTE LA CIRUGÍA: ··Aporte muy importante de volumen. ··Crisis hipertensivas: fentolamina o nitroprusiato. Alternativa: labetalol. ··Si existe sangrado intraoperatorio (el feocromocitoma es un tumor muy vascularizado): reposición intensa con hemoderivados. ··Algunos fármacos que se utilizan, como los relajantes musculares para adaptar al paciente a la ventilación mecánica, pueden ser peligrosos, por lo que se debería utilizar preferiblemente Vecuronio. POSTOPERATORIO:

Principales problemas:

··Hipotensión: Replección generosa de volumen (porque los agentes vasopresores no son efectivos en presencia de hipovolemia). ··Hipoglucemia: Debido al hiperinsulinismo de rebote que se produce al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina. ··Acidosis metabólica severa por acúmulo de lactato. ··Si extirpación bilateral de las glándulas suprarrenales à puede aparecer insuficiencia suprarrenal à administrar hidrocortisona en bolo intravenoso cada 6 horas en el postoperatorio inmediato. ··Rápida caída de las catecolaminas plasmáticas en el postoperatorio debido a su corta vida media, aunque la normalización en plasma y orina puede tardar algunas semanas. La mayoría de los pacientes suelen volver a cifras normales de TA, aunque una mínima parte se mantienen hipertensos. Feocromocitoma no operable: Bloquear la producción excesiva de adrenalina. Tratamiento con alfametiltirosina, radioterapia o MIGB, por su capacidad para ser captada por las células cromafines.

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO (TSH sérico â y T₃ y T₄ libre á) El tratamiento varía dependiendo de la causa de la afección y la gravedad de los síntomas. El hipertiroidismo usualmente se trata con: ··Antitiroideos. ··Yodo radiactivo, que destruye tejido tiroideo y detiene la producción excesiva de hormonas. ··O cirugía para extirpar la tiroides. En caso de que se deba extirpar la tiroides con radiación o cirugía, es necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea por el resto de la vida.

Los â-bloqueantes, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los síntomas como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar el hipertiroidismo.

1. Antitiroideos:

··Metimazol. ··Propiltiuracilo. Aunque el propiltiuracilo en dosis altas también inhibe la conversión de tiroxina a triyodotironina, se prefiere el metimazol, porque, debido a que su efecto inhibitorio sobre la síntesis glandular es más prolongado, puede ser recibido como dosis única diaria. Además, tiene un menor riesgo de agranulocitosis.

El laboratorio inicial debe incluir el recuento leucocitario y hepatograma.
El monitoreo del paciente debería ser mensual y se debería reducir la dosis del antitiroideo hasta lograr una dosis de mantenimiento de eutiroidismo. Mientras tanto, se pueden utilizar â-bloqueantes para controlar los síntomas hiperadrenérgicos.
Para el monitoreo, se debería medir T₄ libre, ya que la TSH puede permanecer indetectable durante varios meses.

Los antitiroideos a largo plazo están indicados sólo para la enfermedad de Graves, durante 1-2 años.

Al suspender el tratamiento se debe realizar un seguimiento trimestral durante el primer año (durante el cual es máxima la posibilidad de recidiva). Luego el control debe ser anual.

Si recidiva: I¹³¹ o tiroidectomía subtotal.

··I¹³¹: Es de elección en las recidivas de la enfermedad de Graves, en pacientes con enfermedad cardiaca severa, en la mayoría de los pacientes con bocio multinodular o uninodular tóxico y para aquellos con reacciones adversas a las drogas antitiroideas.

Está totalmente contraindicado en el embarazo o lactancia y debería ser evitado o pospuesto en los pacientes con enfermedad de Graves con oftalmopatía activa, especialmente si son fumadores.

En pacientes con hipertiroidismo severo o con un bocio muy grande, debería usarse metimazol previo al tratamiento con I¹³¹, con el fin de dejar al paciente eutiroideo y suspender el tratamiento de 3-5 días antes de dar la dosis de I¹³¹.

Más del 80% de los pacientes con hipertiroidismo se curan con una sola dosis de I¹³¹.

Como puede tardar varios meses en lograrse el eutiroidismo, después de esta dosis se pueden utilizar eutiroideos o un â-bloqueante durante este período.

Aconsejar a las mujeres en edad fértil que pospongan la concepción por lo menos el primer semestre posterior al I¹³¹.

Puede producirse un hipotiroidismo transitorio durante los 6 primeros meses posteriores a la terapéÚtica.

Produce un ligero incremento en el riesgo de cáncer (sin un mayor riesgo de leucemia o linfoma), por ello no es aconsejado como tratamiento inicial en jóvenes.

3. Cirugía: tiroidectomía subtotal

Está indicada en embarazadas y niños que tengan reacciones adversas mayores a los antitiroideos, y también en pacientes con grandes bocios.

El paciente deberá estar eutiroideo antes de la cirugía (para evitar una crisis tirotóxica posquirúrgica). Para ello se le administran antitiroideos.

En el Graves, 7-10 días antes de la cirugía, agregar I inorgánico para reducir la vascularidad tiroidea (no utilizar esto en el bocio multinodular).

Si no se pueden utilizar antitiroideos, dar â- bloqueantes + I inorgánico los 7-10 días previos a la cirugía.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO:

Puede llevar a la pérdida fetal, por lo que se deberían utilizar antitiroideos en la menor dosis que mantenga el estado eutiroideo. Se prefiere el Propiltiuracilo por su menor pasaje transplacentario. Podría suspenderse la medicación durante el primer trimestre, aunque generalmente tiene que ser restituida en el posparto inmediato.

El propiltiuracilo tiene poco paso a la leche materna, por lo que puede efectuarse la lactancia durante el tratamiento.

En caso de ser necesaria la tiroidectomía subtotal, debe realizarse en la mitad del 2º trimestre.

OFTALMOPATÍA:

La tienen el 50% de los pacientes con Graves. Si es necesario, indicar I131 como tratamiento, debería darse como dosis ablativa seguida por 3 meses de tratamiento con glucocorticoides para evitar el empeoramiento de la enfermedad ocular.

HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR YODO (JOB-BASEDOW):

Tratamiento con perclorato de postasio (bloquea el transporte de I en tiroides) y propiltiuracilo o metimazol (para inhibir la biosíntesis hormonal). 1ºescalónMetamizol,Paracetamol,AINEs,Salicilatos.2ºescalónCodeína,Tramadol(Adolonta®).3ºescalónMorfina.CoadyuvantesADT(Amitriptilina),anticonvulsivantes(Carbamacepina),Fenitoína,Corticoides.

FármacoBiguanida

(ejemplo:Metformina)SulfonilureaSecretagogosdeacciónrápidaInhibidoresdela?-glucosidasa(acarbosa)Tiazolindionas (PPARs)IndicadoSobrepesoyobesidadNormopesoHiperglucemiapostprandialTratamientocombinadoMecanismodeacciónòproducciónhepáticadeglucosañsecrecióndeinsulinañsecreciónpostprandialdeinsulinaòabsorcióndehidratosdecarbonoñcaptacióndeglucosaporlostejidos Indicaciones de la Terapia Hormonal Sustitutiva (TSH):

La THS, siempre y cuando no existan contraindicaciones o riesgos, está indicada principalmente en los siguientes casos:

··Menopausia precoz, ya sea espontánea o quirúrgica: Las pacientes que la sufren corren un mayor riesgo de sufrir los efectos derivados de la disminución de los estrógenos. Los estudios señalán que el riesgo de sufrir un infarto de miocardio a lo largo de la vida para una mujer con menopausia antes de los 40 años, es siete veces mayor que el que tiene una mujer que ha alcanzado la menopausia a la edad normal.

··Mujeres con síntomas floridos de menopausia: Toda mujer con sofocos importantes, con insomnio y malestar general, o con atrofia genitourinaria molesta, puede beneficiarse claramente del tratamiento hormonal sustitutivo. La mejoría puede percibirse a los pocos días de iniciado el tratamiento.

··Mujeres con osteoporosis demostrada o con riesgo de presentarla: Las mujeres que ya han sido diagnosticadas de osteoporosis o que tras una densitometría presentan un bajo índice de masa ósea, u otros riesgos de osteoporosis, se beneficiarán de manera clara con el tratamiento. Desde el momento en que se inicia el tratamiento, la pérdida de masa ósea se detiene, e incluso se puede recuperar en el primer año hasta un 4-6% de ella. Esta detención de la pérdida ósea durará tanto tiempo como se mantenga el tratamiento. La TSH ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para la prevención de la pérdida ósea en la mujer postmenopáusica.

··Mujeres con enfermedad cardiovascular o riesgo de padecerla: Este grupo de mujeres, dado el magnífico efecto que producen los estrógenos sobre las arterias, es el que más se beneficia del tratamiento hormonal. Tanto es así que ya se ha demostrado que la administración de estrógenos a mujeres que ya han sufrido un infarto de miocardio las protege de manera muy eficaz contra un nuevo ataque.

··Toda aquella mujer que debidamente informada y sin contraindicación lo desee.

El tratamiento proporciona una serie de ventajas como la mejoría de la calidad de la piel, la lubricación de las mucosas, un mejor tono vital, etc., que pueden impulsar a una mujer a elegirlo como medida para conservar y/o mejorar su calidad de vida.

Los nuevos conocimientos de las acciones benéficas de la THS están abriendo nuevas vías para su uso. Existen estudios que señalán que la THS también podría prevenir el cáncer de colon, la enfermedad de Alzheimer, la queratoconjuntivitis seca, la caída de los dientes, etc. Todo esto viene a demostrar que en este campo no está dicha la última palabra, por lo que no deberá extrañarnos que en los próximos años se planteen nuevas indicaciones de la THS.

Contraindicaciones de la TSH:

··Cáncer de mama o alto riesgo de padecerlo: Incremento, aunque pequeño, del riesgo de cáncer de mama que supone la THS. Por lo tanto, debe evaluarse con mucho detalle una posible prescripción en estos casos. En la actualidad existen varios grupos de investigación de diferentes países que están administrando THS a mujeres que han padecido cáncer de mama, y que están obteniendo magníficos resultados. Sin embargo, son trabajos de investigación todavía no aceptados por consenso. Además, en la actualidad contamos con un tratamiento llamado tamoxifen que, además de procurar un efecto protector sobre la mama, tiene efectos positivos sobre el hueso y el aparato cardiovascular. Éste es el tratamiento de elección en estos casos. Próximamente dispondremos de otros medicamentos más potentes que el tamoxifen que abrirán muchas posibilidades.

··Cáncer de endometrio: Es también un cáncer hormonodependiente (es decir, crece a expensas de los estrógenos). Se piensa que no existe contraindicación de la THS en los estadíos precoces del cáncer de endometrio. En los demás casos preferimos no administrarlo o esperar 5 años tras el tratamiento inicial del cáncer para hacerlo.

··Otras: Existen otra serie de contraindicaciones, muchas de ellas relativas, que determinarán la idoneidad o no del tratamiento en función de la clínica de la paciente y de su respuesta a la THS una vez iniciada. Entre estas contraindicaciones incluimos:

··Enfermedades hepáticas.

··Miomas uterinos grandes. ··Obesidad extrema. ··Tromboembolismo venoso reciente. ··Y tromboflebitis severa. ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: 1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones complementarias).

2. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo.

3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados

4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica

5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico

6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal, hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.

7. Valorar la necesidad de remitir al hospital

8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito

··Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

Tiene un doble objetivo:

··El tratamiento sintomático de las manifestaciones clínicas, fundamentalmente cardiovasculares y respiratorias. ··E intentar disminuir la liberación de mediadores químicos o su acción sobre los órganos diana. Medidas generales: ··Suspensión inmediata del agente causal (ej: fármaco, exposición a alérgeno en suspensión, etc.). ··Oxigenoterapia y mantenimiento de la vía aérea permeable, si es necesario se intubará y ventilará con oxígeno 100%; si no es posible se realizará cricotiroidectomía. ··Colocar al paciente en posición de Trendelemburg, para favorecer el retorno venoso, y realizar reposición volémica intensa (cristaloides y coloides), para compensar la disminución de las resistencias vasculares periféricas. Si fuera preciso, se administrarán fármacos inotrópicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina). ··Si está consciente, hay que tranquilizarle, ya que su ansiedad puede empeorar la situación. ··Eliminar cualquier objeto que comprima, ya que puede afectar áreas inflamadas (por ej.: tras picaduras de insectos). ··En caso de picadura de abeja u otro insecto, es necesario la extracción del aguijón y la administración de carbón activado cuando se trate de la ingestión de algún antígeno.

Medidas farmacológicas: ··Comienza como una atención de urgencia. El tratamiento de 1ª elección es la adrenalina por vía parenteral (o por vía inhalatoria si existe edema laríngeo). En caso necesario repetir la dosis 2 ó 3 veces a intervalos de 15 minutos.
En el caso de picaduras o inyección, se debe administrar la mitad de la dosis en el sitio de entrada del antígeno (con el fin de producir vasoconstricción y por consiguiente retrasar la absorción).

··Si no mejora el broncoespasmo se administran broncodilatadores (salbutamol aerosol o endovenoso y aminofilina).

··Los corticoides no son eficaces en la fase aguda, pero hacen que disminuya la secreción de componentes tardíos de la reacción à 1g de metilprednisolona, 500mg de hidrocortisona. ··Los antihistamínicos son controvertidos en la fase aguda, aunque a veces se utilizan.
Los antagonistas H₂ pueden potenciar la hipotensión inicial, sin embargo en ocasiones se utilizan los antihistamínicos H₁ (como la difenhidramina).
Los anti H₂ (ranitidina, famotidina) se usan en combinación con los anti H₁ (cimetidina más eficaz al principio, y ranitidina tras la fase aguda).

··Si existe acidosis metabólica se puede administrar bicarbonato sódico.

··Si persiste el colapso vascular se administra dopamina o dobutamida. ··Las arritmias deben ser tratadas sintomáticamente. ··Una vez estabilizado, el paciente debe ser trasladado a una unidad de reanimación durante al menos 24 horas por el riesgo de una reacción bifásica (reactivación tardía de los síntomas), que ocurre en el 20% de los casos. ··Una vez pasada la fase aguda se recomienda llevar a cabo medidas preventivas durante unos días, siendo útiles para prevenir las reacciones tardías de las vías respiratorias los corticoides y los antihistamínicos. Debe indicársele también al paciente los posibles efectos de una reexposición, siendo la medida preventiva más eficaz evitar el contacto con el antígeno.