Crepito pulmonar

Tuberculosis:  Tratamiento quirúrgico

COLAPSOTERAPIA POR Neumotórax

La colapsoterapia, tiene por objeto relajar el pulmón para permitir la retracción cicatricial a que tiende toda lesión para curarse.

Estas fuerzas de retracción cicatricial son concéntricas, por esto la mejor colapsoterapia es el neumotórax intrapleural, que libere el pulmón de toda la caja torácica, y la mejor colapsoterapia quirúrgica será la que mejor logre la liberación de la lesión en toda su extensión concéntrica.

Neumotórax ARTIFICIAL INTRAPLEURAL

En el comienzo se atribuían los efectos beneficiosos de la colapsoterapia a la inmovilización y compresión del pulmón, por lo cual se intentaba empujar todo el pulmón contra el Mediastino, inyectando un Neumotórax producido artificialmente. Con frecuencia a esta técnica seguían resultados desastrosos

Lo ideal es conseguir una relajación selectiva de la zona enferma, lo que permite a la elasticidad normal del pulmón, producir la contracción concéntrica del lóbulo o los lóbulos enfermos.

Cuando las dos pleuras dejan de estar en contacto, la expansión pulmonar disminuida, ejerce una tracción lateral menor sobre el tejido enfermo, el cual, siendo menos elástico, se retraerá sobre el Mediastino. En este aspecto mecánico del colapso selectivo, está basado el valor del neumotórax artificial.

Indicaciones

Las indicaciones óptimas de un buen neumotórax artificial son las lesiones cavitarias recientes, de paredes no organizadas, flexibles, pequeñas, situadas en el lóbulo superior del pulmón en su porción central y rodeadas de bastante perénquima sano.

Sección de adherencias en el neumotórax artificial

1.- Neumólisis intrapleural cerrada

Consiste en seccionar las adherencias mediante dos pequeñas incisiones practicadas en los espacios intercostales,  por una de las cuales introducía un endoscopio que le permitía visualizar las adherencias y por la otra incisión un termocauterio.

2.- Neumólisis intrapleural a cielo abierto:

La indicación ha sido para aquellos casos en que es necesario un colapso selectivo para salvar la vida del paciente, y cuando en la pleuroscopía se han encontrado adherencias vasculares amplias

Neumotórax ARTIFICIAL EXTRAPLEURAL

Consiste en lograr el colapso pulmonar, despegando la pleura parietal de la fascia endotorácica, y luego mantenerlo, evitando la aparición de adherencias, que nos volverían al estado inicial.

El método tiene los defectos de intentar reemplazar la necesidad de un colapso permanente por uno temporario, el que se considera justificado, puesto que las lesiones en el mismo pulmón o en el del otro lado hacían imposible el neumotórax artificial o muy peligrosa la toracoplastía.

Indicaciones

1. Lesiones locales, y pequeñas o de mediano tamaño

2. No superficiales, por el peligro de perforación

3. Lesiones estabilizadas, pero de aparición relativamente precoz y procesos limitados

PLOMBAJE y FRENICECTOMIA

PLOMBAJE

--Conocido como plombaje extraperiosteo o pneumólisis extrapleural

--Mantener el colapso pulmonar con insuflaciones periódicas de aire

-- Propósito de lograr un colapso permanente del espacio extrapleural

---Aplicando en el espacio creado quirúrgicamente una sustancia de relleno no reabsorbible

--Parafina, ivalón, lucita, etc.

Indicaciones

--Manejo de lesiones secuelares

--Persistencia de baciloscopías (+) posterior al término del tratamiento

--hemoptisis severa, empiema, adenopatía o fístulas.

--La repuesta baja o nula a terapia de segunda línea posterior a su uso por 4 a 6 meses.

--Datos radiológicos de destrucción pulmonar, cáncer, bronquiectasias

FRENICECTOMÍA

--O parálisis diafragmática

--simple sección del tronco frénico

--con o sin resección de un par de centímetros del nervio

Mecanismo

--Reposo funcional del órgano que favorece el proceso cicatricial

--Por paralización de hemidiafragma

Indicaciones

Tuberculosis ulcerosa joven

Fracaso del neumotórax

Fin hemostático

En casos riesgosos para una plastia

PNEUMECTOMÍA

En algunas ocasiones la cirugía es necesaria para curar pacientes con tuberculosis MDR. La decisión de realizar la cirugía reseccional debe tomarse en forma conjunta con un experto en el tratamiento de TB fármacorresistente, considerando el grado de fármacorresistencia, la existencia de la enfermedad cavitaria focal y la capacidad del paciente de tolerar la cirugía.

¿Cuándo se debe considerar cirugía?

--Cuando los cultivos continúan positivos después de 4 a 6 meses de tratamiento para la tuberculosis MDR y/o

--Cuando existen patrones fármacorresistentes extensos que posiblemente no se puedan curar sólo con quimioterapia

Indicaciones absolutas

--Enfermedad unilateral grave: bronquiectasias generalizadas con broncoestenosis y pulmón destruido