Control de amenorrea y trastornos de la menstruación

CONTROL: AMENORREA Y TRASTORNOS DE LA MENSTRUACIÓN

RESUMEN

El estudio de la amenorrea primaria toma en consideración el estado de desarrollo sexual y la amenorrea secundaria el momento de su aparición, la edad y la existencia de patología asociada. Así, la amenorrea primaria hace sospechar la existencia de una disgenesia gonadal, síndrome de Turner, tumor hipofisario, síndrome de testículo feminizante y ante desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se debe sospechar una malformación congénita del útero y la vagina. La amenorrea secundaria es causada principalmente por el embarazo y una vez descartado, las causas más frecuentes son el síndrome de ovarios poliquísticos, los trastornos hipotalámicos, hipofisario y por un trastorno tiroideo. Una correcta evaluación clínica y los exámenes de imagenología ayudan a establecer el diagnóstico de la mayor parte de los casos.

INTRODUCCIÓN

Aún se conserva la forma tradicional de enfocar la naturaleza de la amenorrea debido a que resulta práctico determinar si es primaria o secundaria. La primera se define como la ausencia de menstruación después de los 15 años de edad cuando coincide con la falta de la aparición de los caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual) y por arriba de los 18 años en presencia de desarrollo sexual. Por otra parte la forma secundaria es la desaparición de la menstruación, por más de tres meses, en una mujer que haya tenido varios ciclos previos. La duración de la amenorrea secundaria es muy variable y puede ser permanente. En otras palabras, la amenorrea primaria toma esencialmente en consideración el estado de desarrollo sexual (pubertad); en cambio en la amenorrea secundaria se toma en cuenta el momento de su aparición, la edad y la existencia de patología asociada.

DIAGNÓSTICO

La amenorrea primaria frecuentemente se acompaña de infantilismo sexual y talla baja, lo que hace sospechar en primer término la existencia de una disgenesia gonadal; además si existen malformaciones somáticas se hace aparente un síndrome de Turner. En otras ocasiones se puede encontrar el antecedente en la infancia de un tumor hipofisario que fue sometido a cirugía y/o radiación. En forma excepcional la amenorrea primaria se encuentra asociada a una talla normal, desarrollo mamario, pero ausencia de vello sexual e infantilismo sexual con dispareunia; todo ello hace el diagnóstico de un síndrome de testículo feminizante. Finalmente, aunque raro, es que se presente en forma normal el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, pero no la menarquia y esto hace sospechar una malformación congénita del útero y la vagina o un himen imperforado. La confirmación diagnóstica utiliza esencialmente estudios citogenéticos y de imagenología, pasando a segundo término los hormonales.

La primera posibilidad de amenorrea secundaria es el embarazo como norma clínica; una vez descartado lo anterior, las causas más frecuentes son el síndrome de ovarios poliquísticos y los trastornos hipotalámicos que son diagnósticos por exclusión (eliminando la hiperprolactinemia debida coincidiendo o no con un tumor hipofisario, así como un trastorno tiroideo). Una prueba que mantiene su vigencia y utilidad es la administración de progesterona para inducir un sangrado menstrual y cuando esto ocurre se confirma la presencia de un nivel aceptable de estrógenos circulantes; en cambio cuando no hay menstruación la continuación diagnóstica es el ciclo completo de estrógenos y progesterona, si consigue la menstruación entonces se puede sospechar un defecto severo de producción endógena de estrógenos. Si un ciclo combinado de estrógenos y progesterona no consigue inducir la menstruación se debe sospechar una ausencia virtual del útero por sinequia uterina ocasionada por un legrado o una infección postparto o más raro por tuberculosis. 3,4 En la actualidad aparece más frecuentemente la menopausia precoz ya sea quirúrgica o idiopática que se puede diagnosticar con la prueba de estrógeno-progesterona y si es necesario con las determinaciones de FSH y estradiol circulantes. Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad como una segunda etapa a la clínica y orientados por ésta son la prolactina (PRL), las gonadotropinas (LH, FSH), TSH (hormona estimulante del tiroides) y de menor valor estradiol y andrógenos. Los avances en la imagenología son ahora de gran ayuda para conocer la hipófisis y los órganos intrapélvicos (ovarios, útero, endometrio y anexos). 5,6 Existen rutas diagnósticas que han permitido la elaboración de algoritmos útiles en la clínica.

AMENORREA PRIMARIA

Se puede establecer este diagnóstico de acuerdo al algoritmo de la figura 1. Así, cuando la paciente tiene caracteres sexuales secundarios normales con presencia de vello púbico, se debe realizar un ultrasonido pélvico para confirmar la presencia de útero. Si se encuentra un útero rudimentario y ausencia congénita del tercio superior de vagina se establece agenesia Müllerina. También se debe realizar cariotipo para determinar si la paciente es genéticamente femenina.

Si se demuestra presencia de útero por ultrasonido, la paciente debe ser explorada genitalmente para determinar la presencia de una obstrucción en la vía de salida del sangrado uterino. Las causas probables pueden ser un himen imperforado o la presencia de un septum vaginal congénito.

En los casos en que se presenta amenorrea y además ausencia de caracteres sexuales secundarios, el diagnóstico se establece en base a los resultados de laboratorio y el estudio del cariotipo. La pubertad retardada es una entidad familiar caracterizada por hipogonadismo-hipogonadotrópico, por lo tanto los antecedentes familiares detallados ayudan a establecer esta etiología, ya que es difícil de distinguir entre la falla hipotalámica o hipofisaria.10 La recomendación en estos casos es la vigilancia estrecha de los cambios fenotípicos. Otra entidad conocida como síndrome de Kallmann, la cual se asocia a anosmia, también puede causar hipogonadismo-hipogonadotrópico.

Los casos de hipogonadismo-hipergonadotrópico y amenorrea primaria está causado por disgenesia gonadal o falla ovárica prematura. La forma más común de disgenesia es el síndrome de Turner que se caracteriza por la presencia cromosómica 45 X0, pliegue en el cuello, amplio espacio entre los pezones y estatura corta. Sin embargo, se debe recordar que puede existir mosaicismo como en todo síndrome cromosómico