Conceptos Esenciales de Documentación Clínica y Gestión Sanitaria

Conceptos Fundamentales en Documentación Sanitaria

Definiciones Clave

Documento

Cualquier soporte (papel, informático, electrónico, etc.) que contenga información.

Dato

Cualquier hecho o acto que esté registrado en un documento.

Sistema de Información Sanitaria (SIS)

Elementos del SIS

• Equipo informático
• Profesionales sanitarios
• Profesionales de documentación clínica
• Datos de la Historia Clínica (CMBD)

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

Conjunto de datos (edad, sexo, motivo de consulta, tratamientos recibidos, etc.) que permiten a los profesionales de gestión sanitaria elaborar indicadores de calidad para mejorar la asistencia sanitaria.

Estructura de un Documento

• Encabezamiento: Parte superior del documento.
• Cuerpo: Parte central del documento. Contiene los datos del contenido del documento.
• Pie: Parte inferior del documento (fecha y firma).

Tipos de Documentación Sanitaria

Documentación Clínica

Se genera por la atención asistencial al paciente. Está formada por documentos de la Historia Clínica (HC).

Documentación No Clínica

Se genera en las actividades administrativas relacionadas con la atención al paciente.

Clasificación Administrativa de Documentos

• Documentos Intrahospitalarios: Documentos administrativos donde emisor y receptor son personal trabajador en el mismo hospital o centro sanitario.
• Documentos Extrahospitalarios: Documentos administrativos en los que el emisor, receptor o ambos no son personal trabajador del hospital.
• Documentos Intercentros: Documentos administrativos que se utilizan entre diferentes instituciones o centros sanitarios.

Gestión de Reclamaciones y Datos de Identificación

Proceso de Tramitación de una Reclamación

1. El paciente o familiar realiza la reclamación y la presenta en Atención al Paciente (genera 3 copias).
2. Atención al Paciente envía una copia al servicio hospitalario afectado.
3. El servicio afectado estudia la reclamación, realiza un informe con las explicaciones y lo envía a Atención al Paciente.
4. El Servicio de Atención al Paciente estudia la reclamación del paciente y el informe del servicio afectado, y da una contestación al paciente.

Datos de la Tarjeta Sanitaria

• CITE (Código de Identificación de la Entidad Emisora): Código de Identificación de la Entidad Emisora de la Tarjeta (Ejemplo: En Extremadura, el SES = 803413).
• CIP (Código de Identificación Personal): Código único para cada persona.

Receta Médica

Documento legal por medio del cual los médicos prescriben la medicación del paciente para su dispensación en farmacia.

Historia Clínica (HC)

Conjunto de documentos que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida o de su relación con un hospital o centro sanitario.

Características de la Historia Clínica

• Datos confidenciales.
• HC única por centro sanitario.
• Contenido veraz, legible y sin abreviaturas.

Funciones de la Historia Clínica

• Función Asistencial o clínica
• Función Jurídico-legal
• Función de Gestión
• Función de Docencia e investigación

Acceso a la Historia Clínica

• El paciente
• El equipo de profesionales sanitarios
• Autoridad judicial por sentencia

Repetición de Secciones (Según Documento Original)

Proceso de Tramitación de una Reclamación

1. El paciente o familiar realiza la reclamación y la presenta en Atención al Paciente (genera 3 copias).
2. Atención al Paciente envía una copia al servicio hospitalario afectado.
3. El servicio afectado estudia la reclamación, realiza un informe con las explicaciones y lo envía a Atención al Paciente.
4. El Servicio de Atención al Paciente estudia la reclamación del paciente y el informe del servicio afectado, y da una contestación al paciente.

Datos de la Tarjeta Sanitaria

• CITE (Código de Identificación de la Entidad Emisora): Código de Identificación de la Entidad Emisora de la Tarjeta (Ejemplo: En Extremadura, el SES = 803413).
• CIP (Código de Identificación Personal): Código único para cada persona.
• Receta Médica: Documento legal por medio del cual los médicos prescriben la medicación del paciente para su dispensación en farmacia.

Historia Clínica (HC)

Conjunto de documentos que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida o de su relación con un hospital o centro sanitario.

Características de la Historia Clínica

• Datos confidenciales.
• HC única por centro sanitario.
• Contenido veraz, legible y sin abreviaturas.

Funciones de la Historia Clínica

• Función Asistencial o clínica
• Función Jurídico-legal
• Función de Gestión
• Función de Docencia e investigación

Acceso a la Historia Clínica

• El paciente
• El equipo de profesionales sanitarios
• Autoridad judicial por sentencia