Codificación Clínica CIE-10: Casos Prácticos y Normativa en Neoplasias

Casos Clínicos y Ejemplos de Codificación Diagnóstica

• Ingreso para revisión: Paciente que hace un año fue operado de carcinoma de colon descendente. La colonoscopia muestra una anastomosis normal, aunque se identifica un pólipo hiperplásico que es extirpado, siendo el resultado de la anatomía patológica de benignidad. D.P: K63.5 CIE-10 / Z98.0 / Z85.038.
• Ajuste de dispositivos: Paciente que ingresa para ajuste de marcapasos cardiaco. (DP) Z45.01.
• Salud mental: Depresión neurótica en paciente que se divorció recientemente. D.P: F34.1 // DS: Z63.5.
• Donación: Examen a donante de órgano. Z00.5.
• Planificación familiar: Consejo de planificación familiar. Z30.09.
• Esterilización: Ingreso para esterilización. Z30.2.
• Alergias: Historia personal de alergia a la aspirina. Z88.6.
• Procedimientos no realizados: Intervención no realizada por motivos religiosos. Z53.29.
• Obstetricia: Control de embarazo de alto riesgo. O09.90.
• Factores sociales: Persona que vive sola. Z60.2.
• Contraindicaciones: Procedimiento no realizado por contraindicación. Z53.09.
• Cierre de traqueostomía: Paciente intervenido de carcinoma epidermoide de la cavidad oral al que le ha sido realizada traqueostomía en mayo de este mismo año y ahora ingresa para el cierre de dicha traqueostomía. DP: Z43.0 // DS: Z85.819.
• Suspensión quirúrgica: Paciente procedente de lista de espera quirúrgica que ingresa para ser operada de cataratas seniles; debido a la aparición de una taquicardia, la intervención es suspendida. DP: H25.9 // DS: Z53.09, R00.0.
• Nefrología y Reumatología: Paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis en el hospital; ahora ingresa con el diagnóstico de artritis reumatoide juvenil de rodilla derecha. DP: M08.061 // DS: N18.9 / Z99.2.
• Enfermedades Infecciosas: Paciente de 18 años que ingresa por tos, expectoración, sensación febril y pérdida de peso. Es ADVP (Abuso de Drogas por Vía Parenteral), portador de la hepatitis C y el diagnóstico es de tuberculosis pulmonar. DP: A15.0 // DS: F18.2 / B18.2.
• Ginecología: Paciente de 38 años, alérgica a la penicilina, que ingresa para esterilización; se le realiza una ligadura de trompas bilateral. DP: Z30.2 // DS: Z88.0.
• Hallazgos clínicos: Masa intraabdominal. DP: R19.00.

Codificación Específica de Neoplasias

• Adenocarcinoma basófilo: DP: C75.1 // DS: /3.
• Carcinoma de vejiga: Carcinoma capilar intraductal de células transitorias del trígono vesical encapsulado. DP: D09.0 // DS: /3.
• Carcinoma de ovario: Carcinoma papilar seroso de ovario derecho. DP: C56.1 // DS: /3.
• Leucemia plasmocítica: En remisión. DP: C90.11 // 9733/3.
• Leucemia mielomonocítica crónica: En remisión. DP: C93.11 // /3 / Z85.9(?).
• Metástasis ósea: Metástasis en hueso pélvico en paciente operado de carcinoma de próstata hace un año. DP: C79.51 // DS: 8010/6 // Z85.46.
• Metástasis cerebral: Carcinoma pulmonar con metástasis cerebrales. D.P: C34.90 // 3 // D.S: C79.31 // 6.

Conceptos y Terminología Médica

Eponimia

Se utiliza frecuentemente en la terminología médica y sirve para designar una parte, órgano, enfermedad, o cualquier otra cosa por un nombre propio que puede corresponder a un autor, personaje o lugar geográfico.

La Tabla de Neoplasias

Se encuentra en el índice de enfermedades debajo del término principal neoplasia/neoplásico y constituye una lista alfabética de tumores por localización anatómica. Comienza en la página 291 y está estructurada por columnas:

• Maligna (Primaria / Secundaria)
• In situ
• Benigna
• Evolución incierta
• Sin especificar

Indicador POA (Present on Admission)

Los POA son aquellas patologías o afecciones diagnósticas que existían ya antes del ingreso hospitalario. El marcador POA se asigna al diagnóstico principal, a los diagnósticos secundarios y a los códigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.

Normas de Selección de Diagnóstico en Oncología

Determinación de Neoplasia Primaria o Secundaria

Cuando una neoplasia no se especifica como primaria o secundaria y no hay indicaciones adicionales, se codifica como primaria por defecto, a no ser que se localice en:

• Ganglios linfáticos: Se considera siempre secundaria.
• Hígado: Posee un código especial.
• Neoplasia metastásica: Se considera siempre secundaria.

Ingreso por Metástasis

Si el ingreso es por una metástasis o neoplasia secundaria y la primaria ya no está presente (está curada), el Diagnóstico Principal (DP) será el que corresponda a la neoplasia secundaria, añadiendo el código CIEO y otro de la historia personal. Cuando tengamos una neoplasia secundaria con una primaria de localización desconocida o no especificada, se utilizará el código C80.1.

Tratamiento de Manifestaciones y Síntomas

Manifestación del Tumor

Si el ingreso es exclusivamente para el tratamiento de la manifestación del tumor sin que se realice ningún otro estudio sobre la neoplasia, esta manifestación será el diagnóstico principal.

Síntomas y Signos

En el caso de que el ingreso sea por síntomas y signos asociados a una neoplasia primaria o secundaria y que requiera cuidados, estos síntomas y signos serán siempre Diagnósticos Secundarios (DS).

Anemia en el Paciente Neoplásico

• Anemia asociada a la neoplasia: Existe un código específico, D63.0 (Anemia en enfermedad neoplásica), que será siempre DS.
• Anemia por tratamiento: En el caso de que haya anemias o pancitopenia como consecuencia de un tratamiento antineoplásico, esta será el DP, y se añadirá un código que indique que la afección es consecuencia del tratamiento.

Dolor Neoplásico

Cuando el motivo del ingreso sea el control del dolor relacionado con el tumor, el dolor neoplásico será el DP y la neoplasia se registrará como DS.