Clasificación y Manejo de Heridas Quirúrgicas y Complicaciones Perioperatorias

Clasificación de la Hemorragia

Tipos de Cicatrización por Intención

Fases del Proceso de Cicatrización de Heridas

Clasificación de Heridas Quirúrgicas y Riesgo de Infección

Clasificación de la Urgencia Quirúrgica

Complicaciones Potenciales en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU)

Principales complicaciones cardiovasculares en PACU:

• Hipotensión y choque.
• Hemorragia.
• Hipertensión (HT) y disritmias.

Riesgo de otras complicaciones:

• Atelectasia, neumonía, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar.
• Estreñimiento, íleo paralítico.
• Infección de la herida.

Complicaciones potenciales generales:

• Respiratorias: Atelectasia, neumonía, embolia pulmonar, aspiración.
• Cardiovasculares: Choque y tromboflebitis.
• Gastrointestinales: Estreñimiento, íleo paralítico, obstrucción intestinal.
• En la herida: Infección, dehiscencia, evisceración, cicatrización retrasada, hemorragia y hematoma.
• Funcionales: Debilidad, fatiga y declinamiento funcional.
• Urinarias: Retención urinaria aguda, ITU.
• Neurológicas: Delirio, apoplejía.

Complicaciones Intraoperatorias Potenciales

• Náuseas y Vómito: Si hay reflejo nauseoso, se coloca al paciente de lado, se hace descender la cabecera de la mesa y se coloca bandeja para vómito. En algunos casos el anestesiólogo administra antiemético antes o durante la cirugía. Si el paciente aspira vómito, ocurre un ataque semejante al del asma con espasmos bronquiales y sibilancias.
• Anafilaxia: Sustancia extraña al cuerpo, posibilidad de reacción anafiláctica. Reacción alérgica aguda, peligro de muerte, causa vasodilatación, hipotensión y constricción bronquial.
• Hipoxia y otras complicaciones respiratorias: La ventilación inadecuada, obstrucción de vías respiratorias, intubación inadvertida del esófago e hipoxia relacionados con anestesia general.
• Hipotermia: La anestesia puede disminuir el metabolismo de la glucosa y como resultado acidificación metabólica. La temperatura ambiental debe ser de 25-26.6 °C.
• Hipertermia maligna: Síndrome muscular inducido por anestésicos, acto de calambres o debilidad muscular.
• Coagulación Intravascular Diseminada (CID): Estado de peligro de muerte, formación de trombos.

Niveles de Sedación y Anestesia

Se describen 4 niveles de sedación y anestesia:

1. Sedación Mínima: Estado inducido, responde normalmente a órdenes verbales.
2. Sedación Moderada (Anestesia I.V.): Nivel deprimido de consciencia, responde en forma apropiada a la estimulación física y órdenes verbales. Paciente calmado, tranquilo y casi no siente dolor. A menudo se usa midazolam o diazepam; otros analgésicos son morfina o fentanilo.
3. Sedación Profunda: Inducido por el fármaco, no es fácil despertar al paciente, pero puede responder después de estimulación repetida cuando se inhalan sus vapores.
4. Anestesia: Paciente anestesiado, no puede responder. Se divide en 4 etapas:
   • Etapa 1: Comienzo de la anestesia. Calor, mareos, zumbido de oídos.
   • Etapa 2: Excitación. Se caracteriza por forcejeo, gritar, hablar, cantar, llorar. Las pupilas se dilatan pero se contraen a la luz. Pulso rápido, respiración irregular.
   • Etapa 3: Anestesia quirúrgica. Mediante la administración continua de vapor o gas. Sujeto inconsciente, tranquilo. Pupilas mióticas, pero se contraen a la luz. La respiración es regular, pulso normal.
   • Etapa 4: Depresión medular. Se ha administrado demasiado anestésico. Respiraciones superficiales, pulso débil y filiforme. Dilatación de pupilas que no se contraen. Aparece cianosis.

Enfermería Perioperatoria y Perianestésica

Engloba 3 fases: Preoperatoria, Intraoperatoria y Postoperatoria.

Fase Preoperatoria

Comienza cuando se toma la decisión de intervención quirúrgica y termina con la transferencia del paciente hacia la mesa del quirófano.

Actividades de Enfermería Preoperatoria:

• Establecer una evaluación con valores de referencia el día anterior a la cirugía mediante entrevista (valoración física, emocional, obtención de antecedentes, alergias o problemas genéticos).
• Verificar qué pruebas se han realizado o se realizarán (análisis previos, ingreso hospitalario).
• Concertar los servicios de consulta y ofrecer información acerca de la recuperación de anestesia.
• El día de la cirugía se revisan los conocimientos del paciente, se verifican identidad y el sitio quirúrgico, y se confirma el consentimiento informado.

Fase Intraoperatoria

Comienza cuando se transfiere al paciente a la mesa de quirófano y concluye cuando ingresa a PACU.

Actividades de Enfermería Intraoperatoria:

• Encargarse de la seguridad del paciente.
• Mantener ambiente aséptico.
• Asegurar el funcionamiento del equipo.
• Proporcionar al cirujano instrumentos para el campo quirúrgico.
• Completar documentación.
• En algunos casos incluye proporcionar apoyo emocional mientras se sostiene la mano del paciente.

Fase Postoperatoria

Comienza con la transferencia de la persona a la PACU y termina con la valoración de vigilancia en el ambiente clínico o en el hogar.

Acciones de Enfermería Postoperatoria:

• Poner atención a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
• Vigilar Signos Vitales (S.V.).
• Valorar efectos anestésicos.
• Evaluar si el paciente presenta complicaciones.
• Proporcionar comodidad y alivio del dolor.
• Centrarse en fomentar la recuperación e iniciar cuidados de vigilancia.

Estrategias Cognitivas de Afrontamiento

Algunas estrategias pueden ayudar a aliviar tensión, superar la ansiedad y obtener relajación, como son: imaginación, distracción y declaración optimista.

Medidas Preoperatorias Generales

• Control de nutrición y líquidos: La finalidad es impedir el consumo de alimentos y líquidos antes de la cirugía para prevenir aspiración. Tradicionalmente, se ayunaba hasta 12 horas antes de la cirugía. Sin embargo, esto depende de la edad y tipo de alimento ingerido: Ayunar durante 8 horas si se ingirió alimento graso; 4 horas después de ingerir productos lácteos. En la actualidad, se permite consumir líquidos claros hasta 2 horas antes de un procedimiento electivo.
• Preparación intestinal: Para cirugía abdominal o pélvica se puede prescribir enema o laxante en la tarde anterior a la operación.
• Preparación de la piel: Objetivo es disminuir el número de bacterias sin lesionarla. Cuando hay tiempo, se utiliza jabón y detergente germicida durante varios días antes.

Valoración Durante los Cuidados Preoperatorios

Aborda lo siguiente:

• Estado físico (incluye sistema respiratorio y cardiaco).
• Resultados de análisis de sangre y estudios radiológicos.
• Estado de nutrición y líquidos.
• Uso de medicamentos.
• Disposición psicológica para la cirugía.
• Consideraciones especiales (cirugía ambulatoria, consideraciones geriátricas, obesidad, paciente con incapacidad y que se somete a cirugía de urgencia).

Consideraciones Especiales

• Paciente en cirugía ambulatoria: La enfermera debe valorar y anticipar rápida y cabalmente las necesidades del paciente y comenzar al mismo tiempo la planeación para el alta y los cuidados en casa. El paciente y familia deben saber qué pasará: sala preoperatoria, quirófano y después PACU.
• Paciente geriátrico: Estos individuos rara vez señalan síntomas. El paciente de edad avanzada tiene menores reservas fisiológicas, cardiacas, función renal y hepática, y actividad gastrointestinal. A veces padece deshidratación, estreñimiento y desnutrición. Medidas protectoras: acojinar zonas sensibles, mover al paciente con lentitud, proteger las prominencias óseas y dar masajes para estimular la circulación. Lo importante es valorar la boca.
• Pacientes obesos: La obesidad aumenta el riesgo y gravedad de las complicaciones. El tejido adiposo es susceptible a infección y dehiscencia. El paciente tiende a respirar deficientemente, lo que aumenta el riesgo de hipoventilación y complicaciones pulmonares.
• Pacientes con incapacidad mental o física: Se encuentran la necesidad de aparatos de asistencia.
• Pacientes en cirugía de urgencia: La valoración preoperatoria puede de hecho coincidir con las actividades de reanimación en la sala de urgencias.

Roles del Equipo Quirúrgico

• Enfermera circulante: Enfermera calificada que administra el quirófano y protege la seguridad y salud del paciente. Vigila las actividades del equipo quirúrgico, revisa las condiciones del quirófano y valora continuamente al paciente. Vigila y registra actividades (esto se relaciona con la prevención de complicaciones).
• Enfermera instrumentista: Realiza el lavado quirúrgico de manos, disposición de las mesas estériles, preparación de suturas, ligaduras y equipo especial. La instrumentista y la circulante cuentan todas las agujas, esponjas e instrumentos.
• Cirujano: Realiza el procedimiento quirúrgico.
• Enfermera registrada o 1er Asistente: Se encuentra bajo la supervisión directa del cirujano y sus responsabilidades incluyen manejo de tejidos, proporcionar exposición en el campo operatorio, hacer suturas y proporcionar hemostasia. Esta debe ser consciente de los objetivos de la cirugía.
• Anestesiólogo y Anestesista: Anestesista profesional que se encarga de administrar anestésicos. Estos entrevistan y valoran al paciente, eligen la anestesia y la administran, entuban de ser necesario. Se encarga de vigilar tensión arterial, Frecuencia Cardíaca (F.C.) y Frecuencia Respiratoria (F.R.), Saturación de Oxígeno (Sat O2), volumen de ventilación, gasometría arterial y sanguínea, y concentración de gases.

Divisiones del Área Quirúrgica

El área quirúrgica se divide en:

• Área Negra: Uso de ropa de calle (área del quirófano que une con otras partes, ej. sala de espera).
• Área Gris: Ropa limpia especial, cubierta para zapato y gorro.
• Área Blanca: Ropa estéril, cubierta para zapatos, cubrebocas y gorro.

Agentes Anestésicos Inhalatorios