Cavidades y Materiales de Obturación

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CAVIDAD

Definición

Patológica: Brecha, hueco o deformación producida en el diente por procesos patológicos, traumáticos o defectos congénitos.

Terapéutica: Espacio artificial que resulta de la eliminación de la lesión y preparación del diente para albergar un material de obturación con el fin de recuperar la forma, función y estética.

Clasificación

1. Finalidad

  • Terapéutica
  • Protética
  • Preventiva
  • Estética
  • Mixta

2. Localización

  • Oclusales
  • Proximales
  • Vestibulares
  • Linguales
  • Mixtas

3. Extensión

  • Simples: Afectan a una cara
  • Compuestas: Afectan a dos caras
  • Complejas: Afectan a varias caras

4. Material de Obturación

  • Materiales rígidos que se fabrican fuera de la boca y se cementan en la cavidad.
  • Materiales plásticos que se llevan en estado maleable y endurecen.
  • Materiales no adhesivos que requieren paredes retentivas.
  • Materiales adhesivos que requieren biseles y paredes convergentes para el composite.

5. Clasificación de Black

  • Clase I: Cavidades patológicas y terapéuticas en fosas y fisuras de superficies oclusales, fosetas de molares y hoyos palatinos.
  • Clase II: En proximal de premolares y molares.
  • Clase III: En proximal de incisivos y caninos sin afectar el ángulo incisal.
  • Clase IV: Superficies proximales de incisivos y caninos que afectan el ángulo incisal.
  • Clase V: Tercio gingival de todos los dientes.

Nomenclaturas

  • Cajas: Espacios bien definidos que albergan el material de obturación. La unión de dos cajas se llama istmo.
  • Paredes: Toman el nombre de la cara de la anatomía coronal donde se encuentran. El piso o suelo corresponde a la pared pulpar. Todas las paredes paralelas al eje axial del diente se llaman paredes axiales. En las cavidades de clase III y V las paredes se llaman gingival, oclusal, axial e incisal.
  • Ángulos: Se forman por la unión de planos. Los ángulos diedros se forman por dos planos, y los triedros, por tres planos. Son zonas donde se concentran las fuerzas oclusales. Los ángulos triedros tienen gran importancia como elemento retentivo. El ángulo que limita la cavidad se llama ángulo cavo superficial.

OBJETIVOS DE LA PREPARACIÓN

  1. Permitir la eliminación de todos los tejidos enfermos.
  2. Evitar recidivas (extensión por prevención).
  3. Evitar la caída del material de restauración (extensión por retención).
  4. Evitar el desplazamiento del material de restauración (extensión por sustentación).
  5. Evitar la fractura de los tejidos remanentes (extensión por resistencia).
  6. Evitar la fractura del material de restauración (extensión por resistencia del material).
  7. Facilitar la obturación (extensión por conveniencia).
  8. Proteger la pulpa.

OBJETIVOS DE LA OBTURACIÓN

  1. Restablecer morfología y función.
  2. Sellar herméticamente para evitar recidivas.
  3. Proteger el tejido.
  4. Respetar y proteger los tejidos periodontales.
  5. Respetar la salud pulpar.
  6. Restablecer la estética.

CIV CONVENCIONAL

  1. Encofrar la cavidad si es necesario.
  2. Limpieza.
  3. Desinfección con clorex al 2%, lavar y secar.
  4. Acondicionamiento con ácido poliacrílico (20 seg) o ácido fosfórico (3-4 seg), lavar y secar sin desecar la dentina.
  5. Insertar el material y adaptarlo a las paredes cavitarias sin eliminar el exceso. Esperar que endurezca y proteger de la humedad o desecación.
  6. Eliminar excesos con rotatorio, limpiar y desinfectar, lavar y secar.

CIV CONVENCIONAL Y COMPOSITE (SANDWICH CONVENCIONAL)

  1. Seguir los pasos del CIV convencional.
  2. Grabar con ácido fosfórico al 32-37% (15 seg en esmalte, 10 seg en dentina, 3-5 seg en CIV).
  3. Lavado (45 seg) y secar sin desecar.
  4. Colocación de resina hidrofílica sin polimerizar.
  5. Colocación de resina hidrofóbica y adelgazar la capa con aire suave.
  6. Polimerizar la resina hidrofóbica.
  7. Colocar la primera capa de composite.

CIV CON RESINA

  1. Encofrar la cavidad si es necesario.
  2. Limpieza.
  3. Desinfección con clorhexidina al 2%, lavar y secar.
  4. Acondicionamiento con ácido poliacrílico (20 seg) o ácido fosfórico (3-4 seg), no desecar la dentina tras el lavado y no colocar adhesivo.
  5. Insertar el CIV modificado con resina, adaptarlo a las paredes, eliminar el exceso y darle forma. Fotopolimerizar una vez modelado.
  6. Proteger de la humedad/desecación con barniz/resina y posponer el acabado para una cita posterior.
  7. Acabado con fresas de diamante de grano fino.
  8. Pulido con copas y puntas de silicona o discos de granulo decreciente.

CIV MODIFICADO CON RESINA Y COMPOSITE (SANDWICH CON CIV HÍBRIDO)

  1. Seguir los pasos del CIV con resina hasta el punto 5.
  2. Colocar el composite directamente, ya que se adherirá al cemento de ionómero de vidrio con resina.

MANIOBRAS PREVIAS

  1. Evaluación del estado de los tejidos (papila gingival, profundidad de surco, bolsa periodontal y movilidad dental).
  2. Registrar oclusión.
  3. Estudiar la anatomía del diente.
  4. Remoción de placa bacteriana.
  5. Anestesia.

APERTURA

Consiste en cerrar o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos deficientes para poder extirparlos.

  • Esmalte íntegro: Se utiliza turbina y piedras de diamante troncocónicas para cortar el esmalte.
  • Esmalte derrumbado: No es necesario cortar el esmalte. Se levanta la dentina reblandecida y enferma.

CONFORMACIÓN

  1. Contorno: Define los límites dentro de la anatomía de las caras. Se diseña el ángulo cavo superficial siguiendo los surcos y fisuras de la cavidad donde hay tejido enfermo.
  2. Forma de resistencia: Es la forma de la cavidad que la hace resistente.
  3. Profundidad: Se elimina tejido suficiente para eliminar tejidos enfermos, evitando debilitar la pared axial o pulpar.
  4. Forma de conveniencia: Para tener mejor acceso a la lesión, permitir la correcta instrumentación o facilitar el material de obturación.
  5. Extensión final: Analizar la ubicación de los bordes cavitarios, incluyendo tejido sano con hipoplasia o por razones de higiene, estética o prevención.

EXTIRPACIÓN DE TEJIDOS DEFICIENTES

La instrumentación depende de la extensión de la caries y de la dureza remanente. La dentina sana tiene color amarillo pálido, consistencia firme y un ruido característico al tacto con el excavador. Se puede utilizar tinción con fucsina básica al 0,5% en propilenglicol para averiguar la extensión de la dentina infectada.

PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR REMANENTE

  1. Evitar yatrogenia y mantener o recuperar la salud dental.
  2. Prevenir la recidiva de la enfermedad y estimular la capacidad defensiva de la pulpa mediante desinfección y sellado.
  3. Proteger mecánicamente a la pulpa.

RETENCIÓN O ANCLAJE

Se logra mediante retención mecánica (materiales no adhesivos) o físico-química (materiales adherentes).

  • Cavidad más profunda que ancha.
  • Falsa escuadra.
  • Mortaja, machimbre o cola de milano.
  • Rieleras.
  • Pins o pernos.

TERMINACIÓN DE PAREDES

Se alisa el borde de la preparación interproximal con instrumento manual.

LIMPIEZA

Se realiza para eliminar el barrillo dentinario antes de la protección del complejo dentinopulpar, antes de obturar, antes de eliminar restos macroscópicos, antes de desinfectar la cavidad y antes de tratar el barrillo dentinario.

ESMALTE: IMPORTANCIA DE LA ADHESIÓN

  1. Retención de la restauración sin necesidad de tallar.
  2. Sellado dentinario (protección pulpar).
  3. Estética de la restauración.

MECANISMOS DE ADHESIÓN

  1. Químico: Interacciones interatómicas o intermoleculares.
  2. Mecánico: Anclajes que fijan un material a otro.
  3. Micromecánico: Diseño retentivo a nivel microscópico.

CARACTERÍSTICAS DEL ESMALTE COMO SUPERFICIE ADHERENTE

  1. Composición del esmalte (96% mineral, 1% orgánico, 3% agua).
  2. Estructura del esmalte (prismas del esmalte con alta energía superficial).

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA DE GRABADO ÁCIDO

  1. El ácido disuelve la estructura del esmalte, creando una superficie irregular y porosa que permite la retención micromecánica.
  2. Aumenta la superficie de contacto entre esmalte y adhesivo.
  3. Los poros creados permiten la difusión del adhesivo por capilaridad.

EFICACIA DE LA TÉCNICA, FACTORES QUE INTERVIENEN Y PATRONES DE GRABADO

El esmalte intacto y la película adquirida son barreras para la adhesión. Se recomienda decorticar superficialmente el esmalte y aumentar el tiempo de exposición al ácido. Se utiliza ácido ortofosfórico al 35-37% durante 15 segundos. Los patrones de grabado de Silverstone son:

  • Tipo I: Se elimina la zona central del prisma del esmalte conservando la periferia.
  • Patrón II: El ácido actúa en la periferia conservando el centro.
  • Patrón III: Mezcla de los dos sin ningún tipo de patrón definido.

TÉCNICA CLÍNICA

  1. Preparación de la superficie: Decorticar ligeramente el esmalte o realizar un bisel si se realizó preparación cavitaria. La superficie debe estar limpia y seca.
  2. Aplicación del ácido: 35-37% durante 15 segundos.
  3. Lavado: Spray durante 45 segundos.
  4. Secado: Con jeringa de aire.
  5. Aplicación de resina de interfase/adhesivo: Una resina de interfase solo tiene BisGMA, mientras que un adhesivo también tiene monómeros que facilitan la adhesión a la dentina.

EXTENSIÓN POR RESISTENCIA

  1. Fractura del istmo: Se evita dando retención a la caja proximal hacia el diente adyacente mediante rieleras axiovestibular y axiolingual, redondeando el ángulo axiopulpar, haciendo el piso gingival plano y perpendicular a la pared axial, y compensando el istmo.
  2. Fractura en el margen cavosuperficial: Se talla la S de Hollenback para que la salida tenga 90º.

EXTENSIÓN POR RETENCIÓN Y ESTÉTICA

La retención se basa en el grabado ácido del esmalte, el acondicionamiento de la dentina y los adhesivos. Se talla un bisel para favorecer el grabado ácido del esmalte.

Funciones del Bisel

  1. Estética: Disimula la línea de unión entre diente y obturación.
  2. Retentiva: Aumenta la superficie expuesta al grabado ácido.
  3. Expone las cabezas de los prismas del esmalte al ácido, incrementando la eficacia de la adhesión.

Tipos de Biseles

  • Bisel plano: Proporciona mejor estética pero deja una capa de composite muy fina, por lo que se utiliza cuando el margen compromete la estética y no sufre cargas de oclusión.
  • Bisel en hombro: Es el menos estético.
  • Bisel en chamfer: Es un hombro curvo que configura un límite de la preparación mejor definido y un espesor de composite mayor.

Clasificación de Biseles

  • Simple: Un corte oblicuo en el ángulo cavosuperficial.
  • Doble: Cuando el bisel simple se vuelve a biselar.

Clasificación de Clase 4

  1. Según tejidos involucrados:
    • Fracturas de esmalte
    • Fracturas amelodentinarias (superficiales, profundas sin afectación pulpar o con afectación)
    • Fracturas coronorradiculares
  2. Según tipo de afectación de ángulos y punto de contacto (Roth):
    • Subtipo 1: Afecta a un ángulo incisal y el punto de contacto no está incluido en la fractura.
    • Subtipo 2: Afecta a un ángulo incisal y el punto de contacto está incluido en la fractura.
    • Subtipo 3: Afecta a los dos ángulos, es decir, a todo el borde incisal con afectación de los puntos de contacto.
    • Subtipo 4: Afecta a los dos ángulos, es decir, a todo el borde incisal con conservación de los puntos de contacto.

DENTINA: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHESIÓN

  1. Propiedades físicas: Baja energía superficial, pero la presencia de túbulos permite la adhesión micromecánica.
  2. Heterogeneidad: La dentina peritubular es más rica en calcio y tiene menos colágeno. La formación de la capa híbrida se favorece en la dentina intertubular. A menor densidad tubular, mejor adhesión.
  3. Influencia de la pulpa: El fluido dentinario dificulta el contacto íntimo entre el adhesivo y la dentina.
  4. Barrillo dentinario: Capa untuosa que se forma al cortar dentina y que cubre la superficie dentinaria y tapa parcialmente las entradas de los túbulos dentinarios.

FUNDAMENTOS ACTUALES DE LA ADHESIÓN A LA DENTINA

  1. Grabado de la dentina:
    • Eliminación del barrillo dentinario.
    • Descalcificación de la dentina intertubular.
    • Descalcificación de la dentina peritubular.
  2. Aplicación de resina hidrofílica: Infiltra la red de colágeno y forma la capa híbrida.
  3. Aplicación de resina hidrofóbica: Da estabilidad a la red y sirve de puente entre la resina hidrofílica y el composite.

CLASIFICACIÓN DE ADHESIVOS

  1. Adhesivos basados en ionómeros de vidrio modificados con resina: No necesitan modificar el barrillo dentinario. Se adhieren por unión química.
  2. Adhesivos de grabado y lavado: Eliminan el barrillo y funcionan por retención micromecánica con cierto componente químico. Necesitan una dentina húmeda.
  3. Adhesivos autograbantes: Modifican el barrillo y desmineralizan e infiltran la resina al mismo tiempo. Funcionan mal en esmalte.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

  1. Adhesión a esmalte: Los adhesivos de grabado-lavado son los más efectivos.
  2. Adhesión a dentina: Todos los adhesivos en los que la resina hidrofóbica se aplica separadamente son los más eficaces.
  3. Adhesivos de grabado y lavado: Controlar el tiempo de grabado y el grado de humedad.
  4. Autograbantes: Utilizar las versiones no simplificadas, mejorar la impregnación, aumentar el tiempo de polimerización y aplicar una capa de resina hidrofóbica adicional.

COMPOSITES: CLASIFICACIÓN

  1. Según consistencia: Baja, media o alta viscosidad.
  2. Según mecanismo de activación: Termopolimerizables, polimerizados por microondas, quimiopolimerizables o fotopolimerizables.
  3. Según tamaño de partícula de relleno: Macrorrelleno, híbridos (midirellenos o microhíbridos), microrrelleno (homogéneo o heterogéneo) o nanorrelleno.

SELECCIÓN DE MATERIAL

  1. Restauración en sector anterior: Se utilizan composites de microrrelleno heterogéneo por su buena capacidad de pulido.
  2. Restauración en sector posterior: Se utilizan microhíbridos y nanorrellenos por su alto porcentaje de relleno y buena capacidad de pulido.

POLIMERIZACIÓN DEL COMPOSITE

Se necesita luz (lámpara compatible con el material y con intensidad suficiente), material (composite, espesor de capa, color, translucidez, temperatura y presencia de factores inhibidores) y técnica (distancia y posición adecuada).

Factores que Dependen de la Luz

  • Espectro de emisión de la lámpara: Las lámparas LED no polimerizan materiales con lucerina y fenilpropandriona.
  • Intensidad de la lámpara: Se mide en mW/cm2. Las lámparas de alta intensidad tienen más de 700 mW/cm2.

Factores que Dependen del Material

  • Tipo de composite: Los de microrrelleno necesitan mayor cantidad de energía.
  • Espesor de capa: Recomendado en menos de 2 mm.
  • Color y translucidez: El tiempo de exposición para un composite opaco debe ser del doble en relación con el composite translúcido.
  • Temperatura: Las reacciones se aceleran con el calor.
  • Oxígeno: Inhibidor de la polimerización.

Factores que Dependen de la Técnica

Colocar la lámpara lo más cerca posible de la superficie sin tocarla y lo más perpendicular posible.

PROBLEMAS QUE DEPENDEN DEL MATERIAL

  1. Fatiga: Debilitamiento del material debido a la tensión cíclica.
  2. Desgaste: Pérdida de volumen del material en superficie.
  3. Contracción de polimerización: Reducción de volumen del composite como consecuencia de la reacción de polimerización. Puede producir deflexión cuspídea, fracturas de esmalte, microfiltración y gaps.
  4. Biocompatibilidad: Los composites son biocompatibles.
  5. Cambios de color: La mayoría de los cambios son extrínsecos.
  6. Rugosidad superficial: Favorece la retención de placa y es abrasiva para el diente antagonista.

PROBLEMAS QUE DEPENDEN DE LA TÉCNICA

  1. Defectos de relleno: Acumulación de resina líquida o atrapamiento de aire.
  2. Puntos de contacto inadecuados.
  3. Fractura de composite: Indicación errónea, preparación inadecuada de la cavidad, espesor insuficiente del material o falta de soporte.
  4. Fractura del tejido dentario.
  5. Hipersensibilidad dentaria y daño pulpar: Se evitan eliminando la dentina infectada, desinfectando la cavidad y consiguiendo un sellado perfecto.
  6. Defectos de polimerización: Producen un excesivo desgaste, predisposición a la fractura, adhesión deficiente y pérdida de biocompatibilidad.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTRÉS DE CONTRACCIÓN

  1. Factor de configuración (C): Cociente entre el número de superficies adheridas y superficies libres de una cavidad. Las restauraciones con factor C < 1 son las únicas que probablemente resistan la contracción de polimerización. Se recomienda la técnica de obturación incremental.
  2. Concepto de liner elástico: Material con bajo módulo de Young que absorbe el estrés.
  3. Modos de polimerización: Se recomienda empezar con baja intensidad e ir subiendo.

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN

  1. Recomendaciones: Empezar a obturar las zonas más profundas, evitar el contacto entre paredes opuestas, evitar la formación de burbujas de aire y modelar el composite para reducir las maniobras de acabado.
  2. Técnica clínica según el tipo de cavidad: En cavidades pequeñas se obtura en bloque. En cavidades grandes se obtura por incrementos oblicuos. En cavidades muy profundas pero muy estrechas se obtura con incrementos horizontales.

ACABADO Y PULIDO

  1. Objetivos: Recortar excesos de composite, dar forma definitiva a la restauración, controlar la oclusión, mejorar las propiedades del material en superficie, imitar la textura del esmalte y obtener un brillo similar al del diente.
  2. Técnica: Se utilizan fresas de diamante, gomas abrasivas, cepillos abrasivos, discos abrasivos y tiras de pulir.

MATRICES: OBJETIVOS

  • Con respecto al material de restauración: Contener el material, protegerlo durante el fraguado y contribuir al acabado de la superficie.
  • Con respecto al diente: Permitir la reconstrucción de la anatomía dentaria, permitir el establecimiento de un punto de contacto adecuado y proteger a los dientes vecinos.
  • Con respecto a los tejidos blandos: Proteger la papila interdentaria y rechazar la encía marginal.
  • Con respecto a la cavidad terapéutica: Impermeabilizar la cavidad.

REQUISITOS

  • Rigidez
  • Ajuste
  • Estabilidad
  • Plasticidad
  • Espesor mínimo

CLASIFICACIÓN

  • Según material: Metálicas o plásticas.
  • Según el sistema de sujeción: Tensionales o no tensionales.
  • Según rodeen todo el perímetro del diente o no: Sectoriales o circunferenciales.
  • Según su uso clínico: Para cavidades de clase 1, 2, 3, 4 o 5.

ELEMENTOS AUXILIARES

Son elementos que las matrices precisan para facilitar su colocación y mejorar su solidez. Se puede usar godiva o cuñas.

MATRICES PARA CLASE 1

Se utiliza la matriz de Barton, que se adapta con una bolita de algodón impregnada con resina hidrofóbica.

MATRICES PARA CLASE 2

  • Circunferenciales: No tensionales (aros de cobre) o tensionales (banda matriz universal, matrices de acero circunferenciales).
  • Sectoriales: Con anillos o confeccionadas por el dentista.

MATRICES PARA CLASE 3

Se utiliza una banda de acetato o una matriz sectorial.

MATRICES PARA CLASE 4

Se modelan con el pulpejo del dedo o con matrices de silicona.

MATRICES PARA CLASE 5

Hay matrices para lesiones subgingivales que permiten que no queden rebabas.

IONÓMERO: COMPOSICIÓN

  • Ácidos polialquenónicos (poliacrílico, maleico, itacónico)
  • Partículas de vidrio (cristales de silicato de Al, Ca y F)
  • Agua
  • Aceleradores de fraguado (ácido tartárico)
  • Radiopacificadores
  • Pigmentos
  • Reforzadores
  • Metales (oro, amalgama o plata)
  • Resinas auto o fotopolimerizables

CLASIFICACIÓN

  1. Según indicaciones: Para cementación o adhesión, para restauración (estéticos o cementos), protectores para bases cavitarias o selladores de fosas y fisuras.
  2. Según composición: Convencionales (no tienen resinas), híbridos (contienen resina) o reforzados con metales.

PROPIEDADES

  1. Capacidad de adhesión directa a los tejidos dentarios.
  2. Liberación de flúor.
  3. Propiedades estéticas.
  4. Módulo de elasticidad similar a la dentina.
  5. Coeficiente de variación térmica similar a la dentina.
  6. Malas propiedades físicas y mecánicas.

INDICACIONES

En el sector anterior se utiliza en cavidades de clase 1, 3 y 5. En el sector posterior se utiliza en clase 5. Los convencionales se usan para bases cavitarias. Los modificados con resina se usan en clase 1, 3 y 5 como material definitivo.

CONTRAINDICACIONES

No se recomienda su uso como material de obturación directa definitiva en cavidades de clase 1 ni 2, excepto en dientes temporales próximos a la exfoliación.

RESERVA PARA CUANDO

  • No haya esmalte en el contorno de la cavidad.
  • Haya lesiones cervicales relacionadas con el estrés oclusal.
  • Haya grandes destrucciones dentarias y se quiera elaborar un muñón para corona de recubrimiento total.
  • Sea imposible una técnica adhesiva convencional.
  • El efecto de liberación de flúor predomine sobre otras consideraciones.

TÉCNICA CLÍNICA

  1. Preparación cavitaria: La forma será la que marca la eliminación de la dentina infectada. Se puede realizar un bisel para desdibujar la transición entre la restauración y el diente.
  2. Tiempos operatorios: Toma de color, aislamiento, apertura y conformación, detector de caries, eliminación de la dentina no recuperable, desinfección, lavado y secado, encofrado, acondicionamiento del diente, inserción del material, eliminación de excesos, fotopolimerización, protección de la humedad/desecación, acabado y pulido.
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