Casos Clínicos de Preguntas MIR sobre Hipertensión Arterial: Diagnóstico y Manejo Terapéutico

Revisión de Preguntas Clínicas sobre Hipertensión Arterial (HTA)

A continuación, se presentan una serie de preguntas extraídas de exámenes MIR, enfocadas en el diagnóstico, la etiología y el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). Se corrigen y estructuran para facilitar el estudio.

Caso Clínico 1: HTA en Adolescente

99.- Un alumno de 4º curso de Medicina adquiere su primer esfigmomanómetro y toma la tensión a toda su familia, observando que su hermano de 15 años tiene una TA de 180/80 mmHg en tres ocasiones distintas. Se trata con mayor probabilidad de una:

1. Hipertensión secundaria a una nefropatía.
2. Estenosis aórtica congénita.
3. Hipertensión emocional.
4. Transposición de los grandes vasos.
5. Coartación aórtica. (RC: 5)

Nota: La HTA en jóvenes, especialmente con una TA sistólica elevada y diastólica normal o baja (como en este caso 180/80), debe hacer sospechar una causa obstructiva como la coartación aórtica.

Caso Clínico 2: Tratamiento en Insuficiencia Cardíaca Congestiva

30.- ¿Cuál de los siguientes medicamentos sería el de elección para controlar la hipertensión arterial en un paciente con varios episodios de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)?

• Diltiazem.
• Propranolol.
• Clortalidona.
• Doxazosina.
• Enalapril. (RC: 5)

Nota: Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), como el Enalapril, son fundamentales en el manejo de la HTA con comorbilidad de ICC, debido a sus efectos beneficiosos sobre el remodelado cardíaco y la reducción de la precarga y poscarga.

Caso Clínico 3: Valoración de TA Límite

81.- ¿Cuáles son la opinión clínica y la conducta correctas ante un paciente de 45 años a quien, en una visita rutinaria, se le encuentran valores de TA de 130/92 mmHg?

1. Padece de hipertensión ligera, por lo que debe reducir su ingesta de sodio.
2. Su TA está en el límite alto de lo normal, por lo tanto solo debe controlarse periódicamente.
3. Su TA está en el límite alto de lo normal, por lo cual debe disminuir su ingesta de sodio.
4. Debe medirse nuevamente su TA antes de establecer un diagnóstico. (RC: 4)
5. Padece una hipertensión ligera, por lo que debe iniciarse tratamiento farmacológico.

Nota: La HTA requiere confirmación mediante mediciones repetidas en diferentes días. Una sola toma elevada, especialmente si solo es la diastólica (92 mmHg), no es suficiente para el diagnóstico definitivo.

Caso Clínico 4: Crisis Hipertensiva sin Urgencia Neurológica Aguda

93.- De las situaciones que se describen a continuación, ¿cuál NO precisa medicación parenteral para reducir inmediatamente la tensión arterial?

1. Eclampsia.
2. Disección aórtica, con TA de 220/135.
3. Fracaso renal agudo con oligoanuria en el contexto de crisis hipertensiva.
4. Crisis hipertensiva con obnubilación y cefalea severa y fondo de ojo con papiledema, exudados y hemorragias (HTA Maligna).
5. Accidente cerebrovascular arterial agudo con disfasia y hemiparesia, sin progresión en las últimas 8 horas y con TA de 200/120. (RC: 5)

Nota: La opción 5 describe una emergencia hipertensiva (ACV isquémico establecido) donde la reducción agresiva de la TA puede ser perjudicial. En el resto de casos (1, 2, 3, 4), la afectación de órgano diana o el riesgo vital inminente justifican el uso de fármacos intravenosos.

Caso Clínico 5: HTA Juvenil con Repercusión y Prueba Positiva

96.- En un individuo menor de 30 años, con hipertensión arterial que se acompaña de repercusión visceral y prueba de captopril positiva, ¿qué debe sospechar?

• Síndrome de apneas del sueño.
• Glomerulonefritis aguda.
• Estenosis de la arteria renal. (RC: 3)
• Trombosis de la vena renal.
• Riñones poliquísticos del adulto.

Nota: La HTA de inicio precoz (< 30 años), severa, resistente o con afectación orgánica, junto con una prueba de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (como la prueba de captopril, aunque hoy menos utilizada que la imagen), sugiere fuertemente una HTA renovascular, típicamente por estenosis de la arteria renal.

Caso Clínico 6: Estudio de HTA Esencial

102.- A un varón de 45 años se le detecta, en una revisión rutinaria, una TA de 140/100 que se confirma en tres visitas posteriores. Su padre tiene hipertensión. La exploración física es normal. Las siguientes pruebas de laboratorio son adecuadas para su valoración. EXCEPTO una:

• Análisis elemental de orina.
• Urografía intravenosa. (RC: 2)
• Electrocardiograma.
• Hematocrito.
• Creatinina sérica.

Nota: En la HTA esencial, la evaluación inicial busca descartar causas secundarias y evaluar daño orgánico. La Urografía Intravenosa (UIV) es una prueba invasiva y con radiación que ha sido reemplazada por métodos no invasivos (como la ecografía renal o el Doppler) para el cribado de HTA renovascular, salvo sospecha clínica muy alta.

Caso Clínico 7: Definición de Hipertensión Arterial

212.- La hipertensión arterial se diagnostica cuando:

1. La presión arterial sistólica es repetidamente superior a 140.
2. La presión arterial diastólica es repetidamente superior a 80.
3. La presión arterial tomada repetidamente muestra cifras superiores a las correspondientes al enfermo para su edad y sexo. (RC: 3)
4. Existe daño renal manifiesto.
5. Existen alteraciones en el fondo de ojo.

Nota: Aunque las cifras de 140/90 mmHg son el umbral clásico, la definición más precisa y adaptada a la edad y comorbilidades es la que considera la elevación sostenida por encima de los valores de referencia para ese individuo.

Caso Clínico 8: Tratamiento Antihipertensivo en el Embarazo

131.- En las mujeres con hipertensión esencial, durante el embarazo debe continuarse el tratamiento antihipertensivo, EXCEPTO con uno de estos fármacos:

• Los diuréticos.
• Los betabloqueantes.
• Los calcioantagonistas.
• Los inhibidores de la ECA. (RC: 4)
• La alfa metildopa.

Nota: Los IECA y los ARA II están contraindicados en el embarazo debido a su potencial teratogénico (riesgo de daño renal fetal y oligohidramnios). La alfa metildopa y los betabloqueantes son opciones de primera línea.

Caso Clínico 9: Etiología de la HTA

143.- ¿Cuál de los siguientes trastornos puede estar ocasionado por un consumo excesivo de alcohol?

• Hipertensión arterial. (RC: 1)
• Arteritis de Horton.
• Tiroiditis de De Quervain.
• Microcitosis.
• Aumento de la contractilidad miocárdica.

Nota: El consumo crónico y excesivo de alcohol es una causa bien establecida de HTA secundaria, además de otras alteraciones como la miocardiopatía alcohólica o la alteración hematológica (macrocitosis, no microcitosis).

Caso Clínico 10: HTA de Difícil Control en Anciano

37.- En un varón de 74 años, con larga historia de hipertensión arterial bien controlada con diuréticos, que desarrolla bruscamente hipertensión severa de difícil control. ¿Qué situación clínica debe sospecharse?

1. Glomerulonefritis.
2. Síndrome de Cushing.
3. Pielonefritis.
4. Hipertensión renovascular. (RC: 4)
5. Obstrucción del tracto urinario.

Nota: En pacientes mayores, la causa más común de HTA secundaria que se manifiesta como un empeoramiento brusco y refractario al tratamiento es la estenosis de la arteria renal (generalmente por aterosclerosis), especialmente si el paciente ya toma diuréticos (que pueden descompensar una estenosis bilateral o unilateral en riñón único).