Casos Clínicos de Patología Pleural y Torácica: Diagnóstico Diferencial y Manejo

Revisión de Casos Clínicos en Medicina Respiratoria y Patología Torácica

A continuación, se presentan una serie de casos clínicos enfocados en el diagnóstico y manejo de diversas patologías torácicas, con especial énfasis en el líquido pleural y el neumotórax.

Caso Clínico 27: Derrame Pleural y Etiología Infecciosa

Varón de 20 años, sin antecedentes de interés, que consulta por cuadro febril y dolor pleurítico intenso. En la radiografía de tórax se objetiva derrame pleural unilateral cuyo análisis muestra características de exudado linfocitario. ¿Cuál, de los que se relacionan, es el diagnóstico más probable?

• 1) Neumonía por Legionella.
• 2) Tuberculosis pleural.
• 3) Embolia de pulmón.
• 4) Neumonía por citomegalovirus.
• 5) Absceso de pulmón.

Caso Clínico 33: Dolor Torácico Agudo en Joven

Un paciente de 22 años, deportista y sin hábitos tóxicos, acude a urgencias. Refiere dolor brusco en hemitórax izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo. Presenta también ortopnea. Nada más llegar, se agudizan sus síntomas y presenta una disnea muy intensa con colapso circulatorio y bradicardia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable entre los siguientes?

• 1) Tromboembolismo pulmonar.
• 2) Neumotórax a tensión.
• 3) Derrame pleural derecho masivo.
• 4) Infarto agudo de miocardio.
• 5) Disección aórtica.

Caso Clínico 40: Manejo del Empiema Agudo Tabicado

En el empiema agudo tabicado, una opción terapéutica previa a la toracotomía puede ser:

• 1) Toracocentesis repetidas.
• 2) Drenaje endotorácico e instilación de fermentos fibrinolíticos intrapleurales.
• 3) Instilación de tetraciclina intrapleural.
• 4) Toracoplastia.
• 5) Antibioticoterapia con clindamicina.

Caso Clínico 3: Clasificación de Líquido Pleural (Criterios de Light)

El análisis del líquido pleural de un paciente muestra:

• Proteínas en líquido pleural / Proteínas en suero < 0,5
• LDH en líquido pleural / LDH en suero > 0,6

¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?

Nota: Estos criterios indican un exudado.

• 1) Mesotelioma.
• 2) Tuberculosis.
• 3) Neumonía.
• 4) Lupus eritematoso sistémico.
• 5) Síndrome nefrótico.

Caso Clínico 14: Utilidad de la Radiografía en Espiración

La práctica de una radiografía posteroanterior de tórax en espiración máxima es de gran utilidad para el diagnóstico de:

• 1) Un derrame pleural.
• 2) Un neumotórax mínimo.
• 3) Un hemotórax.
• 4) Una atelectasia pulmonar.
• 5) Una atelectasia lobar.

Caso Clínico 113: Derrame Parapneumónico Complejo

Un paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar por sexto día consecutivo dolor en costado derecho y fiebre de 39,5ºC. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado en base derecha con derrame pleural. En la toracocentesis se obtiene un líquido con las siguientes características:

Parámetros del Líquido Pleural:

• Glucosa: 25 mg/dl (muy baja)
• Proteínas totales: 5 g/dl
• LDH: 1.850 UI/l (muy alta)
• Células: 65.000 con 80% de neutrófilos
• pH: 6,85 (muy bajo, comparado con pH arterial de 7,39)

El manejo de este paciente, que presenta un derrame pleural complicado o empiema (pH < 7,10, glucosa < 40 mg/dl, presencia de pus o bacterias), exigiría:

• 1) Realizar gammagrafía pulmonar.
• 2) Iniciar tratamiento antibiótico y repetir la toracocentesis 3 días más tarde.
• 3) Colocar un tubo de drenaje pleural.
• 4) Realizar Mantoux y, si fuera positivo, biopsia pleural.
• 5) Fibrobroncoscopia para descartar masa endobronquial.

Caso Clínico 114: Localización de Lesiones en Neumotórax Espontáneo Primario

En los neumotórax espontáneos que se observan en pacientes jóvenes y sin antecedentes de enfermedades pulmonares (Neumotórax Espontáneo Primario), las lesiones en el parénquima pulmonar (generalmente bullas subpleurales) se localizan preferentemente en:

• 1) Vértice pulmonar.
• 2) Segmentos basales anterior y lateral.
• 3) Segmento basal posterior.
• 4) Lóbulo medio o segmentos de la língula.
• 5) No existe una localización preferente.

Caso Clínico 116: Derrame Pleural Bilateral con Líquido No Inflamatorio

Un paciente de 46 años es diagnosticado de derrame pleural bilateral. En el análisis del líquido extraído mediante punción torácica se aprecia:

• Concentración normal de glucosa.
• Escasos leucocitos.
• Concentración de LDH normal.
• Bajo contenido en proteínas.

Señale, considerando estos datos (que sugieren un trasudado), cuál de los propuestos será el diagnóstico más probable:

• 1) Empiema pleural bilateral.
• 2) Derrames pleurales asociados a artritis reumatoide.
• 3) Derrames pleurales asociados a lupus eritematoso.
• 4) Tuberculosis pleuropulmonar bilateral.
• 5) Síndrome nefrótico.

Caso Clínico 141: Indicaciones de Drenaje en Derrame Parapneumónico

¿Cuál de los siguientes datos, en líquido pleural, es indicación de colocación de tubo endotorácico para drenaje, en pacientes con derrame pleural metaneumónico (complicado)?

• 1) LDH > 300.
• 2) Glucosa < 50 mg/dl.
• 3) pH > 7,30.
• 4) Proteínas > 0,5 mg/dl.
• 5) Colesterol > 100 mg/dl.

Caso Clínico 28: Etiología de Derrames Sero-Hemorrágicos

¿Cuál es la etiología más frecuente de los derrames pleurales sero-hemorrágicos unilaterales no traumáticos?

• 1) Tuberculosis pleural.
• 2) Insuficiencia cardíaca en pacientes anticoagulados.
• 3) Tumores pleurales malignos primitivos (mesoteliomas).
• 4) Metástasis pleurales.
• 5) Hemotórax espontáneo.