Casos Clínicos en Obstetricia: Diagnóstico y Manejo de Patologías Críticas

1. Caso: Mujer de 35 años (G:5/P:4/A:0)

Datos pivote: Embarazo de 35 SDG, salida de líquido transvaginal (8 h), antecedente de IVU de repetición e infecciones vaginales recurrentes. Persistencia de síntomas urinarios, aumento ponderal importante e intolerancia a carbohidratos. USG: Índice de líquido amniótico de 4 cm (oligohidramnios), líquido amniótico meconial amarillento. Producto cefálico, longitudinal, FCF 140 lpm, dinámica uterina presente, cérvix blando, corto, dilatación 2-3 cm.

Diagnóstico presuntivo: Ruptura prematura de membranas pretérmino (RPM) complicada con oligohidramnios, líquido amniótico meconial y probable proceso infeccioso genitourinario asociado.

Paraclínicos y expectativas

• BH: Leucocitosis y posible neutrofilia (corioamnionitis inicial).
• EGO y urocultivo: Bacteriuria, leucocituria, nitritos positivos.
• PCR y/o procalcitonina: Elevadas si existe proceso infeccioso activo.
• Cultivo cervicovaginal: Crecimiento bacteriano asociado a vaginosis o infección vaginal.

Estudios obstétricos

• Prueba de cristalografía/fern y nitrazina: Positivas (confirmación de ruptura).
• Perfil biofísico fetal y monitoreo cardiotocográfico: Evaluar bienestar fetal.
• USG: Confirmación de oligohidramnios y biometría fetal aumentada.

Diagnóstico final: Ruptura prematura de membranas pretérmino de 8 h de evolución (35 SDG), complicada con oligohidramnios, líquido amniótico meconial, asociada a infección urinaria recurrente y probable sufrimiento fetal agudo.

Manejo:

• Hospitalización: Monitorización continua de FCF y dinámica uterina; vigilancia de signos de corioamnionitis.
• Antibióticos: Ampicilina + eritromicina.
• Interrupción del embarazo: Cesárea.

2. Caso: Primigesta de 25 años (G:1/P:0)

Datos pivote: 34 SDG, TA: 170/100 mmHg, cefalea, vómitos, edema facial y en extremidades. Proteinuria: 5 g/L. Ácido úrico: 7.8 mg/dl.

Diagnóstico presuntivo: Preeclampsia con datos de severidad.

Paraclínicos

• BH completa: Buscar anemia, trombocitopenia/HELLP.
• PFH (AST, ALT, DHL): Elevadas si hay daño hepático.
• EGO y cuantificación de proteínas: Proteinuria significativa.
• Creatinina y pruebas renales: Vigilar deterioro renal.
• Perfil biofísico fetal y cardiotocografía: Evaluar bienestar fetal.
• USG Doppler obstétrico: Buscar insuficiencia placentaria/RCIU.

Diagnóstico final: Preeclampsia severa de 34 SDG asociada a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

Manejo:

• Hospitalización.
• Sulfato de magnesio (prevención de eclampsia).
• Control antihipertensivo: Labetalol, hidralazina, nifedipino.
• Vigilancia materno-fetal estrecha.
• Maduración pulmonar fetal.
• Interrupción del embarazo (cesárea) en 24 h tras estabilización.

3. Caso: Mujer de 36 años (G:4/P:2/A:1)

Datos pivote: 37 SDG, sangrado genital rojo claro moderado-abundante con coágulos, dolor abdominal intenso, disminución de movimientos fetales. Antecedente de tabaquismo. TA 100/65. Cérvix semiborrado, 2 cm de dilatación.

Diagnóstico presuntivo: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Paraclínicos

• Ultrasonido obstétrico: Hematoma retroplacentario.
• BH: Anemia por sangrado.
• Pruebas de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno): Buscar CID.
• Perfil biofísico/cardiotocografía: Sufrimiento fetal.
• Grupo y RH: Preparación para transfusión.

Diagnóstico final: DPPNI con sangrado activo y probable compromiso fetal.

Manejo:

• Hospitalización inmediata y estabilización hemodinámica (ABC).
• Líquidos IV y hemoderivados.
• Monitorización continua.
• Interrupción inmediata (cesárea) ante compromiso fetal.
• Oxitocina para manejo del alumbramiento.

4. Caso: Mujer de 25 años (28 SDG)

Datos pivote: 28 SDG, obesidad (86 kg, 1.51 m), antecedente de producto macrosómico (4,230 g), cesárea previa por trabajo de parto prolongado, control prenatal tardío.

Diagnóstico presuntivo: Diabetes gestacional.

Diagnóstico final: Diabetes gestacional en paciente con obesidad y macrosomía fetal.

Manejo: Dieta y ejercicio (30 min/día). Tratamiento farmacológico (insulina NPH) si no se alcanzan metas: Ayuno < 95 mg/dL, 1 h postprandial < 140 mg/dl, 2 h postprandial < 120 mg/dl. Mantener glucemia cerca de 100 mg/dL. Si glucosa > 100 mg/dl, administrar insulina regular (1-1.25 U/h IV). Si glucosa < 70 mg/dL, cambiar a solución glucosada al 5%.

5. Caso: Mujer de 28 años (G:4/P:3/A:0)

Datos pivote: 18 SDG, fiebre de 39.5 °C, ataque al estado general, disfagia, placas blanquecinas en cavidad oral, diarrea crónica (1 año), Giordano bilateral positivo, EGO compatible con IVU, palidez.

Diagnóstico presuntivo: Infección por VIH/SIDA con inmunosupresión y pielonefritis.

Paraclínicos

• Pruebas: Rápida (+) → ELISA (+) → Western blot (+).
• Carga viral y CD4: Seguimiento.
• BH: Anemia e infecciones.
• Urocultivo: IVU/pielonefritis.
• Coprocultivo: Infección oportunista.
• Cultivo de lesiones orales: Candida spp.

Diagnóstico final: Embarazo de 18 SDG complicado con VIH avanzado, candidiasis oral y pielonefritis.

Manejo:

• Hospitalización y antibióticos IV.
• Hidratación y antifúngicos.
• Terapia antirretroviral (Tenofovir + Lamivudina/Emtricitabina + Dolutegravir/Bictegravir).
• Prevención de transmisión vertical.

6. Caso: Primigesta de 19 años (34 SDG)

Datos pivote: 34 SDG, TA 150/95 mmHg, dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, cefalea, coluria, hiperreflexia, edema, hepatomegalia.

Diagnóstico presuntivo: Preeclampsia severa con probable síndrome de HELLP.

Paraclínicos

• BH: Trombocitopenia.
• PFH: Elevadas (AST, ALT, DHL, bilirrubinas).
• Frotis: Hemólisis/esquistocitos.
• EGO: Proteinuria significativa.
• Coagulación: Buscar CID.

Diagnóstico final: Síndrome de HELLP asociado a preeclampsia severa.

Manejo:

• Hospitalización urgente.
• Sulfato de magnesio.
• Antihipertensivos (Alfametildopa o Labetalol) para metas PAS 140-155/PAD 80-100 mmHg.
• Maduración pulmonar (Betametasona o Dexametasona) si hay estabilidad clínica antes de la cesárea.