Características y Funciones de la Historia Clínica: HCH, HCAP y Documentación Sanitaria

Características de la Historia Clínica

Documentación Clínica (DC)

Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Forma parte de la documentación sanitaria.

Historia Clínica (HC)

Está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características y Funciones

Dependiendo del centro donde se desarrolla la prestación del servicio encontramos:

• Historia Clínica Hospitalaria (HCH)
• Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

Funciones de la Historia Clínica

Clínica o Asistencial

Medio de información entre profesionales y engloba el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.

Docente

Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales sanitarios (permite mejorar la asistencia mediante el estudio de casos similares previos).

Investigadora

Punto de partida para el planteamiento de nuevas hipótesis.

Gestión y Calidad

Permite la planificación y evaluación de procedimientos.

Médico-Legal

Documento clave en procesos de reclamaciones o juicios por negligencia profesional.

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

Se recoge información variada referente a la estancia del paciente en el hospital. En ella aparecerán las pruebas, tratamientos y diagnósticos y los profesionales que le han atendido. Para facilitar su análisis estableceremos tres subgrupos:

• Registros Médicos
• Registros de Enfermería
• Otros Documentos y Orden en la HC

Registros Médicos

Cumplimentadas por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.

A. Hoja Clínico-Estadística

Se cumplimenta para poder elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) administrativos y clínicos al alta del paciente:

• Datos del centro
• Datos identificativos del paciente
• Datos identificativos del episodio de hospitalización
• Datos clínicos

Constituye un importante instrumento de información que permite conocer la casuística atendida, la actividad hospitalaria y su calidad a nivel regional, posibilitando además que esta información sea comparable en el ámbito nacional.

B. Orden/Autorización de Ingreso

Recoge los datos de identificación del paciente: Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de la seguridad social y de la historia clínica... (Figura en todos los documentos de la historia clínica y se reflejan en una etiqueta adhesiva de identificación que se pega en la parte superior derecha de la hoja). Datos relativos al ingreso: Procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria), vía de ingreso (programada o urgencia), el servicio y facultativos responsables, la habitación y camas asignada, día y hora e ingreso. Datos relativos a alergias y reacciones adversas.