Características anatómicas, fisiológicas e histológicas de la mama

Características anatómicas de la mama

Glándula mamaria: glándula apocrina de secreción externa (tipo glándulas sudoríparas de la piel). Poco desarrollada en hombres y niñas prepúberes, pero muy desarrollada en mujeres adultas. Son pares y casi simétricas (izquierda más grande que derecha).

Sufre variaciones debidas a influjos hormonales hipofisarios durante el embarazo y la lactancia, pudiendo sufrir un proceso involutivo en la menopausia.

Las mamas se localizan a los lados del esternón, por delante de los músculos pectorales entre la tercera y la séptima costilla. Son órganos compuestos por tres estructuras: piel, tejido graso y glándulas mamarias. Estas estructuras determinan las dimensiones, la forma y la consistencia.

La piel de la mama es lisa y uniforme, con el color de la piel y cubierta de fino vello.

La areola es una zona circular más oscura de unos 15-25mm de diámetro, con la presencia de prominencias (tubérculos de Morgagni), que dan aspecto rugoso.

Los tubérculos de Morgagni son pequeñas glándulas sebáceas que cambian a lo largo de la formación de las mamas. En el centro de cada uno se localiza un pelo pequeño.

El pezón se presenta como una papila gruesa, irregular, rugosa y en algunas ocasiones, agrietado. Este aspecto se debe a numerosos surcos y papilas que se levantan en su superficie. En su vértice pueden observarse numerosos orificios (desembocadura de conductos galactóforos).

El tejido glandular está considerado glándula sudorípara modificada, de tipo túbulo-alveolar compuesto.

El tejido mamario está dispuesto a modo de lóbulos que contienen los conductos galactóforos, los cuales son conductos excretores que profundizan en la mama y se localizan, cada uno de ellos, en los lóbulos separados por tabiques de tejido conectivo y rodeados por tejido adiposo.

Cada mama está constituida por unos 15-20 lóbulos, que se distribuyen de forma irregular pero radiada desde la parte posterior hasta el pezón y que se pueden subdividir en lobulillos.

El tejido adiposo rodea toda la glándula en dos porciones, una anterior muy gruesa en la periferia que desaparece en el pezón, y por donde circulan los vasos y los nervios de la glándula mamaria, y una porción posterior, que facilita los deslizamientos de la glándula.

El tejido mamario está unido a la piel y al tejido subcutáneo por los ligamentos de Cooper, encargados de sostener la mama en posición erecta sobre la pared torácica. A continuación, la mama está revestida por los músculos pectorales, y posteriormente, por los músculos intercostales y las costillas.

Características fisiológicas de la mama

Primer esbozo de las mamas: el ectodermo se engrosa de forma redondeada y penetra en la dermis.

Posteriormente, la porción central se levanta dando lugar al pezón mientras que la parte periférica no se elevará y constituirá la areola. En ese momento también se forman los futuros conductos galactóforos.

En la glándula mamaria durante la pubertad se produce una ramificación tubular, multiplicación de los ácidos túbulo-alveolares y crecimiento del tejido conjuntivo, lo que provoca un aumento del volumen de la mama.

En la fase proliferativa del ciclo menstrual se produce un aumento de mitosis celulares de los ácidos lobulares.

En la fase folicular del ciclo menstrual, la actividad mitótica disminuye, pero aumenta el colágeno.

En la fase lútea del ciclo menstrual, aparecen muchas vacuolas en las células lobulares y se observan secreciones en los ductos.

El embarazo da lugar a grandes modificaciones de la glándula mamaria, tanto anatómica como funcional. En el primer trimestre, la mama aumenta de volumen y se produce una multiplicación de los tubos glandulares. En el segundo trimestre, los lóbulos aumentan de tamaño secretando el material que contienen en forma de líquido amarillento llamado “calostro”. En el tercer trimestre y hasta que comience la lactancia, tiene lugar un reemplazo del tejido conectivo que rodea los lóbulos mamarios.

Las células mioepiteliales de la mama ayudan en la expulsión de la leche y desempeñan un papel importante en la lactancia. Después del parto, los calostros son sustituidos por la secreción láctea. Después de la lactancia, la mama sufre involución: cesa la producción de leche y disminuye de volumen. Con la edad, la glándula mamaria sufre cambios atróficos asociados con las alteraciones hormonales y los cambios en la actividad ovárica durante la menopausia.

Características histológicas de la mama

La mama está compuesta por 15-25 lóbulos, que drenan al pezón mediante los conductos galactóforos. Cada lóbulo está compuesto por acinos mamarios y lobulillos, de epitelio cúbico con solo una capa de células, compuestos por las ramificaciones de los conductos galactóforos (conductillos intralobulares). Los conductos galactóforos están constituidos por epitelio cilíndrico, por dos hileras de células. Las células mioepiteliales se sitúan entre las células epiteliales y la membrana basal en la que se asientan los epitelios de los conductos, los cuales al contraerse facilitan la secreción de la leche durante la lactancia materna. Las células epiteliales y las mioepiteliales poseen marcadores inmunohistoquímicos específicos. Por ello, su localización y evaluación son de gran ayuda en el estudio de la patología mamaria, especialmente para distinguir entre procesos malignos y benignos, y entre los carcinomas in situ e invasores.

Cáncer de mama - realidades

El cáncer de mama es más frecuente en las mujeres, con 160,000 casos al año en España. El 10% de las mujeres tienen posibilidades de contraerlo. Para un tercio de las afectadas, es mortal. Puede darse entre los 35 y los 80 años, con una media entre los 45 y los 65. Se deben realizar exámenes regulares para poder identificar cualquier anomalía y realizar un diagnóstico precoz.

Métodos de exploración mamaria

La palpación de la mama es esencial para la prevención. Esta exploración debe realizarse al finalizar la menstruación para detectar posibles bultos o cualquier alteración, haciendo hincapié en la región axilar. Además, se debe presionar el pezón para detectar cualquier secreción anómala.

Hay ocasiones en las que las anomalías son asintomáticas, por lo que la mamografía es un método de cribado importante para poder detectar lesiones iniciales. En la mayoría de los casos, no se puede dar un diagnóstico específico, por lo que hay que recurrir a otro tipo de técnicas.

PAAF

Es el tipo de citología mamaria más frecuente utilizada en aquellas lesiones que sean palpables o en las que no sean palpables pero pueden observarse con una ecografía o mamografía. Es un procedimiento mínimamente invasivo y una técnica rápida, ya que puede evaluarse inmediatamente la muestra de estudio, además de ser un método barato. La desventaja de esta técnica es que da lugar a una tasa elevada de falsos negativos sin poder distinguir de manera precisa entre lesiones in situ invasoras, ya que para ello se requiere de un fragmento de tejido mayor.

BAG

Es una técnica capaz de extraer cilindros tisulares de la lesión sospechosa con agujas especiales (Tru-Cut) mediante la guía por ecografía, mamografía o resonancia magnética. Es un procedimiento rápido, seguro y tolerado por las pacientes. Para la realización de esta prueba se aplica una anestesia local, mediante un método por imagen se obtiene una serie de cilindros que permiten la valoración de invasión o no. Es útil para la determinación histológica de la lesión (tipo ductal o lobulillar) y es muy necesaria para la realización de técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular para poder elegir el mejor tratamiento para cada lesión.

Citología por impronta

Se utiliza para la obtención de las secreciones de la mama. Se realiza presionándola desde su base hasta el pezón. La secreción obtenida se aplica directamente sobre un porta y se realiza un extendido analizando las características de la secreción. Sirve como ayuda diagnóstica, ya que secreciones purulentas o sanguinolentas están relacionadas con la presencia de cáncer de mama. También es un método complementario a la biopsia, se obtiene la muestra directamente con el portaobjetos desde la zona afectada. Este es un método rápido, eficaz y útil como ayuda a la orientación diagnóstica, ya que cobra especial interés para el estudio del ganglio centinela.

Ganglio centinela

Es el primer ganglio en el que drena un tumor mamario y está localizado en la axila. Su localización se realiza mediante marcaje con isótopos, tras lo cual se realiza una gammagrafía para su localización precisa. Al día siguiente, se extirpan tanto el tumor como el ganglio centinela y el ganglio se analiza mediante citología. Estudiándolo, se puede saber si el tumor mamario se ha extendido o no a la axila. En este caso, se indicaría el vaciamiento axilar ganglionar quirúrgicamente.

Biopsia quirúrgica

Es la extirpación completa en quirófano de la lesión. Para los tumores malignos, es el tratamiento definitivo. Sin embargo, tiene desventajas, ya que son muy agresivas, es necesaria la anestesia general y deja efectos estéticos permanentes.

Patrones de normalidad en la citología mamaria

Células epiteliales: Aparecen sueltas o formando grupos pequeños de células sin superponerse. Núcleo redondeado de forma regular, cromatina homogénea y citoplasma moderadamente escaso.

Células mioepiteliales: Se encuentran en torno a las células epiteliales. Son pequeñas, alargadas, con citoplasma inaparente. Pueden ser marcadas mediante inmunohistoquímica.

Células estromales: Son de mayor tamaño que las mioepiteliales y su presencia está asociada con la benignidad de la lesión mamaria. Aparecen como núcleos desnudos bipolares, hipercromáticos, con forma ovoide y sin citoplasma visible.

Adipocitos: Poseen un amplio citoplasma de color claro, con núcleos pequeños desplazados a la periferia celular. Son muy frecuentes y abundantes en la citología mamaria de mujeres con menopausia.

Fibroblastos: Células con forma alargada y con núcleos pequeños e hipercromáticos.

Células inflamatorias: Aparecen en extendidos citológicos procedentes de un proceso inflamatorio mamario.

Lesiones inflamatorias

Mastitis aguda con/sin absceso: Cuadro infrecuente, que suele ocurrir durante la lactancia. Es debido al Staphylococcus aureus. Es un proceso inflamatorio y no se debe pinchar. Se debe ser conservador ante la presencia de atipias para evitar falsos positivos.

Esteatonecrosis: Se produce como consecuencia de traumatismos o cirugía, reacción a cuerpo extraño y como respuesta a la necrosis tumoral en los carcinomas. Ocurre un cuadro inflamatorio con las fases aguda (necrótica) y crónica (de tipo reparativo). Nódulos dolorosos en su inicio y duros en la fase cicatricial. Es fácil de confundir con un cáncer clínicamente, radiológicamente y macroscópicamente. La radiología y la clínica pueden ser sugerentes de malignidad.

Absceso subareolar

Otras lesiones inflamatorias incluyen la mastopatía diabética, la tuberculosis mamaria y la actinomicosis.

Lesiones pseudotumorales

Quistes: Desde el punto de vista macroscópico, los quistes mamarios son redondeados, únicos o múltiples, y de dimensiones variables. La cantidad de líquido intraquístico es variable, puede ser muy fluido y de color paja en los quistes de evolución reciente o de color oscuro o negruzco y más espeso en los quistes más antiguos. Si además existe inflamación, el contenido puede ser espeso, de color blanco-grisáceo y opaco.

Mastopatía fibroquística: Las lesiones pueden ser simples o múltiples, afectan a ambas mamas e incluso pueden ser dolorosas. La presencia de microcalcificaciones puede ser muy útil como marcador de este tipo de lesiones. La displasia mamaria puede ser involutiva (quistes galactóforos, metaplasia apocrina o fibrosis) o proliferativa (hiperplasia ductal con/sin atipias o hiperplasia lobulillar con/sin atipias).

Adenoma de la lactancia: La mayoría de los tumores mamarios durante el embarazo y el post-parto son benignos y suelen desaparecer 6 meses después del parto. La PAF en las mujeres embarazadas tiene la gran ventaja de evitar la cirugía y la anestesia durante el embarazo, evitando riesgos innecesarios a la madre y el feto.

Ginecomastia: Es una anomalía que tiene lugar de forma más frecuente en el varón, consiste en el aumento del tamaño de la mama debido a un desarrollo anormal del tejido glandular mamario. Entre los factores que predisponen a los hombres a este tipo de cánceres se encuentran la edad avanzada, la exposición al estrógeno (tratamiento para el cáncer de próstata), los antecedentes familiares de cáncer de mama, las enfermedades hepáticas o la obesidad.

Tumores malignos

El cáncer de mama se origina a partir de una proliferación anormal y desorganizada de las células epiteliales que componen el tejido mamario. Es la primera causa de cáncer en las mujeres en los países occidentales. La etiología del cáncer de mama es heterogénea, influyen factores tanto externos como internos de la paciente. Los tumores de mama se clasifican en diferentes grados histológicos (grado I, grado II y grado III) según su evaluación morfológica por parte de un patólogo. Los tumores de grado I y III están muy bien caracterizados, mientras que los de grado II muestran mucha dificultad para ser categorizados correctamente, por lo que son necesarias pruebas moleculares que aporten más información. El estudio inmunohistoquímico de los tumores mamarios incluye los receptores de estrógenos, los receptores de progesterona, Ki-67 y HER-2.

Tumores malignos

El cáncer de mama se define como un tumor maligno que se ha desarrollado a partir de las células mamarias. Generalmente, tiene lugar en las células de los lobulillos (cáncer lobulillar) o en los conductos (cáncer ductal). Cuando se diagnostica un cáncer de mama, se puede definir entre in situ o invasivo. El carcinoma ductal infiltrante es el tipo de cáncer de mama que se presenta con mayor frecuencia en mujeres. Se inicia en el conducto de la mama y se extiende hacia el tejido adiposo y hacia otras partes del cuerpo. Otros tipos de cáncer de mama incluyen el carcinoma mucinoso o coloide, el carcinoma medular, el carcinoma papilar, el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma metaplásico, el carcinoma apocrino, el linfoma, la enfermedad de Paget del pezón y el cáncer de mama en el varón.

Añadido de cosas útiles

Citologías sospechosas o atípicas:

Problemas técnicos que pueden causar falsos positivos: artefactos (gel de ultrasonidos, aplastamiento, mala fijación) y trayecto de la punción.

Problemas técnicos que pueden causar falsos negativos: localización incorrecta, mala técnica y tumoraciones difíciles (pequeñas, necróticas, vasculares o fibrosas).