Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica: causas, clasificación y tratamiento en pediatría

Atresia y fístula traqueoesofágica (T-E)

Atresia y fístula T-E: de origen idiopático. La atresia es la malformación congénita esofágica más frecuente. Puede asociarse o no a fístula T-E, y puede presentarse con o sin atresia esofágica. Está asociada a la asociación VATER: vertebral, anorrectal, traqueal, esofágica y renal.

Clasificación (5 tipos)

• Tipo 1: la más frecuente. Atresia esofágica proximal y fístula T-E distal.
• Tipo 2: atresia esofágica pura, sin fístula.
• Tipo 3: fístula T-E sola.
• Tipo 4: atresia con doble fístula (una de esófago proximal y otra distal).
• Tipo 5: fístula proximal y atresia.

Complicaciones

Por la fístula T-E aparece pneumonitis. El paso de aire al estómago acaba en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por presiones. La desnutrición aparece más tarde.

Clínica

• Polihidramnios durante el embarazo.
• Salivación excesiva.
• Distensión gástrica.
• Regurgitación.
• Pneumonitis.

Diagnóstico

En el recién nacido se explora con sonda nasogástrica (SNG).

Radiografía de abdomen:

• Ausencia de aire abdominal (tipos 2 y 5).
• Distensión gástrica (tipos 1, 3 y 4).
• Instilación de contraste hidrosoluble (Gastrografin).

Radiografía de tórax: pneumonitis y atelectasia.

Tratamiento

Eliminación de las complicaciones respiratorias y soporte nutricional. La cirugía de la atresia esofágica no es urgente, pero sí es urgente cerrar la fístula.

Estenosis hipertrófica congénita del píloro

Afecta al 80% de varones. Se caracteriza por vómito en proyectil, vómitos no biliosos y, a veces, hilos de sangre. Puede existir alcalosis metabólica hipoclorémica.

Exploración y diagnóstico

Palpación de la oliva pilórica. La radiología con bario no se realiza. La prueba de elección es la ecografía abdominal.

Tratamiento

Siempre cirugía de urgencia diferida. Primero se trata con alteraciones hidroelectrolíticas. Se puede iniciar la alimentación a las 4 horas de la ingesta, según el protocolo de Fredet y Ramsted.

Duplicaciones y quistes enterógenos

Son más frecuentes en el esófago. Pueden ser asintomáticos o causar compresión esofágica. No siempre requieren tratamiento. La exéresis está indicada si hay: infección, hemorragia, hipertrofia o compresión.

Abdomen agudo pediátrico

El abdomen agudo no es sinónimo de abdomen en tabla ni de peritonitis. No es imprescindible la presencia de dolor. Se define como la situación en la que el cirujano plantea la cirugía ante una patología en la cavidad abdominal.

Etiología según la edad

• Recién nacido: malformaciones.
• Lactante: invaginación intestinal, hernia inguinal estrangulada, vólvulo y tumores.
• Niño: apendicitis, neumonía, obstrucción intestinal y divertículo de Meckel.

Características del dolor abdominal

• Dolor somático o parietal: bien localizado, agudo y definido. Aumenta con estímulos externos y puede seguir el trayecto de un nervio. Provoca reacción del sistema nervioso simpático (SNS). Se debe a la irritación del peritoneo parietal.
• Dolor visceral o esplácnico: impreciso, sordo y profundo. Provoca reacción parasimpática (bradicardia, hipotensión, sudoración), náuseas y vómitos frecuentes.
• Dolor referido: por ejemplo, dolor en el ángulo inferior escapular en la colecistitis y dolor inguinal en el cólico nefrítico.

Apendicitis aguda

Tiene su pico de incidencia entre los 10 y 12 años y es más frecuente en varones. En menores de 3 años la perforación es más frecuente.

Clínica

Inicialmente aparece dolor umbilical difuso. Después aparece irritación del peritoneo parietal y el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha (FID), en el punto de McBurney.

• Un 90% presenta de 1 a 2 vómitos no biliosos.
• Un 70% presenta fiebre discreta.
• Si es retrocecal (15%) puede haber tenesmo y diarrea.
• Si hay perforación: fiebre alta, taquicardia, deshidratación y sepsis.

Exploración física

Se debe empezar la exploración desde un punto alejado de la FID.

• Signo del psoas positivo: dolor al elevar la pierna derecha (sugiere apendicitis retrocecal).
• Signo del obturador.
• Tacto rectal doloroso.
• Signo de Blumberg positivo.
• Signo de Rovsing: percusión dolorosa fuera de la FID.

Pruebas complementarias

Leucocitosis (>10.000) y aumento de PCR. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad >90%, es útil en el diagnóstico diferencial y muestra engrosamiento de la pared abdominal.

Tratamiento

Antibioterapia prequirúrgica (cefuroxima + clindamicina), cirugía urgente y rehidratación.

Invaginación intestinal

Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el lactante (6-18 meses). Aparece rectorragia sanguinolenta en el primer año de vida. Se localiza en la unión ileocólica en el 80% de los casos y es más frecuente en varones.

Clínica

• Dolor cólico intermitente.
• Vómitos.
• Rectorragia (más tardía), en "jalea de grosella", a las 12-24 horas del inicio del cuadro.

Pruebas complementarias

Analítica, radiografía de abdomen (imagen de "luna llena") y ecografía (imagen en "diana" o "donut").