Artritis reumatoide: Generalidades, Epidemiología, Etiología, Inmunopatología, Manifestaciones clínicas e Inmunodiagnóstico

Artritis reumatoide

Generalidades La artritis reumatoide es una afección de origen multifactorial caracterizada por la inflamación e hiperplasia de la membrana sinovial en articulaciones diartrodiales, predominantemente en manos y pies, con producción de autoanticuerpos, destrucción de cartílago y de huesos subcondral, y manifestaciones como nodulosis, enfermedad cardiovascular y compromiso pulmonar, entre otros.

Epidemiología

Afecta principalmente a pacientes del sexo femenino. La incidencia es variable según la región y la expectativa de vida de los pacientes con artritis reumatoide disminuye entre los 3 y 10 años.

Etiología

Es multifactorial, no existe una causa única específica. Tiene componentes genéticos, ambientales y fenómenos disparadores, procesos autoinmunes que la caracterizan.

Factores ambientales

• El principal factor es el cigarrillo, responsable de la citrulinación de varias proteínas de mucosa y de la sinovial. El efecto nocivo se observa en individuos HLA-DRB1 y 0404. La exposición a sílice es otro factor. Asimismo, la deficiencia de vitamina D es un factor que favorece la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes.
• Hormonas: la manifestación articular se correlaciona con niveles altos de prolactina durante el embarazo y lactancia.
• Genética: la mayoría de las asociaciones genéticas se observa en pacientes seropositivos, es decir, con un factor reumatoide o ACPA.

Inmunopatología

Los avances en el estudio de la inmunología de la artritis reumatoide han puesto en evidencia que la afección tiene tres componentes importantes: procesos autoinmunes, inflamación articular y destrucción de cartílago y hueso subcondral.

Inmunidad innata

Todos los factores:

• Dcs: responsables de presentar los Ag extraños como ADN o ARN.
• NKs: aumentados en articulaciones afectadas, contribuyen al daño articular porque secretan prostaglandinas, proteasas, metaloproteinas, radicales de oxígeno y de óxido nítrico, quimioquinas que atraen a otras células.
• Mos: especialmente en MI, producen citoquinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23 y especialmente TNF. Estas citoquinas son reconocidas por los TLRs 2, 3 y 4, generando radicales activos del oxígeno y del nitrógeno y enzimas degradadoras de la matriz extracelular.
• Mas: se encuentran aumentadas en las sinoviales, generan citoquinas proinflamatorias, quimioquinas, aminas vasoactivas y mediadores de la inflamación.
• Fibroblastos: inhiben la apoptosis, incrementan la secreción de citoquinas proinflamatorias, quimioquinas y enzimas que promueven la inflamación y formación de pannus, que sirve de soporte al cartílago.
• Sinoviocitos: participan directamente en el daño del cartílago por la metaloproteína.
• Complemento: el factor reumatoide y otros autoanticuerpos activan el complemento, generando sus factores. El principal es el C5a, que actúa como excelente anafilotoxina, atrayendo y activando a los PMNs.
• Citoquinas: participan en procesos inflamatorios característicos de la artritis reumatoide. La principal es el TNF, produciendo su efecto citotóxico directo y estimulando la producción de IL-6, IL-8 y GM-CSF, incrementando el proceso inflamatorio.
• Micropartículas: en la artritis reumatoide, participan en la inflamación, destrucción de hueso y cartílagos, angiogénesis y generación de dolor. Estimulan a los macrófagos a secretar IL-6 y quimioquinas CCL1 y CCL2, que atraen moléculas inflamatorias.

Unidad adquirida

Las infiltraciones articulares con LSD y la producción de autoanticuerpos hacen que la inmunidad adquirida sea el centro de la inmunopatología de la artritis reumatoide.

Unidad celular

Diferentes subpoblaciones de LS participan en la inmunopatología de la artritis reumatoide, incrementando el LSD con la participación de los LS Th1 y los LS Th17. Los Th1 son importantes causantes de daño articular y desencadenantes de procesos inflamatorios. Los LS se encuentran en el tejido sinovial de pacientes con artritis reumatoide. Los LS TREG se encuentran anormalmente en la sinovial, lo que afecta su funcionamiento.

Inmunidad humoral

Los linfocitos B son responsables de la producción de varios anticuerpos anormales. Es frecuente casi constante encontrar en la sangre de los pacientes con artritis reumatoide anticuerpos de clase II GM. Los más frecuentes son:

1. Anticuerpos IgM contra la fracción FC de las inmunoglobulinas IgG, conocidos como Factor reumatoide.
2. Los anticuerpos contra la proteína anticitrulina (ACPA o anti-CCP), formados por aminación de la arginina, que es activada por el cigarrillo en los pacientes con artritis reumatoide.
3. Anticuerpos IgE dirigidos contra la glucosa 6 fosfato isomerasa, que participan en el daño sinovial.

Manifestaciones clínicas

El compromiso articular se manifiesta con artralgias matutinas, rigidez interfalángicas en las muñecas y las metatarsofalángicas en la quinta y tercera, inflamación de sinoviales que recubren los tendones y ocasionan que estos se rompan.

Inmunodiagnóstico

El factor reumatoide, los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado de alta sensibilidad y el estudio del líquido sinovial obtenido por punción articular son especialmente útiles en fase inicial. El líquido sinovial debe ser examinado citoquímicamente con tinción de Gram y cultivo, y búsqueda de cristales de urato monosódico y pirofosfato de calcio.

Tratamiento

El tratamiento principal es la combinación de metotrexato con una dosis de 20 mg semanales. Otros tratamientos incluyen leflunomida, tofacitinib, fármacos antimaláricos, adalimumab, golimumab y etanercept.