Apiñamiento Dental: Causas, Clasificación y Tratamiento Ortodóncico

El apiñamiento dental es la consecuencia directa de una discrepancia negativa (DOD) debida a que la longitud de la arcada clínica disponible es menor a la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes de esa arcada.

Clasificación de Van der Linden

• 1º periodo transitorio (6-8 años) y periodo intertransitorio (8-10 años): dentición mixta. Apiñamiento 1º.
• 2º periodo transitorio (10-12 años): dentición mixta, 2ª fase. Apiñamiento 2º.
• Oclusión madura (+12 años): dentición permanente. Apiñamiento 3º.

Apiñamiento 1º

Discrepancia entre la longitud de la arcada y el tamaño dentario por un conflicto volumétrico: dientes grandes y maxilares pequeños.

Factores dentoalveolares: tamaño dentario, perímetro de la arcada, anchura del arco dentario, inclinación de incisivos y supernumerarios.

Tipos:

• Apiñamiento 1º temporal: los incisivos erupcionan en la línea del reborde alveolar.
• Apiñamiento primario definitivo: fuera de la línea por lingual, y exfolian al predecesor.
• Apiñamiento incisivo.

Apiñamiento 2º

Causado por factores ambientales que se dan en el individuo.

Factores etiológicos/ambientales:

• Acortamiento de la longitud de arcada por mesialización del 1º molar permanente, por pérdida temprana de molares temporales, caries interproximal o erupción ectópica del 1º molar permanente.
• Anomalías de tejidos blandos.
• Hábitos de succión.

Tratamiento del Apiñamiento 1º

• IPR (reducción interproximal).
• Exodoncia del canino del lado contralateral para no перекрыть la línea media, por exfoliación prematura del canino.
• Arco 2x4, limp bumper para proinclinar.
• Uso del espacio de deriva.

Tratamiento del Apiñamiento 2º

a) Aprovechar el espacio de deriva con aparatología fija: arco lingual pasivo si no supera los 2 mm de espacio, y activar el arco si lo supera. Con aparatos removibles: Hawley o limp bumper.

b) Aumentar el perímetro de la arcada:

b.1) Recuperar el espacio perdido:

• Distalización del primer molar, enderezamiento, obtención de clase I, casos de mordida profunda.
• Con aparatología terapéutica: tracción extraoral; fija (limp bumper, barra transpalatina, brackets con resorte de apertura); removible (Hawley con tornillo de distalización).

b.2) Proinclinar los incisivos: con arco 2x4, placa Hawley, quad hélix, limp bumper inferior y arco lingual.

b.3) Expansión del maxilar: disyuntor, quad hélix, multibrackets, Hawley con tornillo de expansión. En mandíbula no hay expansión transversal esquelética, por lo que corregimos torque de PM y mantenemos la distancia intercanina apical.

c) Exodoncias.

Apiñamiento 3º

Es el apiñamiento que ocurre durante el periodo adolescente y posterior a este. Puede ser por erupción del 3º molar o por crecimiento craneofacial.

Tratamiento del Apiñamiento 3º

1. Aumentar tamaño maxilar:

• Harax, Hass, Mc Namara.
• Expansión dental o esquelética: placa Hawley, quad hélix.
• Mandíbula: expansión dental con arco + brackets, limp bumper, corregir torque de PM y M, y estabilidad con la anchura intercanina apical.

2. Aumentar perímetro de arcada:

• Espacio de deriva: diferencia de tamaño entre PM y molares temporales. Fijo (arco lingual, barra transpalatina, aparato de Nance, limp bumper); removible (placa Hawley).
• Distalización molar: extraoral (Maxillary); fijo (limp bumper, barra transpalatina, péndulo de Hilgers); removible (placa Hawley con tornillo de distalización).
• Expansión transversal: fijo (quad hélix); removible (placa Hawley).
• Protrusión dental: limp bumper, arco de protrusión y removible placa Hawley con resortes salientes.

3. Reducir el tamaño mesiodistal de los dientes: IPR.

4. Exodoncias:

• Patrón CI: exodoncia de 1º PM superior e inferior. O si se hace exodoncia de 2º PM superior, también de 2º PM inferior.
• Patrón CII: exodoncia de 1º PM superior e inferior, o 2º PM superior, y se queda clase I canina y clase II molar.
• Patrón CIII: exodoncia de 2º PM superior y 1º PM inferior, o exodoncia de ambos premolares inferiores, o exodoncia de incisivo inferior.

Exodoncias Seriadas

Objetivo: prevenir la maloclusión en edades tempranas de dentición mixta en pacientes con apiñamiento severo y evitar tratamientos largos de aparatología fija y movimientos dentarios exagerados.

Indicaciones: clase I, apiñamiento severo de más de 10 mm (DOD), mordida abierta borde a borde, desviación severa de la línea media, recesión gingival.

Contraindicaciones: apiñamiento leve, mordida, mordida profunda, agenesia, perfil recto o cóncavo, anomalías de forma.

Tratamiento seriado directo (dentición mixta, 1ª fase): facilitar la erupción de los 1º PM inferiores antes de la erupción del canino definitivo.

• Exodoncia de canino inferior temporal: facilitar la erupción y alineamiento de los incisivos inferiores.
• Después controlamos el alineamiento a 1-2 años.
• Exodoncia de los 1º molares temporales cuando la raíz de los primeros PM se ha desarrollado de medio a dos tercios.
• Exodoncia de los cuatro 1º PM definitivos tras su erupción, para que los caninos erupcionen de manera natural hacia distal en el lugar de los premolares, respetando el espacio de los incisivos.
• Si hay espacio residual, se cierra por inclinación de los dientes de al lado o con tratamiento ortodóncico.

Tratamiento seriado inverso (dentición mixta, 2ª fase): aumentar la inclinación lingual de los incisivos y sobremordida.

• Mantenemos los caninos temporales.
• Exodoncia del 1º molar temporal para facilitar la erupción del PM.
• Exodoncia de los 1º PM y los caninos erupcionan al espacio del PM.
• Si hay espacio residual, se cierra por inclinación de los dientes de al lado o con tratamiento ortodóncico.

Síndrome de Cara Corta: Mordida Cubierta

Características extraorales: tercio inferior de la cara disminuido, braquifacial, labios fuertes, sellado labial, mentón pronunciado, respirador nasal, sonrisa gingival "en ambos", tercio medio normal, nariz ancha, ángulo nasolabial agudo, surco mentolabial marcado y profundo. Perfil cóncavo.

Intraorales: arcadas superior e inferior cuadradas, curva de Spee invertida, sobremordida aumentada, resalte disminuido. Incisivos superiores e inferiores linguali­zados.

Cefalométricos: ángulo goníaco < 120°, mentón marcado, surco mentolabial marcado, linguali­zación de incisivos, apiñamiento.

Tratamiento: anteriores (intruir incisivos en sonrisa gingival y en plano mandibular inclinado con el arco utility, microtornillos); posteriores (levantar mordida anterior para la erupción del sector posterior); mixtas (intruir incisivos + levantar mordida).

Síndrome Vertical, Largo, Mordida Abierta

Características de frente: tercio inferior largo, contracción mentoniana para cierre labial, sonrisa gingival, área cigomática plana.

Características de perfil: labio superior corto e inferior invertido, mandíbula retrognática, línea cuello-mentón corta, surco nasogeniano discreto, distancia interlabial aumentada.

Cefalométricos: aumento de altura facial anteroinferior, retrusión maxilomandibular, extrusión de incisivos superiores e inferiores.

Tratamiento:

1. Terapia muscular: en dentición mixta, 1ª fase, con ejercicios musculares (interposición lingual con lenteja, respiración oral con globos, sellado labial con muecas) y aparatos (rejilla lingual, BTP baja, bionator, arco extraoral de tracción vertical).
2. Terapia ortopédica-ortodoncia: dentición mixta, 2ª fase. Terapia ortopédica para frenar el crecimiento vertical del maxilar, intruir el sector posterior maxilar y anterrotación mandibular, utilizando un AEO de tracción vertical + barra transpalatina baja.
3. Terapia ortodoncia-cirugía: en dentición permanente.
   • Exodoncia de molares para cerrar la mordida abierta y corregir la clase molar.
   • Elásticos anteriores ligeros.
   • Arcos multiasas para intruir posterior y extruir anterior.
   • Ortognática.