Anestesia: Tipos, Proceso, Monitorización, Evaluación Preanestésica y Soporte Vital

Anestesia

Anestesia: ausencia total o parcial de sensibilidad. Es la rama de la medicina que se encarga de la práctica de la anestesia y de los cuidados perioperatorios no quirúrgicos: ansiólisis, estabilidad hemodinámica y respiratoria, relajación muscular, amnesia, sedación, hipnosis y analgesia.

Proceso Anestésico

El proceso comienza con la consulta de anestesia. Si el paciente no es apto, deberá completar un estudio preoperatorio. Posteriormente, se pasa a la lista de espera, planta de hospitalización, quirófano, reanimación, UCI o URPA y, finalmente, de nuevo a planta de hospitalización.

Monitorización

• Hemodinámica: ECG continuo, frecuencia cardíaca, arritmias, alteraciones electrolíticas, PAI, PVC, gasto cardíaco (GC) y presión arterial (PA).
• Función respiratoria: oximetría de pulso, capnografía, gases anestésicos y espirometría.
• Función renal: sondaje vesical.
• Relajación muscular: estimulación tetánica, tren de cuatro y estímulo de doble ráfaga.
• Temperatura: por radiación, convección, conducción y evaporación.
• Monitorización ecográfica y de profundidad anestésica: BIS.

Partes de la Consulta de Anestesia

Clasificación ASA

La clasificación ASA presenta una notable variabilidad interindividual. La edad, como variable independiente, no modifica el riesgo; la afectación sistémica puede deberse a la propia enfermedad quirúrgica; y no existe un riesgo inherente a la invasión quirúrgica.

• ASA 1: paciente sano.
• ASA 2: enfermedad sistémica leve que no limita su actividad (p. ej., HTA leve).
• ASA 3: enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no lo incapacita (p. ej., obesidad mórbida).
• ASA 4: enfermedad sistémica grave e incapacitante que supone una amenaza constante para la vida (p. ej., insuficiencia cardíaca).
• ASA 5: paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas, con o sin intervención.
• U: urgente.

Alergias y Hábitos Tóxicos

Se debe registrar el historial de alergias y hábitos tóxicos. El consumo de cocaína se relaciona con el infarto agudo de miocardio (IAM).

Accidentes Anestésicos

Hipertermia maligna: enfermedad farmacogenética de herencia autosómica dominante que afecta al músculo estriado. Cursa con contracción muscular mantenida y rigidez, elevación del EtCO2, taquicardia, aumento de los requerimientos de O₂ y temperatura superior a 40 ºC.

Actuación:

1. Avisar al cirujano.
2. Hiperventilar con altos flujos.
3. Proporcionar soporte hemodinámico.
4. Administrar dantroleno (bloquea la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y disminuye la contracción del músculo esquelético).
5. Monitorizar la temperatura y enfriar al paciente.

Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO): Escala Apfel/Eberhart

Factores de riesgo: mujer, no fumador, antecedentes previos de NVPO o cinetosis, y uso de opioides postoperatorios.

• Riesgo basal: 10-20%.
• Bajo: 0-1/4 factores.
• Moderado: 2/4 factores.
• Alto: 3-4/4 factores.

Capacidad Funcional Cardiovascular (METs)

Un MET equivale a 3,5 ml de O₂/kg/min, es decir, 1 kcal/kg de peso/hora.

• 1-4 METs: puede cuidar de sí mismo y realizar actividades domésticas como lavar platos o caminar a 4 km/h durante 500 m.
• 4-9 METs: puede subir cuestas, dos o más pisos de escalera, o practicar deportes moderados.
• >9 METs: puede practicar deportes intensos y realizar trabajo físico intenso.

Predictores de Intubación Difícil

Mallampati: se evalúa sin fonación, con la cabeza en posición neutra y la lengua fuera. Clase I: visualización de pilares, úvula, paladar duro y blando; hasta clase IV.

Distancia interdental: ≥5 cm (normal), ≥3 dedos (normal); 3,5-5 cm o 2-3 dedos (intermedio); <3,5 cm o <2 dedos (difícil).

Mordida/subluxación mandibular:

• Clase I: incisivos inferiores muerden completamente el labio superior.
• Clase II: incisivos superiores muerden parcialmente el labio superior.
• Clase III: incisivos superiores no muerden el labio superior.

Flexo-extensión cervical.

Distancia tiromentoniana (DTM): ≥6,5 cm o ≥3 dedos (normal); menor de lo anterior se considera difícil.

Cormack-Lehane (laringoscopia): solo aplicable si el paciente ha sido sometido a cirugía con intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia.

• Grado I: visión total de la glotis, comisuras anterior y posterior.
• Grado II: visión solo de la epiglotis y parcial de la glotis.
• Grado III: visión solo de la epiglotis.
• Grado IV: no visión de la glotis.

Analítica y Conclusiones

Se solicitan hemoglobina (Hb), plaquetas y MDRD (para modificar la dieta en enfermedades renales). En las conclusiones se reservan hemoderivados y otros productos como concentrado de hematíes (CH) y plasma fresco congelado (PFC). La validez del estudio preoperatorio es de 6 meses.

Escala HAN de Dificultad Respiratoria

• Grado I: ventilación con mascarilla fácil, sin ayuda de dispositivos.
• Grado II: se precisa el empleo de cánula nasal, faríngea o guedel.
• Grado III: ventilación difícil, con o sin relajación muscular.
• Grado IV: ventilación imposible, con o sin relajación muscular.

Tipos de Anestesia

Anestesia Local o de Superficie

Bloquea la sensibilidad de la piel o de la superficie de la misma. Inhibe la temperatura, el tacto, el dolor, la propiocepción y el tono muscular. Se utiliza en el ámbito extrahospitalario y no requiere asociación con otros fármacos.

La adición de adrenalina aumenta el efecto y reduce el riesgo de sangrado; el bicarbonato disminuye la molestia intradérmica y prolonga la vida del fármaco. Las técnicas empleadas son la infiltración en rombo o perilesional. Para comprobar que no estamos en un vaso sanguíneo, se realiza aspiración y se inocula 1-2 ml a la vez, retirando progresivamente la jeringa.

Anestesia Regional o Bloqueo de Nervios Periféricos

Consiste en infiltrar anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso. Requiere un buen conocimiento de la anatomía nerviosa para obtener buenos resultados. La técnica debe ser estéril. Un ejemplo es el bloqueo digital en los dedos de la mano.

Ventajas: permite anestesiar grandes superficies con una cantidad mínima de anestésico, evita la deformación y tiene una larga duración.

Riesgos: daño neural, inicio de acción más lento, necesidad de conocimiento anatómico preciso y riesgo de inyección intravascular.

Anestesia Neuroaxial o Bloqueo Central

Afecta al sistema nervioso central (SNC), anestesiando todo el segmento distal desde el lugar de punción.

• Epidural, peridural o extradural: la aguja no atraviesa la duramadre. Suele mantenerse un catéter flexible que permite la administración continua de anestésico local.
• Raquídea (espinal): la aguja sí atraviesa la duramadre. No es posible mantener la vía de acceso. Se realiza por debajo de L2, con agujas de 25-29G.

Toxicidad: convulsiones, coma, arritmias, fibrilación ventricular, temblores, sabor metálico en la boca, sensación de entumecimiento y paro cardiorrespiratorio.

Anestesia General

Produce una pérdida temporal y reversible de las funciones del SNC: hipnosis, analgesia, amnesia, relajación muscular y pérdida de la actividad refleja. Se emplea en intervenciones quirúrgicas complejas debido a sus riesgos. Puede administrarse por vía intravenosa (IV), inhalatoria o de forma balanceada, que es la combinación de ambas.

Fases de la Anestesia General

1. Inducción: se administran analgésicos, hipnóticos y relajantes musculares.
2. Asistencia de la vía aérea: el paciente depende del nivel respiratorio, por lo que es preciso asegurar la vía aérea y utilizar un respirador.
3. Mantenimiento: el anestesiólogo mantiene la administración de los fármacos necesarios para conservar las condiciones de sedación.
4. Emersión o despertar: se finaliza el suministro de fármacos y, en ocasiones, se administra un antagonista. Se recupera progresivamente el nivel de conciencia y se retira el soporte ventilatorio cuando el paciente respire de forma autónoma, hasta la recuperación total en la URPA.

Complicaciones

Dificultad o imposibilidad de IOT, ventilación mecánica prolongada, pérdida de piezas dentales, anafilaxia, despertar intraoperatorio, retraso en el despertar, NVPO, hipertermia maligna y alteraciones hemodinámicas asociadas a fármacos.

Nivel de Sedación y Escala de Aldrete

La escala de Aldrete valora la recuperación postanestésica en la URPA.

Soporte Vital Básico (SVB)

Causas asociadas a la parada cardiorrespiratoria (PCR): infección, hiper/hipotermia, hipoxia, inhalación de gases, insuficiencia hepática o renal, crisis epilépticas, intoxicación farmacológica o por drogas, traumatismos, trastornos psiquiátricos, desmayo/síncope e hipo/hiperglucemia.

Contraindicaciones de la reanimación: riesgo para el reanimador, signos evidentes de muerte, más de 10 minutos sin inicio (excepto ahogamiento y electrocución), órdenes de no reanimar (ONIR) y paciente en fase terminal.

Soporte Vital Avanzado (SVA)

Incluye el carro de paradas y el algoritmo SVA 2022.

• Masaje cardíaco externo (MCE) de calidad.
• Oxigenoterapia: tras la intubación orotraqueal (IOT), la ventilación se realiza de forma independiente del MCE, con FiO₂ al 100% y posteriormente se disminuye.
• Capnografía con forma de onda: método no invasivo que obtiene una representación gráfica de los niveles de CO₂ durante el ciclo respiratorio.
• MCE continuo con la vía aérea aislada y asegurada, minimizando las interrupciones.
• Acceso venoso IV o intraóseo (IO).
• Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos, lo antes posible y tras 3 descargas si no se ha revertido (vasopresores).
• Amiodarona 300 mg IV tras la tercera descarga (antiarrítmico clase III; se añade 150 mg y lidocaína si no hay respuesta).
• Fármacos trombolíticos y fibrinólisis en casos indicados.
• Identificar y tratar las causas reversibles (5H-5T).

Considerar: angiografía coronaria percutánea, dispositivos mecánicos de compresión torácica y RCP extracorpórea (terapia de rescate para pacientes en PCR cuando fallen las medidas convencionales de SVA o para facilitar intervenciones específicas).

Cardioversión

Es el tratamiento de elección para taquiarritmias en pacientes inestables pero conscientes. Consiste en la aplicación sincronizada de una descarga con la onda R o el complejo QRS. Requiere sedación y analgesia. Energía: 50-200 J.

• Taquicardia supraventricular: energía según protocolo.
• Fibrilación auricular: energía máxima.
• Flutter auricular: inicio con 70-120 J, incrementando progresivamente.
• Taquicardia ventricular con pulso: inicio con 120-150 J; alternativamente, administrar amiodarona 300 mg IV (en 15-20 minutos) e ir incrementando.

Desfibrilación

Se aplica en el paciente en PCR. La descarga es aleatoria, no sincronizada con el ciclo cardíaco, y no precisa sedación ni analgesia. Energía: 200 J.

Indicaciones: taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular.