Anafilaxia, Anemia, Asma, EPOC y Soporte Nutricional: Guía Clínica de Medicina y Salud

Semana 1

Anafilaxia

La adrenalina es el fármaco de elección y sirve para todos los sistemas afectados (cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y piel).

Tratamiento de primera línea

• Adrenalina IM en el vasto externo (0.3-0.5 ml).
• Si hay estridor: adrenalina nebulizada y IM.

Tratamiento de segunda línea

• Retirar el desencadenante.
• Colocar al paciente sentado si hay distrés respiratorio.
• Ante inestabilidad circulatoria: decúbito supino con extremidades elevadas.
• En embarazadas: decúbito lateral con miembro inferior izquierdo elevado.
• Paciente inconsciente: posición de recuperación.
• Oxígeno con mascarilla de flujo alto.
• Fluidos en bolos.
• β2-agonistas de acción corta (salbutamol) si hay broncoconstricción.

Tratamiento de tercera línea

• Antihistamínicos H1-H2 (mejoran la piel).
• Glucocorticoides.
• Glucagón (en pacientes que no responden a la adrenalina).

Monitorización

• Compromiso respiratorio: 6-8 h.
• Compromiso cardiovascular: 12-24 h.

Reacciones especiales: por radiocontraste y síndrome del hombre rojo por vancomicina → prednisona y antihistamínicos EV.

Reacciones adversas a medicamentos

• Tipo A: predecibles, dependen de la dosis, ↑ incidencia, ↓ mortalidad (edad, falla renal, hepática y debilidad).
• Tipo B: impredecibles, no dependen de la dosis, ↑ mortalidad, ↓ incidencia.
• Tipo C: eventos crónicos.
• Tipo D: efectos adversos retrasados después de iniciar el tratamiento.
• Tipo E: por suspensión del fármaco.

Principales grupos farmacológicos

• Penicilinas y β-lactámicos (más seguros): alergias (ácido peniciloico), diarrea, nefritis (meticilina), neurotoxicidad, alteraciones hematológicas e hidroelectrolíticas (bajo Na y Ca).
• Fluoroquinolonas: efectos gastrointestinales, sobre el SNC (el ciprofloxacino interfiere con la teofilina), fototoxicidad, alteraciones del tejido conectivo y cardiotoxicidad (QT prolongado con moxifloxacino).
• Sulfonamidas: cristaluria, alergia, kernicterus.
• AINEs y AAS (antiagregante): nefrotoxicidad, alergia, depresión respiratoria, efectos gastrointestinales.
• Antituberculosos:
  • Isoniacida: neuropatía periférica.
  • Rifampicina: anorexia, efectos gastrointestinales.
  • Pirazinamida: poliartralgias, mialgias, hiperuricemia.
  • Etambutol: neuritis retrobulbar y periférica.
  • Estreptomicina: toxicidad vestibulococlear y renal.

Sobredosis

Evaluar la droga ingerida, considerar lavado gástrico y de piel, manejar las complicaciones y observar al paciente durante 4-6 h.

Enfoque ABCD

• A: posición, aspiración, intubación.
• B: AMBU, O2, pulsioxímetro.
• C: pulso y presión arterial, ECG, vía EV, glucosa, etc.
• D: dextrosa 50% y tiamina; naloxona (opioides); flumazenilo (benzodiacepinas).

Hipotensión

Causas: β-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, disulfiram, antidepresivos, bloqueadores de sodio y ansiolíticos.

• Manejo: fluidos EV en bolo y vasopresores.
• Bloqueadores de sodio → NaHCO3.
• β-bloqueadores → glucagón.
• Bloqueadores de calcio → CaCl.

Hipertensión

Causas: cocaína, anticolinérgicos. Manejo solo si está sintomática o PAD >105: benzodiacepinas, haloperidol, nitroprusiato sódico antihipertensivo.

Arritmias

Para arritmias ventriculares: lidocaína o amiodarona. CONTRAINDICADOS: procainamida y amiodarona en la torsión de puntas, donde se usa magnesio EV.

Convulsiones

Causadas por anfetaminas, antidepresivos, cannabinoides, cocaína o tramadol → lorazepam o diazepam EV, midazolam IM; si no cede, fenobarbital.

Antídotos

• Anticolinérgicos: atropina (fisostigmina).
• Organofosforados: atropina.
• Benzodiacepinas: flumazenilo.
• Monóxido de carbono: oxígeno.
• Isoniacida: piridoxina (B6).

Anemia

Anemia ferropénica

• Ferritina <15 ng/ml.
• Hierro sérico <30 µg/dl.
• TIBC >360 µg/dl.
• Saturación de transferrina <10%.

Anemia de enfermedades crónicas

• Ferritina normal, hierro sérico bajo (<50), TIBC bajo (<300), saturación baja. Tratamiento con epoetina.

Talasemia

Hierro sérico normal, TIBC normal, saturación 30-80% normal, ferritina normal. Diagnóstico por electroforesis.

Manifestaciones de la deficiencia de hierro

Coiloniquia, alopecia, glositis.

Tratamiento

• Hierro oral (gluconato ferroso, sulfato ferroso).
• Hierro sacarato EV en anemia severa.
• Hierro polimaltosado.
• Transfusión sanguínea si Hb <7 g/dl.

Prevención de anemia ferropénica

• Embarazo: 60 mg de Fe elemental + 400 µg de ácido fólico.
• Prematuros: 2-4 mg/kg/día.
• Niños: suplemento según indicación.

Deficiencia de B12

Causada por gastrectomía y resección ileal. Eritrocitos hipersegmentados. Tratamiento: B12 IM.

Deficiencia de B6

Causada por resección yeyunal. Tratamiento: ácido fólico VO.

Anemias hemolíticas

Tratamiento: metilprednisolona, prednisona, esplenectomía y rituximab.

Soporte nutricional

• Agua: 1500 ml + 20 ml/kg/día por cada kg por encima de 20 kg.
• Proteínas: 0.8-1.2 g/kg/día.

Pediatría: método de Holliday-Segar

• Primeros 10 kg: 100 ml/kg.
• Segundos 10 kg: 50 ml/kg.
• Kilogramos adicionales: 20 ml/kg.

Contraindicaciones de la lactancia

Galactosemia, VIH, brucelosis, tuberculosis, HSV, drogas.

Semana 2

Asma

Síntomas

Disnea, tos y sibilancias durante la espiración.

Hallazgos físicos

Taquipnea, polipnea, hipotensión, pulso paradójico, uso de músculos accesorios, cianosis, sudoración. El 40% de los pacientes con rinitis alérgica presenta asma.

Exámenes

Espirometría con prueba de reversibilidad: VEF1 ≥12%. Diagnóstico: FEV1 ≥12% (volumen espiratorio forzado en 1 segundo), PEF ≥20% (flujo espiratorio máximo). Normalmente <80%.

Escalones de tratamiento

• Intermitente: SABA a demanda. Crisis ≤1 vez/semana, nocturnas ≤2 veces/mes.
• Leve: corticoide inhalado (CI), teofilina, SABA. Síntomas >1 vez/semana y <1 vez/día; nocturnos >2 veces/mes.
• Moderada: CI + LABA; puede añadirse LAMA o antileucotrienos (LTM). SABA o formoterol a demanda. Síntomas diarios no continuos; nocturnos >1 vez/semana. PEF 60-80%.
• Grave: CI + LABA + LAMA o anti-IgE (omalizumab). SABA o formoterol a demanda. Síntomas diarios y continuos. PEF ≤60%.

Clasificación de la severidad de la crisis

• Leve: no usa músculos accesorios, PEF ≥80%, PaCO2 <45 mmHg, PaO2 normal, saturación >95%.
• Moderada: usa músculos accesorios, PEF 60-80%, PaCO2 <45 mmHg, PaO2 >60 mmHg, saturación 91-95%.
• Grave: PEF <60%, PaCO2 >45 mmHg, PaO2 <60 mmHg, saturación <90%.

Tratamiento inicial

• Suplemento de O2 para mantener saturación >90%.
• Determinar exacerbación leve-moderada: VEF1 o PEF >40%, FC <120, ausencia de pulso paradójico, saturación >90%. Tratamiento: β2-agonista inhalado (salbutamol), prednisona o metilprednisolona VO, o hidrocortisona o metilprednisolona EV.
• Exacerbación severa: PEF o VEF1 <40%, FC >120 lpm, FR >30, pulso paradójico, saturación <90%. Tratamiento: β2-agonista o salbutamol + bromuro de ipratropio, corticoides.
• Reevaluar a los 90 minutos y a las 4 horas: si VEF1 >70% y sin disnea, manejo ambulatorio con β2-agonista, corticoide VO, CI (fluticasona o budesonida). Respuesta parcial (VEF1 40-69%) o pobre (VEF1 <40%): manejo hospitalario.

Fármacos

• SABA: salbutamol, fenoterol, terbutalina.
• LABA: salmeterol, formoterol.
• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio (acción corta), tiotropio (acción larga).

EPOC

Definiciones

• Bronquitis crónica: tos y flema durante 3 meses por 2 años consecutivos.
• Enfisema: destrucción de la vía aérea (bronquiolos terminales) y obstrucción.

Síntomas

Sibilancias, opresión torácica, cansancio, pérdida de peso, tos con flema, osteoporosis, edema de miembros inferiores, somnolencia.

Hallazgos físicos

Tórax en tonel, ruidos cardíacos y murmullo vesicular disminuidos, tirajes, labios en pliegue (cierre de labios), cianosis.

Severidad (VEF1)

• Leve: ≥80%.
• Moderada: 50-79%.
• Severa: 30-49%.
• Grave: <30%.

Tratamiento

• Dejar de fumar (bupropión, vareniclina), ejercicio.
• SABA (salbutamol) y LABA (salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol), nunca como terapia única.
• SAMA (ipratropio) y LAMA (tiotropio).
• Tratamiento combinado: salbutamol + ipratropio; salmeterol + fluticasona.
• Iniciar con LAMA; si no mejora, LAMA y LABA o CI.
• Vacunas: neumococo e influenza.

Insuficiencia respiratoria

• Tipo I: hipoxémica, PaCO2 normal o baja.
• Tipo II: hipercápnica, aumento arterial de CO2.
• Tipo III: aumento del volumen crítico de cierre en el perioperatorio.
• Tipo IV: estado de shock.

Croup

Tratamiento: dexametasona y epinefrina.

Oxigenoterapia

No se administra O2 en intoxicación por cianuro ni en estados hipercatabólicos.

Indicaciones

Paro respiratorio o cardíaco, hipoxemia, hipotensión <100 mmHg con bajo gasto cardíaco, acidosis metabólica o distrés respiratorio.

Dispositivos

• Bajo flujo: O2 + aire ambiental; capacidad respiratoria con patrón estable, FR y volumen corriente normales.
• Cánula nasal: pacientes con necesidades bajas de O2, hipoxemia leve, O2 domiciliario, recuperación posanestésica.
• Mascarilla simple: enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia, durante el traslado en ambulancia.
• Mascarilla con reservorio: insuficiencia respiratoria grave, intoxicación por monóxido de carbono. CONTRAINDICADA en EPOC por riesgo de retención de CO2.
• Alto flujo (Venturi): hipoxemia moderada, pacientes con retención de CO2.

Indicaciones de ventilación mecánica

Apnea, hipoxemia grave (PaO2 <50 mmHg), hipercapnia progresiva, fatiga muscular, Glasgow ≤8.