administracion

- Historia Clínico-Hospitalario: Recoge información durante la estancia en el hospital, el paciente sometido a pruebas y todos esos datos se colocan en su historia.

Ejemplo: Registro de enfermería, otros documentos.

- Historia clínica en atención primaria: Incluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida.

Documentos que componen la HCAP:

• Los datos de identificación del centro de salud

• Identificación del paciente

  
  

• El número de historia clínica

• La codificación para su archivado correcto

• Las fechas de apertura y cierre de la historia.

A. Documentos clínicos de uso sistemáticos.

• Hoja de exploración y evaluación física.

• Lista de condicionantes y problemas

• Hoja de evolución o seguimiento

• Hoja pedíátrica y hojas de crecimiento.

B. Documentos de uso ocasional

• Hoja de monitorización de datos.

• Hoja de datos obstétricos

• Hoja de interconsulta

• Hoja de vaciado de analítica

• Hoja de control de medicación  

• Tarjeta de citación

Archivo de historia clínicas

• ARCHIVADOS: Se genera un expediente con código de identificación, y se archiva.

• CIRCULACIÓN: Facilita la historia clínica al profesional que va a utilizarla, al terminar la asistencia se recoge la historia clínica y se archiva de nuevo.

• GESTIÓN: El personal del servicio dispone normas y protocolos escritos, se registran todas las entradas y salidas para evitar extravíos.

Según el grado de utilización de las historias clínicas , el archivo puede dividirse en:

• Archivo activo: Historia clínicas que han tenido movimientos recientes Ej: en el último año

• Archivo pasivo: Historia clínicas que no han tenido movimientos en mucho tiempo.