Abordaje Clínico de Disfunciones Miofasciales y Articulares en la Columna Dorsal

Disfunción Muscular de Predominio Miofascial de Origen Postural

La paciente presenta una disfunción muscular de predominio miofascial de origen postural, con un posible componente articular secundario. La causa principal es la sobrecarga mantenida de la musculatura interescapular (romboides y trapecio medio e inferior) por permanecer muchas horas sentada frente al ordenador. Se descarta una disfunción articular pura porque no existe un gesto brusco, traumatismo o sobreesfuerzo que la desencadene, y también una disfunción visceral al no presentar síntomas compatibles.

Patomecánica y Neurofisiología del Dolor

Desde el punto de vista patomecánico, la sedestación prolongada provoca cabeza adelantada, aumento de la cifosis dorsal y protracción de las escápulas, alterando el ritmo escapulotorácico y manteniendo en tensión la musculatura interescapular, lo que produce fatiga, disminución del riego sanguíneo y aparición de la disfunción miofascial. A nivel neurofisiológico, la isquemia y la acumulación de metabolitos activan los nociceptores musculares, originando un dolor profundo y difuso, favoreciendo la formación de puntos gatillo y una sensibilización periférica que mantiene el dolor constante. Además, la hiperactividad del sistema gamma aumenta el tono muscular y perpetúa la contractura.

Valoración y Diagnóstico Clínico

• Quick Scanning dorsal: Su objetivo es localizar de forma rápida el segmento dorsal con restricción de movilidad. El paciente se coloca sentado o en decúbito prono y el terapeuta, situado detrás o al lado, moviliza y compara los diferentes segmentos dorsales para identificar el nivel con mayor hipomovilidad.
• Test de Mitchell: Permite diferenciar si la disfunción es vertebral (ERS, FRS o NSR) o costal. El paciente permanece sentado y el terapeuta, colocado detrás, palpa las apófisis transversas mientras el paciente realiza movimientos de flexión, extensión y rotación, valorando el comportamiento de las vértebras para identificar el tipo de disfunción.

Protocolo de Tratamiento Manual

• Tratamiento de puntos gatillo: Tiene como objetivo disminuir la hipersensibilidad, reducir el dolor y relajar la musculatura. El paciente se coloca en decúbito prono y el terapeuta, en finta doble o adelantada junto a la camilla, localiza el punto gatillo y aplica una compresión isquémica progresiva y mantenida hasta notar la disminución del dolor o la relajación del tejido; al liberar la presión se produce una hiperemia que favorece la relajación muscular.
• Técnica de energía muscular: Busca disminuir la hipertonía de los romboides y mejorar la movilidad escapular. El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano y el terapeuta sitúa la escápula en posición de estiramiento (campanilla interna y separación de la línea media); posteriormente el paciente realiza contracciones isométricas suaves de 2-3 segundos contra la resistencia del terapeuta y, tras relajarse, este aumenta el estiramiento, realizando tres series de tres contracciones.
• Stretching de romboides: Pretende disminuir la tensión muscular y mejorar la movilidad escapular. El paciente permanece en decúbito lateral sobre el lado sano con el brazo apoyado sobre el hombro del terapeuta, quien lleva la escápula hacia campanilla interna y la aleja de la línea media manteniendo un estiramiento progresivo.
• Masoterapia: Tiene como objetivo disminuir la hipertonía, reducir el dolor y favorecer la relajación del tejido. Con el paciente en decúbito prono, el terapeuta comienza con acariciamientos superficiales y continúa con amasamientos, retorcimientos y reptaciones sobre romboides y trapecio hasta conseguir una disminución del tono muscular.
• Inhibición de los espinales: Busca reducir el espasmo de la musculatura paravertebral dorsal y mejorar la movilidad. Con el paciente en decúbito prono, el terapeuta coloca el pulgar sobre el surco paravertebral y aplica una presión mantenida con deslizamiento perpendicular a las fibras musculares durante la espiración del paciente hasta notar la relajación del tejido.

Disfunción Articular: Subluxación Costovertebral Posterior

El paciente presenta una disfunción articular, concretamente una subluxación costovertebral posterior de la 6.ª costilla derecha (D6), que queda bloqueada en inspiración y se acompaña de una hipertonía de la musculatura del lado derecho (iliocostal torácico, trapecio medio e inferior y serrato posterosuperior) e inhibición de la musculatura contralateral.

Mecánica de la Lesión y Respuesta Neurofisiológica

Esta alteración modifica la mecánica normal de las articulaciones costovertebral y costotransversa y se asocia a una disfunción vertebral dorsal ERS derecha (extensión, rotación e inclinación derecha), provocando una sobrecarga mecánica que produce dolor localizado, limitación del movimiento y respiración superficial. Desde el punto de vista neurofisiológico, el movimiento brusco que originó la lesión activó de forma excesiva los husos neuromusculares y receptores articulares, desencadenando una hiperactividad de la motoneurona gamma que provoca un espasmo muscular protector y mantiene la costilla bloqueada. Además, la facilitación medular y la sensibilización disminuyen el umbral del dolor y aumentan el tono muscular, pudiendo incluso irritar el nervio intercostal y producir el dolor punzante característico.

Pruebas de Valoración Específicas

• Test diagnóstico diferencial: Su objetivo es diferenciar si la lesión es costotransversa o costocorpórea. El paciente se coloca en sedestación con los codos en forma de "V" y el fisioterapeuta, situado detrás, realiza una rotación contralateral empujando sobre el ángulo costal para valorar la articulación costotransversa o una lateroflexión y rotación homolateral movilizando la costilla hacia delante para valorar la costocorpórea; si existe rechazo al movimiento se confirma la lesión correspondiente.
• Test de Mitchell (Variante en cuadrupedia): El paciente se coloca en cuadrupedia y el fisioterapeuta, situado detrás, palpa los ángulos costales de la sexta costilla mientras el paciente realiza flexión y extensión del tronco (postura de la esfinge); si la asimetría desaparece se trata de una lesión vertebral y si permanece corresponde a una lesión costal.
• Test de movilidad costal: Con el paciente sentado, el fisioterapeuta coloca ambas manos sobre las costillas para observar su movimiento durante la inspiración y la espiración; si una costilla desciende menos durante la espiración se considera una lesión en inspiración y si asciende menos durante la inspiración corresponde a una lesión en espiración.

Técnicas de Corrección y Tratamiento

• Inhibición de los intercostales mediante stretching: Colocando al paciente en decúbito lateral mientras el fisioterapeuta fija la costilla y lleva el brazo a abducción para relajar la musculatura intercostal.
• Thrust directo con pisiformes cruzados: Con el paciente en decúbito prono y el fisioterapeuta de pie lateralmente; se coloca el pisiforme sobre la costilla afectada y la otra mano sobre la apófisis transversa contralateral, se bloquea el segmento y al final de la espiración se realiza el thrust para reposicionar la costilla.
• Lift Off costotransversa: Con el paciente sentado y el fisioterapeuta detrás colocando el escafoides sobre la articulación costotransversa y estabilizando con el pecho para realizar un deslizamiento posterior y lateral que recentre la costilla.
• Lift Off costocorpórea: Se realiza igualmente con el paciente sentado y el fisioterapeuta detrás, contactando sobre el ángulo costal y llevando el tronco del paciente hacia atrás mientras aplica una compresión anteroposterior para movilizar la articulación costocorpórea.
• Stretching en extensión sentado: Con el paciente en sedestación y el fisioterapeuta frente a él, colocando las manos sobre las articulaciones costotransversas y llevando progresivamente al paciente hacia una extensión torácica para mejorar la movilidad costal, disminuir el dolor y favorecer una respiración normal.