Vervivo-vaginal

1. introduccion.

toma d mustras, sra distinta sgun sa la finalidad dl studio:

• xa evaluar la situacion ormonal, la mustra + adcuada sra d la cara latral d la vagina.

• paral diagnostico d infccion crvicovaginal, la toma dbra sr dl fondo dl saco vaginal.

un studio crvicovaginal complto yevara mustras d la cara latral d la vagina,l fondo d saco, dl crvix, y 1a toma endocrvical. xa simplificarlo, wied disño en 1959 la “tripl toma d wied”, consistnt en dpositar en 1 solo xtal matrial corrspondient al fondo d saco,l crvix yl endocrvix.

rkisitos d intrprtacion d la mustra

• adcuada o satisfactoria xa diagnostico.(tipo a)

• poco adcuada o poco satisfactoria xa diagnostico. (tipo b)

• inadcuada o insatisfactoria xa diagnostico. (tipo c)

satisfactoria xa diagnostico:

• xta intacto.

• corrcta idntificacion/etiqtado.

• informacion clinica.

• nº adcuado d clulas scamosas.

• componnt adcuado d endocrvix y zona d transformacion.

informacion clinica

• nombr y edad dl pa100t

• fxa d la ultima rgla

• fxa d la toma

• tratamientos ormonals

• uso d dispositivos intrautrinos

• maniobras instrumntals r100ts

• tratamientos traputicos (radiotrapia, kimiotrapia, etc.)

• clinica + rlvant (polipos ,mtrorragias, lucorra, etc.)

clularidad

• clulas crvicals scamosas q cubran + dl 10 % dl xta (imxtant: en ls 3 to+)

• clulas glandulars endocrvicals, al - 2 o + grupos con 5 clulas o + en cada grupo o mtaplasicas.

poco satisfactoria xa diagnostico x:

• ipoclular

• inflamacion intnsa

• citolisis/autolisis

• matrial ematico

• aras grusas o mal extndidas

• mala fijacion/consrvacion

insatisfactoria xa diagnostico:

• pa100t/mustra no idntificada

• xta roto

• aclular

• mala fijacion

• artfactos/ contaminants

• sangr

• inflamacion

citologia:

• informacion diagnostica:

  • infccions

  • stado ormonal

  • displasia y cancr d crvix utrino. tambien vaginal. no util xal cancr d endomtrio ni d ovario.

  • el rsultado d la citologia s normal cuando ls clulas studiadas s corrspondn con ls q constituyen la vagina yl crvix sano.

rsulta2:

• rspcto a ls rsulta2, ay q rsaltar q puedn aparcr ayazgos q no tienn q vr con cancr d crvix (infccions x ongos, erps, tricmnas, etc. ) o tambien cambios clulars ractivos (raccions d ls clulas dl cueyo utrino a ls infccions u otras irritacions) q sgunl caso rqriran  tratamiento o simplmnt sguimiento.
  

el mtodo clasico xa dscribir 1a anormalidad en la scala dl 1 al 5 sl siguient:

• normal.

• atipico(zona gris).

• displasia (pr-cancrigno).

• carcinoma in situ (cancr no invasivo).

• cancr invasivo.

otra scala tambien utilizada s:

• normal.

• atipica.

• displasia d bajo grado (cin i).

• displasia d alto grado (cin ii/iii).

• cancr (cis) o sistma displasia-carcinoma in situ.

finalmnt, la clasificacion "tbs", stratifica ls citologias en:

• ascus: clulas atipicas d du2a significacion.

• lgsil: cambios d bajo grado (± cin i y cambios x infccion x pv).

• gsil: lsion d alto grado (± cin ii/iii).

• cancr.

ascus

1. concpto.

2. critrios diagnosticos.

3. pv o virus dl papiloma umano.

4. clulas mtaplasicas atipicas.

5. cambios rxativos atipicos.

6. clulas atipicas asociadas con atrofia.

7. iprqratosis/xaqratosis.

8. disqratosis.

9. atipia: concpto, encusta y rproductibilidad.

10. corrlacion istologica.

11. evolucion d ascus/lsil.

12. inconvnients d ascus.

13. imxtancia d ascus.

14. prspctivas futuras.

15. conclusion.

dfinicion: “altracions clulars q sn + marcadas q ls atribuibls a cambios ractivos pro q, cuantitativa o cualitativamnt, no s aproximan al diagnostico d 1a lsion intraepitlial scamosa”

guia gnral: la frcuencia d ascus no db suprar 2-3 vcs la tasa d sil.

2. critrios diagnosticos:

• 1. agrandamiento nuclar 2,5-3 vcs suprior al nuclo d la clula scamosa intrmdia con 1 ligro incrmnto d la rlacion nuclo/citoplasma.
• 2. plomorfismo: pued existir binuclacion, variacion en la forma y tamaño nuclar.
• 3. iprcromatismo lv pro con cromatina sin granularidad (uniform).
• 4. ls prfils nuclars sn suavs y rgulars.

3. Hpv o virus dl papiloma umano:

• ls cambios atribuibls a pv sn inclui2 en sil.

• ls cambios sugrnts (no concluyents) d pv sn inclui2 en ascus.

• la vacuolizacion citoplasmatica aislada s considrada 1 cambio clular bnigno.

4. clulas mtaplasicas atipicas:

imp: principal diagnostico difrncial.

sil:lsion intraepitlial scamosa d alto grado.

5. cambios rxativos atipicos:

• tipica: ni2 d clulas en monocapa y sincitios con nuclols prominnts

• atipica: anisnuclosis, apilamiento nuclar, irrgularidads d la cromatina

6. clulas atipicas asociadas con atrofia:

• critrios diagnosticos:

• • agrandamiento nuclar (x2) e iprcromatismo.

  • irrgularidads dl contorno nuclar o d la distribucion d la cromatina.

  • clulas rnacuajo (“tadpol”) o fusiforms.

• imp: utilidad d tto.strognico y rpticion d la toma.

7. iprqratosis/xaqratosis:

• no considradas lsions “atipicas” en btsda:

• • iprqratosis – cambio ractivo

  • xaqratosis – cambio ractivo

  • disqratosis o xaqratosis atipica – ascus

8. disqratosis:

• imp - valorar:

  • cantidad y svridad d ls altracions morfologicas

  • datos clinicos disponibls (citologias prvias, ayazgos colposcopicos...)

• “las conclusions rspcto al comxtamiento yl manjo d la disqratosis stan pndients d ensayos clinicos controla2 adcua2” .

9. dfinicions d atipico:

atipico (rae):

q x sus caractrs s aparta d ls modls rprsntativos o d ls tipos conoci2, insolito.

atipico (mdico):

irrgular, no conform conl tipo. dics spcialmnt d tumors cuyas clulas tienn forma y disposicion sin analogia enl organismo, d fiebrs intrmitnts cuyos accsos s sucdn d forma irrgular y d cpas microbianas d tipo no usual.

12. inconvnients d ascus:

• la intrprtacion d ls cambios clulars dfini2 cm ascus no sta clara.

• exist 1a variabilidad significativa entr citotologos rspcto a q altracions dbn sr incluidas en la catgoria d ascus.

13. imxtancia d ascus:

sguimiento d pa100ts con ascus idntifica a 1 5-38% d pa100ts q dsarroyaran sil.

14. prspctivas futuras:

• acuerdo: “s ncsario stablcr 1 trmino q prmita comunicar la existncia d ayazgos ekivocos”.

• dsacuerdo:

• • utilizacion d atipico o anormal xa dscribir ls cambios clulars ekivocos.

  • el valor d dfinir critrios morfologicos xa cada diagnostico.

  • si s db indicar o nol orign scamoso o glandular d ls clulas.

15. conclusion:

s db considrar ascus cm 1a duda, 1a posibilidad.

-nO cm diagnostico final en si.

-si cm catgoria diagnostica transitoria.

2. procsos inflamatorios.

la vagina s 1 exclnt mdio d cultivo x star constantmnt umda y calient.l axato gnital fmnino, al tnr 1a part imxtant d sus organos (vulva, vagina y crvix utrino) en contacto conl extrior, prsnta con frcuencia procsos inflamatorios e infcciosos. entr ls factors q favorcn la aparicion d stos procsos stan:

• la flora vaginal abitual, durant la madurz sxual, mantien 1 p acido con variacions ciclicas.

• la alcalinizacion dl mdio vaginal, prdisponn a la infccion.

• la bajada d ls dfnsas (x enfrmdad o inm1dprsion)

• traumatismos, cml parto.

• las intrvncions kirurgicas o ls d.i.u. facilitan stos procsos.

1. 1. clulas inflamatorias:

• lucocitos:s lo caractristico d 1 frotis inflamatorio, pro la prsncia d stos enl moco endocrvical s normal.

• istiocitos:su prsncia s normal en frotis d dias mnstruals y frotis atroficos d la mnopausia; fuera d stas circunstancias, indica la existncia d 1 procso inflamatorio. a vcs, stos prsntan modificacions acia clulas epitloids formando granulo+ en tubrculsis o raccions con clulas gigants d cuerpo extraño (dspus d intrvncions kirurgicas).

1. 2. cambios inflamatorios d ls clulas epitlials:

• clulas scamosas:

cambios enl citoplasma:

• tamaño: tndncia a la tumfaccion

• forma: variabl

• capacidad d colorars: tndncia a la eosinofilia (acidofilia)

• inclusions: lucocitarias d clulas microfagicas (fagocitosis d clula dgnrada)

• vacuolas: muy frcuents y multipls

• qratinizacion

• dposito d pigmntos

• rotura d mmbrana clular

• dstruccion dl citoplasma

altracions citoplasmaticas (lo + frcuent):

• psudoeosinofilia.

• citolisis.

• als claros prinuclars.

• vacuolizacions.

• cumuls d lucocitos.

• istiocitos.

• dtritus.

cambios enl nuclo:

• tamaño: inxado o rducido

• forma: variabl, incluso fragmnta2

• cromatina. pierd su structura rgular, grumos, bords prcisos, niti2 sin angulsidads (rfuerzo d la mmbrana nuclar).

• capacidad xa colorars: ipocoloracion (pali2) e iprcoloracion (oscuros).

• aparicion d inclusions: acidofilas o basofilas

• cariorrxis y cariolisis

• puedn dars multinuclacions.

altracions nuclars:

• cariomgalia.

• ipr/ipocro+ia.

• engrosamiento d la mmbrana nuclar.

• bi/multinuclacion.
  

clulas endocrvicals: el cambio + frcuent sl aumnto dl tamaño clular, con aumnto dl tamaño dl nuclo, q consrva 1 patron d cromatina fina y granular, pro q s acompaña d nuclols prominnts.

1. 3. procsos ractivos dl epitlio:

• • • mtaplasia scamosa:

cm rsultado d fno- irritativos prsistnts, inflamatorios o no, el epitlio endocrvical s sustituido x epitlio scamoso. entrl epitlio endocrvical normal yl epitlio scamoso maduro s puedn encontrar clulas mtaplasicas scamosas con difrnts gra2 d maduracion.

citologia: clulas scamosas d morfologia rdondada o poligonal, + pqñas q ls clulas scamosas maduras. aparcn aisladas o agrupadas (en “empdrado”). a vcs prsntan prolongacions citoplasmaticas, cambios nuclars y citoplasmaticos inflamatorios y qratinizacion. a stas ulti+ alg1s autors dnominan “mtaplasia scamosa atipica”, y prsntan probl+ d diagnostico difrncial con carcino+ epidrmoids o lsions prnoplasicas.

• mtaplasia inmadura.

  • scasos citoplas+.

  • alta rlacion n/c.

• mtaplasia madura:

  • placas d clulas poligonals

  • rstos d vacuolas d mucoscrcion

  • nuclos “activa2”

• • • rEPARACION:

afcta tanto al epitlio scamoso cm al glandular.

citologia: prsncia d grupos clulars con bords citoplasmaticos mal dfini2 (aspcto psu2incitial), con nuclos voluminosos, rfuerzo d la mmbrana nuclar, nuclols multipls, a vcs prominnts, y algunas figuras d mitosis. cromatina finamnt granular y 1iform.

con stos datos podmos distinguir 1 procso rxativo d lsions intraepitlials y dl ca no qratinizant d clulas grands.

1. 1. 3. iprqratosis:

sn cambios prolifrativos epitlials bnignos, aparc 1a capa corna en la suprficie dl epitlio, q significa 1a iprmaduracion d la mucosa crvical.

citologia: clulas suprficials aisladas o en grupos, sin nuclos, d citoplasma eosinofils + dnsos q ls normals.

xa asgurarl diagnostico s ncsario dscartar la contaminacion d la mustra x la piel d la vulva.

rsumn (practicas):

• sca+ anucladas.

• orangofilas.

• sueltas/placas.

• prlas bnignas.

1. 1. 4. xaqratosis:

sn cambios prolifrativos epitlials bnignos, pued dars aislado o coincidir con iprqratosis, s caractriza x dsarroyarl epitlio en su zona + suprficial varias capas d clulas scamosas, d pqño tamaño, qratinizadas, pro q consrvan su nuclo.

citologia: clulas scamosas, aisladas o en grupos, d pqño tamaño, rdondadas o alargadas, con intnsa orangofilia citoplasmatica y bords dfini2, nuclos picnoticos.

stas clulas no dbn confundirs con clulas disqratosicas d nuclo atipico asociadas a la infccion x Hpv.

rsumn (practicas):

• pued coexistir con iprqratosis.

• clulas qratinizadas pqñas.

• citoplasma eosinofilo.

• citoplas+ poligonals.

• nuclos picnoticos.

1. 1. 5. iprplasia d clulas basals o d rsrva:

s dfin cm la aparicion d 1a o + capas d clulas indifrnciadas x dbajo dl epitlio cilindrico.

citologia: clulas parcidas a clulas mtaplasicas, d tamaño + pqño, q s dscaman en grupos, con bords citoplasmaticos mal dfini2 y nuclos ovoids o rdonda2, monomorfos, d cromatina fina y con alg1s nuclols pqños.

1. 4. vaginitis spcificas: bactrias, ongos, xasitos, clamydias y virus:

la mayoria d ls microorganismos sn patognos produ100do inflamacion e infccions locals, solol lactobaciyus (bacilo d dödrlin) forma part d la flora abitual normal.

factors prdisponnts xa alg1s tipos d infccions:

• embarazo y diabts: xa ongos

• prsncia d d.i.u.: xa actinomycs.

las infccions + frcuents sn ls producidas x:

1.- cocobacils (vaginosis)

2.- ongos

3.- trixomonas

4.- otros grmns

• infccions bactrianas:

1. cocos: nissria gonorrae (gonorra), s 1 diplococo g(-) situado intraclularmnt, tanto en ls clulas epitlials cm en ls lucocitos.

2. gardnrya vaginalis: s 1 bacilo corto g(+), q s tiñe fuertmnt basofilo y tienn tndncia a disponrs rcubriendo o rbozando ls clulas scamosas con 1 rfuerzo enl bord clular y picnosis nuclar, dando 1 aspcto caractristico a ls clulas, q s dnominan “clulas guia” (clue cys). sta bactria s asocia a tricmnas.

3. cocobacils:

4. fondo yamativo d cocobacils.
5. las clulas epitlials puedn star rcubiertas x 1a capa d cocobacils, spcialmnt enl margn d la clulas formando ls yamadas clulas “clue” (clula guia).

6. actinomycs: sn bactrias g(+), su prsncia en mustras crvicovaginals, sta dirctamnt rlacionada con la prsncia d diu o cuerpos extraños enl tracto gnital. en ls frotis aparc en forma d acumuls enmaraña2 d organismos filamntosos obsrvabls a pqño aumnto (“colonias aractiniforms”, “bolas d algodon”), cuyo cntro s + dnso y opaco, obsrvan2e mjor la naturalza filamntosa dl organismo en la prifria. a vcs, stos acumuls s asocian a 1 dnso exudado inflamatorio, q s dispon en forma d corona alrddor d ls mismos (“grano d azufr”)

• infccions x ongos:

1. candida albicans: sl ongo q con + frcuencia infctal axato gnital fmnino siendo 1a d ls infccions crvicovaginals + frcuents. en ls frotis aparc en forma d miclios alarga2 (psudoifas), sgmnta2 y con sxas rdondadas rodadas d 1 alo claro. alg1s d stos miclios s asocian a acumuls d clulas scamosas q parcn “insrtadas” enyos.l fondo s limpio con frcuents pmn cuyos nuclos stan sueltos y fragmnta2. las clulas prsntan 1 grado modrado d agrandamiento y dgnracion nuclar junto a als prinuclars (no confundir con lsions intraepitlials d bajo grado).

rsumn (practicas):

• gmacion d sxas d 3-7µ, sudoifas y vrdadras ifas d color entr gris pardo y eosinofilo.

• infccions xasitarias:

1. trixomonas vaginalis: s 1 protozoo d morfologia piriform cuando sta bien consrvado, aunq 1a vz fijado adopta 1a forma rdondada u oval.l citoplasma s cianofilo o grisaco con 1 granulado eosinofilo fino.l nuclo s palido y situado excntricamnt adoptando 1a forma oval alargada.l flaglo rara vz s v en matrial fijado.

2. el frotis s sucio con abundants pmn y altracions clulars (psudoeosinofilia, als prinuclars y aumnto modrado dl tamaño nuclar.

rsumn (practicas):

• organismos en forma d pra d 15 a 30 µ, cianofils.

• nuclo palido, vsicular, excntrico.

• a mnudo granos citoplasmicos eosinofils.

• infccions x clamydias: sn microorganismos g(-). s considrada cm 1 microorganismo intraclular obligado al carcr d sist+ enzimaticos, aunq posen adn y arn.

la citologia no s 1 mtodo adcuado ni sguro xa su idntificacion. xayo s emplal cultivo tisular y tcnicas d inm1tincion y enzimaticas.

citologia: s idntifican cm diminutos cuerpos d morfologia cocoid, roda2 x 1a zona clara, intracitoplasmatica. stos cuerpos puedn agrupars, constituyendo vacuolas d bords bien dfini2, q contienn 1a inclusion cntral q s tiñe d forma eosinofila o basofila. ls clulas afctadas sn d tipo mtaplasico (o clulas scamosas profundas) y endocrvical.

• infccions x virus: no sn visibls al m/o y cm infctan a ls clulas, modifican su mtabolismo produ100dols cambios en su morfologia, q s dnomina “efcto citopatico”, con 1 aspcto caractristico q prmit rconocr al virus rsponsabl.

1. virus dl erps: erps simplx.l efcto citopatico modifical aspcto dl frotis en 3 puntos:

• 1.- aspcto dl frotis: inflamatorio con infiltracion d lucocitos pmn, macrofagos y dtritus clulars, con cariorrxis nuclar. pued asociars a flora bactriana.

• 2.- aspcto d ls nuclos: aumnto dl tamaño nuclar, cromatina con aspcto borroso y mal dfinida, a vcs s obsrva 1a marginacion d la cromatina proxima a la mmbrana nuclar. aparcn clulas gigants multinucladas (+ d 8 o 10), muxos d ls cuals dgnran. lo + caractristico s la aparicion d cuerpos d inclusion d 2 tipos:

1. nuclo con aspcto d cristal smrilado o glatinoso

2. inclusions eosinofilas intranuclars rodadas d alo claro.

3.- altracions citoplasmaticas: aumnto dl tamaño con variacions tintorials.

ls cambios + spcificos sn ls q afctan al nuclo.

rsumn (practicas):

• • ls nuclos prsntan aspcto d vidrio smrilado, con rfuerzo d la mmbrana nuclar x distribucion prifrica d la cromatina.

  • inclusions nuclars dnsas eosinofilas rodadas d alo claro.

  • clulas grands multinucladas con nuclos amolda2.

• citomgalovirus: s 1 virus d adn dl grupo erps. ls cambios citopaticos s producn en ls clulas glandulars endocrvicals, siendol + caractristico la prsncia d 1a inclusion intranuclar voluminosa, rdonda u oval, mayor q la asociada a erpsvirus, rodada d 1 fino alo claro.
  

cambios clulars rlaciona2 con radio y kimiotrapia:

• altracions citoplasmaticas: aumnto dl tamaño sin variar la rlacion n/c, for+ anormals monstruosas (clulas bizarras) y vacuolizacions y/o policromatofilia.

• nuclo: aumnto d tamaño asociado a cambios dgnrativos (palidz d la cromatina y vacuolizacion); bi o multinuclacions y nuclols prominnts.

3. citopatologia dl diu.

el uso prolongado d diu sta asociado a exfoliacion d clulas atipicas y a infccion microbiana ( trixomonas, candidas y actinomycs. ls altracions clulars sn producidas x:

• contacto dircto conl diu

• cambios scundarios a inflamacion o infccion x la prsncia dl diu.

las altracions s dividn en 3 grupos:

• altracions en clulas glandulars (endocrvicals o endomtrials): pqños grupos d clulas sobr 1 fondo limpio; con vacuolizacions enl citoplasma q puedn dsplazar al nuclo (clulas en “aniyo d syo”). a vcs,l acumulo d moco s tan grand q ls grupos adoptan 1 aspcto d “globos d xixe”. otras vcs, ls altracions sn mtaplasicas con numrosas vacuolas citoplasmaticas q l dan 1 aspcto spumoso a la clula.

• altracions en clulas scamosas: mtaplasicas maduras y clulas d aspcto psudocoilocitico x prsncia d grands als claros citoplasmatico

• altracions clulars d tipo indtrminado: aumnto en la rlacion n/c, con nuclos grands, dobls o multipls y scaso citoplasma. ls clulas aisladas sn scasas, prsntan morfologia abigarrada “spjo en mano”; la cromatina prsnta 1 aspcto borroso y dgnrativo (distinto d ls lsions malignas).l diagnostico difrncials raliza con adnocarcionoma, con lsions prnoplasicas y noplasicas scamosas y con cis y ls sarco+.

4. artfactos, contaminants y cuerpos extraños.

ls artfactos puedn producir altracions en la morfologia normal y ls contaminants (dl air o d ls cubtas) ac q s dpositn sustancias extrañas sobr ls mustras. xyo s ncsario conocr ls + frcuents xa evitar falsas intrprtacions y errors diagnosticos.

• artfactos:

1.- artfactos x 1a mala extnsion:

• si la extnsion s muy grusa y en frotis con grupos clulars muy grands, ls clulas dl cntro dl grupo prsntan nuclos con poca coloracion basofila y citoplas+ con coloracion orangofila.

• si s tarda en la extnsion, ls clulas (x dscacion) sufrn cambios dgnrativos: dstruccion d nuclos y acumuls filiforms d cromatina.

2.- artfactos dbi2 a la fijacion:

ls fijadors empla2 sn: likido fijador y nbulizadors. stos ultimos si s situan muy crca d ls xtas,l gas compacta ls clulas, adkiriendol frotis 1 aspcto rticular, con aras sin clulas y grupos muy grusos en otras zonas, dificultando la tincion y la intrprtacion. ad+ en st caso, la fijacion db sr inmdiata, pus 1 rtraso produc cambios x dscacion con dgnracion clular, aumnto d nuclos (aspcto borroso).

3.- artfactos dbi2 a la tincion:

si la filtracion no s adcuada y ls colorants no s an rnovado enl tiempo indicado, s originan prcipita2,l + frcuent s d ematoxilina (acumulacions d matrial granular basofilo).

• contaminants:

1.- c. x grupos clulars:

cuando ls clulas s dsprndn d 1 frotis, qdan flotando enl likido fijador o d tincion, dpositan2e sobr otro frotis. dixos grupos contaminants s situan en 1 plano difrnt al dl matrial clular original.

2.- c. x ongos:

s difrncian d ls procsos infcciosos en q en stos no exist rspusta inflamatoria y no aparcn rlaciona2 con ls clulas dl frotis.

dstaca la contaminacion xl ongo altrnaria (s encuentra enl air), st aparc en forma d “raqta xa andar x la niev” d color pardo briyant.

3.- c. x cocos:

agrupa lslmntos contaminants d 4 en 4, x lo q s ls dnomina “ttragnos”.

4.- c. x poln:

ls granos d poln sn rdonda2, con 1a grusa capsula rfringnt, y 1a part cntral d color pardo-anaranjada granular y briyant (“sol na100t”).

5.- c. x xasitos: s rara, la + abitual s la contaminacion x uevos d oxiuros. sn structuras ovoids, con 1a cara convxa y otra aplanada, 1a capsula rfringnt d coloracion eosinofila parda y tamaño smjant al d ls clulas epitlials suprficials.

6.- c. sminal:

puedn encontrars 2 tipos dlmntos sminals:

1. sprmatozoids: aparcn inclui2 enl moco endocrvical, con 1a morfologia caractristica, con 1a cabza ovoid pqña, en la q s distinguen 2 zonas: 1a antrior (basofila) y 1a postrior (d color + palido); rara vz s idntifical flaglo.

2. clulas d ls vsiculas sminals: tamaño smjant al dl istiocito, citoplasma mal consrvado con pigmnto pardo d lipofucsinas y 1 nuclo voluminoso. diagnostico difrncial con displasias y noplasias.

7.- c. farmacuticos y cosmticos:

s convnient q ls pa100ts q van a sr somtidas a studios citologicos no utilicn stos productos (cr+ sprmicidas, lubricants, ovuls vaginals, etc) entr 24 y 48 oras ants dl studio.

el polvo d talco (introducido en ls frotis xl prsnal sanitario), aparc cm 1 polvo briyant, d pqño tamaño y con luz polarizada produc birrfringncia con structura d cruz d malta.

rcuerda q: ls artfactos sn altracions d la morfologia d ls mustras y ls contaminants sn la prsncia dlmntos extraños en ls mis+.

5. infccion xl virus dl papiloma umano (vp).

   1. introduccion

   2. epidmiologia dl vp

   3. istoria natural d la infccion x vp yl cancr d crvix

   4. factors d risgo dl cancr d crvix

   5. transmision, prvncion y vacunas

   6. istologia

   7. citologia

   8. diagnostico difrncial

5.1. introduccion:

el pv s 1 virus comun q afcta tanto a ombrs cm a mujrs. existn + d 100 difrnts tipos d vp. la mayoria d ls tipos d vp no causan ningun signo o sintoma y dsaparcn sin tratamiento. sin embargo, ciertos tipos d vp causan vrrugas comuns en manos y pis. alrddor d 30 tipos d vp s conocn cm vp gnitals dbido a q afctanl ara gnital.

alg1s tipos causan cambios en ls clulas dl rvstimiento dl cueyo. si no s tratan, stas clulas anormals puedn convrtirs en clulas cancrosas.

otros tipos d vp puedn causar vrrugas gnitals y cambios bnignos (anormals pro no cancrosos) enl cueyo. muxos tipos d vp puedn causar rsulta2 anormals en ls pruebas d papanicolau.

5. 2. epidmiologia dl Hvp:

• infccion d transmision sxual + frcuent. aproximadamnt 630 miyons d prsnas infctadas enl mundo.

• cada año 450.000 mujrs dsarroyan cancr d cueyo d utro y 250.000 mujrs muern x sta causa.

• el ccu (carcinoma d cueyo d utro) s 1a complicacion rara d 1a infccion muy comun q s transmit x via sxual.

• el papl dl varon s fundamntalmnt d transmisor.

• la distribucion mundial.

5.3. istoria natural d la infccion x vp yl cancr d crvix:

enl primr año q la mujr a stado en contacto conl virus no s producn altracions en la clula dl epitlio, si prsist 5 años + s produc noplasia crvical intraepitlial lv (cin i) y si prsist 20 años + s produc noplasia crvical intraepitlial d grado 2/3 (cin 2/3) provocando cancr.

5.4. factors d risgo dl cancr d crvix (imxtant):

• inicio prcoz d la actividad sxual (< 17 años).

• nº d parjas sxuals (> 5)o “parja d risgo”.

• tabakismo.

• inm1suprsion.

• alta paridad (> 5 embarazos a trmino).

• uso d anticoncptivos orals > 5 años.

5.5. transmision, prvncion y vacunas:

xa prvnir la infccion:

• evitar cualkier tipo d contacto gnital con otro individuo.

• mantniendo 1a rlacion a largo plazo, mutuamnt monogama con 1a parja no infctada.

• mdiant la vacunacion contral vp.
  

la vaCuna contien:

• ls tipos 16 y 18 q causanl 70% d to2 ls cancrs crvicals.

• ls tipos 6 y 11 q causanl 90% ls vrrugas gnitals.

vacunas dl vp:

sn vacunas inactivadas (“muertas”) q buscan la prvncion d la infccion x ls srotipos d vp inclui2 enl prxado.

las vacunas no producn infccion xl virus.

contienn protinas l1 d la capsid (s 1a protina inm1gna, no carcinogna) d varios tipo d vp, obtnida x tcnologia dl adn rcombinant.

• ttravalnt (trata: vrrugas gnitals y cancrs d crvix)

• bivalnt (trata: cancrs d crvix)

la vacuna db sr prioritaria en niñas con edads comprndidas entr ls 9 y 14 años con objtivo d cobrtura 1ivrsal.

el sgundo objtivo ampliar la vacuna asta mujrs d 26 años.

cm trcr objtivo vacunar a niños d entr 9 y 13 años.

5.6. istologia:

ls papilovirus (pv) s rplican enl nuclo d ls clulas epitlials, produ100do enl epitliocambios caractristicos:

• acantosis: engrosamiento

• iprplasia basal: aumnto d la actividad prolifrativa en stratos profun2

• coilocitosis: cavitacion citoplasmatica s stratos intrmdios y

• xaqratosis: qratinizacion anomala d ls stratos suprficials.

stos cambios s acompañan d altracions nuclars:

• aumnto dl nº d nuclos (bi-multinuclacion)

• anisnuclosis: variacions d tamaño

• cromatina: aspcto borroso-dgnrativo

cm conscuencia, ls lsions condilomatosas en la suprficie epitlial puedn sr d 3 tipos:

• lsion plana o condiloma plano: s la + frcuent, ay 1a ligra o modrada acantosis, ligra papilomatosis y suprficie epitlial plana. abundan ls coilocitos y en la suprficie clulas qratinizadas planas con nuclos pqños,longa2 e iprcromaticos. aparc con mayor frcuencia en crvix.

• lsion exofitica o papilar: finas proyeccions papilars. cuando stas sn muy notabls s dnominan condilo+ acumina2 (lsion + frcuent en la vulva y enl pn).

• lsion invrtida: prsncia d epitlio scamoso con cambios clulars d la infccion x vp en spacios glandulars. s rara enl crvix.

5.7. citologia

ls efctos citopaticos spcificos dl vp sn 2:

• clula coilocitica o coilocitos: s 1a clula scamosa madura, con rlacion n/c normal, q mustra 1a voluminosa cavidad prinuclar d limits muy ntos y d la cual rcibl nombr (koils significa ueco o vacio).l citoplasma qda rducido a 1 aniyo extrno dnso y d aptncia tintorial variabl (cianofila, eosinofila o anfofila).

tambien ay altracions nuclars compartidas con la clula disqratosica. el coilocito s 1 ayazgo patognomonico d la infccion x vp, pro no s obsrva en to2 ls casos.

• clula disqratosica/xaqratosica o disqratocitos/xaqrocitos:

sn clulas scamosas qratinizadas, d mdiano o pqño tamaño, d color naranja briyant y aspcto vitro con pap.

stas clulas s disponn en grupos tridimnsionals, aunq puedn vrs aisladas.l aspcto d ls nuclos s variabl con altracions parcidas a ls dl coilocito. su ayazgo tien tanto valor cml d ls coilocitos.

• altracions nuclars (caractristicas d la rplicacion intranuclar dl vp): bi o multinuclacion, tamaño variabl y aumntado, bords angula2, cromatina borrosa, mmbrana nuclar no idntificabl y ausncia d nuclols

5.8. diagnostico difrncial :

lo vrmos en lsions prnoplasicas o lsions intraepitlials scamosas (lip)

5. lsions prnoplasicas: displasia crvical.

6.1. clasificacion d ls lsions prnoplasicas.

6.2. istologia.

6.3. citologia.

6.4. diagnostico difrncial.

6.1. clasificacion d ls lsions prnoplasicas:

la 3ª rixart en ls años 50 ls dnomino “noplasia crvical intraepitlial”, cin, ls divid en 3 gra2:

• cin i: displasia lv

• cin ii: displasia modrada

• cin iii: displasia intnsa yl carcinoma in situ

• • clasificacion d papanicolau:

i: no evidncia d malignidad, no clulas atipicas.

ii: clulas atipicas sin evidncia d malignidad.

iii: clulas atipicas sospxosas xa malignidad.

iv: bastant evidncia d noplasia maligna.

noplasia crvical intraepitlial ( cin )

• pro sta clasificacion no incluye ls lsions x infccion dl vp. xyo en 1988 aparc la clasificacion d btsda, q propusol trmino d “lsion intraepitlial scamosa”, sil, q ls divid en 2 grupos: sil d bajo grado y sil d alto grado.

anomalias epitlials d clulas scamosas

1_ lsions atipicas con significado indtrminado (ascus).

2_ lsions intraepitlials scamosas (sil), q comprndn:

• sil d bajo grado (pv y cin i-displasia lv).

• sil d alto grado (cin ii y cin iii- displasia modrada intnsa y cis)

 anomalias epitlials d clulas glandulars

xa todas ls lsions displasicas sn validas ls siguients considracions:

• la lsion pued progrsar acia 1 carcionoma infiltrant.

• la lsion pued prmancr stabl, con extnsion o no a otras parts dl epitlio.

• la lsion pued rgrsar, bien spontanamnt, o bien dspus d 1 tratamiento consrvador.

displasia:cm todo scamoso, situado sobr la suprficie o en ls glandulas, q mustra altracions en la difrnciacion, sin alcanzarl grado d prturbacion q caractrizal carcinoma “in situ”.

carcinoma “ in situ ”: cm aqya lsion con prdida d la difrnciacion en todol spsor dl epitlio q pued extndrs a glandulas.

carcinoma invasor: …

5. 2. istologia:

el cin (crvical intraepitlial noplasia) s caractriza x 1a prolifracion y maduracion clular anormal con atipia nuclar, q comienza en ls capas basal y xabasal.

ls critrios istologicos xa rconocr 1a lsion scamosa intraepitlial sn:

• sustitucion dl epitlio normal x clulas atipicas mostrando 1 grado variabl d difrnciacion y con altracions nuclars (cariomgalia, plomorfismo-anisnuclosis, iprcromatismo)

• crcimiento dsorganizado con prdida d la polaridad clular.

• altracions en ls mitosis no solo en la capa basal sino q aparcn en otros stratos.

stos cambios puedn encontrars afctando a 1 epitlio scamoso d difrnts tipos: maduro, mtaplasico, atrofico y con cambios x vp. la prolifracion:

• si afctan solo al trcio infrior: cin 1 o displasia lv

• si afctan a no + d ls 2 trcras parts: cin 2 o displasia modrada.

• si la afctacion s suprior a stos 2 trcios o abarca a todol spsor dl epitlio: cin 3 o displasia svra/cis

• nic i : 1/3 infrior dl epitlio

• nic ii : 2/3 infrior dl epitlio

• nic iii : ocupa altura suprior a 2/3 o todol spsor dl epitlio.

5. 2. citologia
      

• displasia lv-cin i-sil d bajo grado:comprnd cambios clulars asocia2 a efcto citopatico x vp. sn:

1. clulas smjants a clulas scamosas suprficials, sueltas o en placas, d citoplasma amplio, claro, traslucido con bords bien dfini2.

2. ls nuclos prsntan cromatina finamnt granular, omogna y ligramnt iprcromaticos; stan aumnta2 d tamaño ocupando - d la trcra part dl ara total d la clula.

• displasia modrada-cin ii-sil d alto grado:

sn clulas d mnor tamaño, aparcn gnralmnt aisladas o en placas no cosivas o en agrga2 sincitials (+ raro).l citoplasma s d tipo inmaduro y aspcto dlicado o dnso d tipo mtaplasico (s + raro), a vcs pued star qratinizado. exist 1 aumnto d la rlacion n/c, dbido no solo al aumnto dl tamaño nuclar, sino a la disminucion dl citoplasma. ls nuclos sn iprcromaticos, rdon2 u ovals, aunq en ocasions puedn sr fusiforms o irrgulars con cromatina omogna.

• displasia intnsa-carcinoma in situ-cin iii-sil d alto grado:

clulas d aspcto xabasal d for+ muy variabls: rdondadas, ovals, fusiforms o irrgulars. aparcn aisladas o en grupos sincitials d bords mal dfini2.

en gnral, ls citoplas+ sn pqños y forman 1 discrto aniyo alrddor dl nuclo. en caso d lsions qratinizants, aparcn clulas grands d citoplasma amplio y eosinofilo. la rlacion n/c s muy grand, con nuclos q alcanzan ls 2 trcras parts d la suprficie clular. sn iprcromaticos y d forma irrgular, la cromatina s tosca, granular y d distribucion no omogna.

5. 2. diagnostico difrncial:

• mtaplasia scamosa: ay 1 aumnto dl tamaño nuclar pro no ay iprcromatismo ni plomorfismo; ad+ la mmbrana nuclar s lisa y 1iform sin ls irrgularidads propias d la lip.

• rxacion tipica: aki ls clulas mustran nuclols prominnts.

• sta2 d ipostrognismo-atrofia y procsos inflamatorios intnsos: pued abr 1 aumnto dl tamaño nuclar y modrado iprcromatismo pro, en ausncia dl plomorfismo nuclar, d irrgularidads en la mmbrana y d altracions d la cromatina, no s dbn intrprtar cm cambios d lip.

5. tumors malignos.

7.1. carcinoma epidrmoid.

7.1.1. dfinicion.

7.1.2. epidmiologia.

7.1.3. istoria actual.

7.1.4. clasificacion istologica:

* ca epidrmoid no qratinizant d cl. grands

* ca epidrmoid qratinizant d cl. grands

* ca d clulas pqñas

7.2. adnocarcinoma dl crvix utrino.

7.1. carcinoma epidrmoid.

7.1.1. dfinicion.

• caractrizado x la multiplicacion incontrolada y anarkica d ls clulas crvicals.

7.1.2. epidmiologia.

factors d risgo

• • infccion crvical x vp

  • infccion crvical x virus erps ii

  • primr coito ants d ls 17 años

  • primr embarazo ants d 20 años

  • paridadlvada ( multiparidad).

  • parja sxual d risgo

  • nunca ralizado 1 examn citologico

  • grupo socioeconomico bajo

  • tabakismo

  • dfi100cia d folatos y vitaminas a,c y e.

  • inm1dprsion.

factors protctors

• • mto2 d igien prsnal: q incluyen la prvncion y tratamiento d ls vaginitis y ls crviscitis

  • uso abitual d prsrvativo

  • dieta balancada rica en btacarotnos, vitamina c, e y acido folico

7.1.3. istoria actual.

el cacu (carcinoma d cueyo d utro) s dsarroya a partir d lsions prcursoras:

lsions intraepitlials scamosas (lie)

• lie bajo grado: nic i y/o vp

• lie alto grado: nic ii y nic iii ( cacu in situ)

7.1.4. clasificacion istologica:

1_carcinoma epidrmoid o scamoso:

el ca microinvasivo(“lsion intraepitlial scamosa con caractristicas sospxosas d invasion”, sgun btsda) s aql enl ql tumor ya no sta limitado al epitlio, sino q a infiltradol corion o lamina propia.

su diagnostico s istologico no citologico, pro existn 1s critrios xa slccionar ls casos sospxosos d invasion. stos critrios sn:

• critrios citologicos d invasion:

• fondo ncrotico inflamatorio: “diatsis tumoral”

• agrga2 sincitials (75% d ls casos)

• distribucion irrgular d la cromatina (50%)

• nuclolo prominnt sin yegar a macronuclolo (20%)

• critrios nuclars d malignidad:

1. tamaño:l nuclo d ls clulars tumorals s + dl dobl ql d ls normals. cuanto + indifrnciado sl tumor mayor s la rlacion n/c.

2. forma: en ls nuclos opacos, ngros cm tinta xina, s obsrvan frcuents angulacions y scotaduras. stos s encuentran en ca epidrmoids invasivos qratinizants.

3. mmbrana nuclar: engrosamientos irrgulars q corrspondn a grumos d cromatina adri2 a su suprficie intrna y endiduras irrgulars asimtricas.

4. cromatina : s distribuye irrgularmnt en grumos grusos, djando spacios aclara2, irrgulars q corrspondn a la xacromatina. enl ca epid. bien difrnciado ls nuclos tiendn al iprcromatismo muy marcado y a la picnosis; y en ls poco difrncia2 la cromatina s + clara y vsiculsa, parcida a la d ls adnocarcino+.

5. nuclolo: stan prsnts en ls ca no qratinizant d clulas grands. en ls ca epidrmoids stos sn multipls y pqños y en ls adnocarcino+ 1icos y grands.

• critrios d difrnciacion:

- carcinoma epidrmoid qratinizant: compusto x clulas scamosas (grands con citoplasma amplio eosinofilo y nuclos grands iprcromaticos), con for+ atipicas (en fibra, rnacuajo…), con puents intrclulars, granuls d qratoialina, qratinizacion citoplasmatica y grupos arrmolina2 con rstos d qratina en su cntro (“prlas cornas”). s puedn vr fno- d canibalismo (intrnacion d 1a clula dntro d otra sin evidncia d fagocitosis), y “aniyos citoplasmaticos” (aniyos concntricos enl citoplasma q indican sucsivas linas d qratinizacion).

- carcinoma scamoso no qratinizant d clulas grands: ls clulas dscaman en grupos tridimnsionals, sn grands con aumnto d la rlacion n/c. ls bords clulars stan bien dfini2, nuclo cntral con nuclolo y cromatina muy irrgular con aclaramientos.

el fondo s + ncrotico ql qratinizant y s puedn vr alg1s signos aisla2 d qratinizacion. s la forma + frcuent d ca d crvix.

- carcinoma d clulas pqñas: clulas pqñas con nuclo grand y scaso citoplasma cianofilo. ls nuclos sn rdon2 u ovals, irrgulars con cromatina en grumos grusos y finos “en sal y pimienta”.l nuclolo pued sr prominnt o star oculto xl iprcromatismo nuclar.

5. 2. adnocarcinoma dl crvix utrino.

la incidncia d st tumor s d 5-15% d todas ls noplasias crvicals, aunq a aumntado en ls ultimos años. st pued star bien circunscrito al epitlio sin infiltrarl stroma, lo q s dnomina adnocarcinoma in situo bien infiltrarl tjido conjuntivo subyacnt, constituyendo 1 adnocarcinoma infiltrant.

• adnocarcinoma in situ (ais):

1. fondo: inflamatorio (75%) y limpio (25%).

2. agrupacions d clulas glandulars: placas, tiras o rostas con amontonamiento y suprposicion nuclar .

3. disposicion clular ritmica (“en empalizada”) con ls nuclos protuyendo en ls bords d ls grupos (“plumaj”).

4. citoplas+: scasos d bords mal dfini2 y con prdida d la mucoscrcion.

5. nuclos iprcromaticos con cromatina granular y pqños nuclols.

6. diagnostico difrncial: lsions inflamatorias, dgnrativas ncroticas y rxativas.

• adnocarcinoma infiltrant:

pued sr d 2 tipos:

1.- a. bien difrnciado: la citologia s igual al ais, aki ls macronuclols stan ausnts.

2.- a. poco difrnciado: grupos tridimnsionals con clulas grands d citoplasma amplio y vacuolado, prsncia d macronuclols y diatsis tumoral.