Ventilación Mecánica: Fundamentos, Manejo y Cuidados del Paciente Crítico

Ventilación Mecánica (VM): Concepto y Objetivos

Concepto de Ventilación Mecánica

La Ventilación Mecánica (VM) es un sistema artificial que permite mantener de forma mecánica la respiración del paciente, mediante vía aérea artificial o mascarilla, con el suministro cíclico de un volumen de gas a presión positiva.

Objetivos de la Ventilación Mecánica

• Mejorar el intercambio gaseoso.
• Aumentar el volumen pulmonar.
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Oxigenar (PaO2 > 60 mmHg).
• Ventilar (PaCO2 = 40 mmHg).

Parámetros del Ventilador

Ti (Tiempo inspiratorio): Tiempo en segundos que transcurre desde la apertura de la válvula inspiratoria hasta su cierre.

Pausa inspiratoria: Tiempo en segundos durante el cual las válvulas inspiratoria y espiratoria se mantienen cerradas al finalizar el tiempo inspiratorio. Durante esta pausa el pulmón está insuflado.

Tiempo espiratorio: Tiempo en segundos que pasa desde la apertura de la válvula espiratoria hasta que se cierra para iniciar un nuevo ciclo.

Ratio I/E: Relación entre el tiempo inspiratorio y espiratorio.

FR (Frecuencia Respiratoria): Número de ciclos programados en el ventilador por minuto.

Volumen tidal o respiratorio: Volumen de gas insuflado por el ventilador al paciente durante cada tiempo inspiratorio.

Volumen minuto espiratorio: Total de gas respirado en un minuto.

Presión de vías: Presión máxima alcanzada por el gas en la trayectoria válvula inspiratoria, vías y tubo al finalizar el Ti, antes de que se abra la válvula espiratoria.

PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración): Es el mantenimiento de la presión positiva al final de la espiración, que evita que la presión de la vía aérea vuelva a la presión atmosférica; de tal manera que se evita el colapso de los alvéolos.

CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): Presión positiva constante en las vías aéreas.

Ei (Esfuerzo inspiratorio): Presión negativa efectuada por el paciente al inicio de la respiración espontánea.

Alarmas de la Ventilación Mecánica

Tipos de Alarmas y sus Causas

• Presión alta: Obstrucción, secreciones, lucha, tos.
• Presión baja: Fugas, tubo desconectado.
• Volumen minuto alto: Hiperventilación.
• Volumen minuto bajo: Apnea, desconexión, hipoventilación.
• Suministro y concentración de oxígeno.

Actuación ante una Alarma

1. Comprobar que el paciente respira: observar movimientos torácicos y auscultación.
2. Si no respira o se tienen dudas, desconectar del ventilador y administrar oxigenoterapia al 100% o ventilar con Ambú.
3. Detectar la causa y corregirla.

Complicaciones Potenciales de la Ventilación Mecánica

• Emocionales:
  • Ansiedad.
  • Estrés.
• Pulmonares:
  • Barotraumatismos y atelectasias.
  • Hiper/hipoventilación.
  • Toxicidad por O2.
  • Neumonía nosocomial.
• Hemodinámicas:
  • Disminución del Gasto Cardíaco (GC) y del Retorno Venoso.
  • Aumento de la Presión Intracraneal (PIC).
• Gastrointestinales:
  • Distensión gástrica.
  • Íleo paralítico.
  • Estreñimiento.
• Relacionadas con el tubo y la cánula.
• Fallo mecánico.

Neumotórax: Prevención

• Evitar la hiperventilación (uso adecuado del Ambú).
• Evitar cualquier situación que aumente el volumen o la presión (obstrucción de la vía aérea).
• Monitorizar signos y síntomas de neumotórax.

Desconexión Mecánica (Destete)

Concepto de Desconexión Mecánica

La desconexión mecánica se define como la reducción gradual del soporte ventilatorio y su reemplazo o sustitución por la ventilación espontánea (Destete). No confundir con la extubación.

Modalidades de Destete

Criterios de Resultado para el Diagnóstico de Riesgo de Respuesta Ventilatoria Disfuncional a la Desconexión Mecánica (RVDDM)

El riesgo de respuesta ventilatoria disfuncional a la desconexión mecánica es el estado en el cual el paciente está en riesgo de experimentar una incapacidad para adaptarse a la reducción progresiva del soporte ventilatorio mecánico durante el proceso de destete.

Criterios de resultado:

• El paciente demostrará que quiere colaborar en el proceso.
• El paciente explicará o dará a entender que sabe cómo debe participar en el procedimiento.
• El paciente realiza los ejercicios respiratorios planificados.
• El paciente no refiere molestias ni dolor.
• El paciente sigue el programa con el tiempo establecido.

Actividades durante el Destete

• Observar y valorar al inicio si el paciente manifiesta su deseo de mantener la VM, excusas para retrasar el proceso, preocupación excesiva por el fracaso, se encuentra agitado o aumentan las constantes vitales (TA, FR y FC) al hablar del destete.
• Colocar en posición de Fowler, semi-Fowler o en sedestación.
• Explicar el procedimiento: qué se hará, qué sentirá y cómo puede colaborar.
• Determinar el nivel de analgesia y necesidad de aspirar secreciones.
• Enseñar a controlar la respiración: respirar de manera lenta, profunda y rítmica.

Fracaso en la Desconexión de la Ventilación Mecánica (Causas)

El fracaso en la desconexión puede deberse a múltiples factores, incluyendo la evolución de la patología subyacente y los efectos físicos y psíquicos de la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Efectos de la Hospitalización en UCI

Efectos Psíquicos

• Miedo y angustia: Causados por la aparición de un problema grave, de aparición brusca e inesperada; falta de información y conceptos erróneos; dependencia del respirador y proceso de extubación.
• Ansiedad.
• Estrés.
• Inmovilización psíquica: Tener la sensación de estar aislado de su entorno, entre todas las máquinas que le rodean.
• Despersonalización: Debido a que los profesionales están más pendientes de los monitores que del paciente como persona.
• Privación del sueño.

Efectos Físicos

• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular y de movilidad.
• Sobrestimulación/privación sensorial.

Manejo de la Vía Aérea: Intubación y Extubación

Intubación Oro-Traqueal

Indicaciones

• Permeabilizar la vía aérea.
• Proporcionar Ventilación Mecánica (VM).
• Proteger la tráquea y los pulmones de la aspiración de contenido gástrico y secreciones.
• Aspirar secreciones.
• Administración traqueal de fármacos.

Precauciones en Pacientes con

• Presencia de reflejo nauseoso.
• Lesión de columna cervical.
• Traumatismo Craneoencefálico (TCE) y aumento de la Presión Intracraneal (PIC).
• Fracturas faciales.

Complicaciones Potenciales (CP)

• Intubación del esófago.
• Desencajamiento del tubo.
• Lesiones de los dientes, faringe y laringe.

Retirada del Tubo Endotraqueal (Extubación)

Indicaciones

La extubación está indicada cuando se ha solucionado la causa de la intubación y el paciente está hemodinámicamente estable, o cuando se retira el apoyo ventilatorio ante la muerte inminente del paciente.

Actividades para la Extubación

1. Informar al paciente y a la familia del proceso.
2. Valorar:
   • Nivel de conciencia.
   • Respiraciones espontáneas y adecuadas.
   • Presencia de reflejo nauseoso y de deglución.
   • Estabilidad hemodinámica.
   • Fuerza de los músculos respiratorios.
   • Comprobar si hubo dificultades para la intubación.
   • Comprobar la retención gástrica.
3. Aspirar el tubo, boca y orofaringe.
4. Incorporar la cabecera de la cama.
5. Retirar la fijación.
6. Pedir al paciente que realice una respiración profunda.
7. Desinflar el neumotaponamiento.
8. Retirar el tubo durante la inspiración máxima y aspirando.
9. Aspirar la orofaringe según protocolo.
10. Administrar oxigenoterapia según protocolo.
11. Auscultación pulmonar.
12. Observar movimientos torácicos.
13. Monitorización de constantes, sobre todo SatO2.
14. Realizar gasometrías.
15. Detectar signos de complicaciones potenciales: laringoespasmo, edema de glotis, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, acidosis, somnolencia.

Instrucciones para el Paciente

• Mientras lleve el tubo no podrá hablar.
• La deglución puede disminuir la sensación de mordaza.
• No mover ni manipular el tubo.

Complicaciones Potenciales (CP)

• Obstrucción de la vía aérea / Edema laríngeo agudo.
• Aspiración.
• Fatiga de los músculos accesorios.
• Exacerbación de la Insuficiencia Cardíaca (IC) y Edema de pulmón.