Valvulopatía Tricuspídea: Insuficiencia y Estenosis - Causas, Síntomas y Tratamiento

Valvulopatía Tricuspídea: Insuficiencia y Estenosis

Insuficiencia Tricuspídea

Etiología

a) Con anatomía normal (funcional): Es la más frecuente. Causada por dilatación del ventrículo derecho (VD) y del anillo tricuspídeo, secundario a:

• Estenosis valvular mitral (EVM).
• Infarto de miocardio (IM) del VD.
• Enfermedades congénitas (EP, hipertensión arterial (HTA) secundaria a síndrome de Eisenmenger).
• Hipertensión pulmonar (HTP).

b) Afectación directa de la válvula:

• Anomalía de Ebstein.
• Fiebre reumática (FR), fibrosis de valvas y/o cuerdas. Puede cursar con estenosis tricuspídea (ET) e insuficiencia tricuspídea (IT).
• Síndrome carcinoide.
• Prolapso tricuspídeo por cambios mixomatosos.
• Traumatismos.
• Endocarditis infecciosa (EI).
• Miocardiopatía dilatada (MCD).
• Tumores cardíacos: mixoma de aurícula derecha (AD).
• Conectivopatías (Marfan, LES).

Manifestaciones Clínicas

• En ausencia de HTP, la IT es bien tolerada.
• Cuando coexiste con ET, el gasto cardíaco (GC) puede disminuir y las manifestaciones de insuficiencia cardíaca se intensifican.
• Los síntomas incluyen ascitis, hepatomegalia congestiva dolorosa y edema masivo.
• Ocasionalmente, los pacientes se quejan de latidos en el cuello debido a distensión yugular venosa, la cual se intensifica con el esfuerzo.

Examen Físico

a) Inspección:

• Pérdida de peso, caquexia, cianosis e ictericia.
• Disminución del pulso venoso yugular, la onda X desaparece y aparece la onda C-V. El descenso Y es brusco y se convierte en la onda más prominente del pulso, incrementándose en la inspiración.
• Ascitis y edemas.

b) Palpación:

• Fibrilación auricular (FA).
• Thrill y soplo en el cuello en IT severas.
• Latido del VD hiperdinámico, con un impulso sistólico de AD en la región supraesternal derecha.

c) Auscultación:

• S1 disminuido, S3.
• P2 acentuado si se asocia con HTP.
• Soplo telesistólico, de tono alto.
• Si no hay HTP, soplo de baja intensidad protosistólico.
• El soplo aumenta con la inspiración (maniobra de Rivero-Carvallo), maniobra de Müller, ejercicios, compresión hepática y nitrito de amilo.
• El prolapso de la tricúspide provoca un clic sistólico y un soplo telediastólico.

Tratamiento

1. Si la IT es secundaria a EM severa con HTP y dilatación del VD, corregir la EM.
2. El reemplazo valvular tricuspídeo tiene una alta mortalidad; es preferible el uso de prótesis biológicas por la elevada tasa de fenómenos embólicos.

Estenosis Tricuspídea

Etiología

• Casi siempre de origen reumático, generalmente acompañada de enfermedad valvular mitral.
• Otras causas son poco comunes: atresia tricuspídea congénita, tumores de la AD, síndrome carcinoide, fibrosis endomiocárdica, vegetaciones, tumores extracardíacos.
• La mayoría de los casos de enfermedad reumatoidea se presenta como IT o combinación de IT y ET. En pacientes con ET, también se afecta la válvula aórtica, provocando estenosis trivalvular. Es más frecuente en mujeres.

Fisiopatología

• La expresión hemodinámica de la ET es el gradiente diastólico entre la AD y el VD. Este aumenta con el ejercicio y la inspiración, y disminuye con la espiración.
• El GC en reposo está marcadamente disminuido y cae aún más durante el ejercicio.

Manifestaciones Clínicas

• La disminución del GC causa fatiga. Existe hepatomegalia, edema abdominal y anasarca.
• Algunos pacientes se quejan de dolor en el cuello por ondas A gigantes.
• A pesar de la coexistencia de EM, no hay hemoptisis ni disnea paroxística, ya que disminuye la sangre que llega al árbol pulmonar.

Examen Físico

a) Inspección:

• Onda A alta y brusca en el pulso venoso yugular.

b) Palpación:

• Pulsación hepática presistólica.
• Latido de la AD en el borde esternal derecho (BDE).
• Thrill diastólico en el borde esternal izquierdo (BIE) bajo, más prominente en la inspiración.

c) Auscultación:

• Chasquido de apertura tricuspídeo.
• Soplo diastólico en el 4to espacio intercostal izquierdo (EICI), de alto tono y más corto que el soplo de la EM.
• Soplo presistólico en crescendo-decrescendo que termina antes del S1.
• El soplo y el chasquido aumentan con maniobras que incrementan el flujo transtricuspídeo (inspiración, decúbito lateral derecho, nitrito de amilo, ejercicio). Se reducen con la espiración y la maniobra de Valsalva.

Complementarios

1) Electrocardiograma (EKG):

• En ritmo sinusal, crecimiento de la AD.
• Crecimiento biauricular si hay EM.

2) Radiografía (Rx):

• Cardiomegalia con crecimiento de la AD.
• Dilatación de la vena cava superior (VCS) y ácigos, sin dilatación de la arteria pulmonar (AP).