Valoración y evolución postoperatoria de paciente con obstrucción intestinal y laparotomía

Valoración

Antecedentes personales y familiares

• Nombre: _______________________________
• Servicio: _____________________________
• Sala / Cama: _________________________
• Número de ficha clínica: _______________
• Diagnóstico médico: ____________________
• Edad: _________________________________
• Fecha de nacimiento: _________________
• RUN: _________________________________
• Sexo: _________________________________
• Estado civil: __________________________
• Dirección: ____________________________
• Constitución del grupo familiar: ________
• Previsión: _____________________________
• Escolaridad: __________________________
• Ocupación: ____________________________

Características del ambiente y vecindario

Observación: Don Jorge refiere que el paciente tiene una casa propia de un solo piso, de material sólido, con saneamiento básico (agua potable, electricidad y alcantarillado). Posee dos dormitorios más living y comedor. El baño está dentro de la vivienda y la calefacción se realiza mediante brasero y estufa a parafina.

Antecedentes mórbidos

• TBC: (-)
• HTA: (-)
• DM: (-)
• Cardiopatías: (-)
• Epilepsia: (-)
• Enfermedades venéreas: (-)

Hábitos nocivos

• Alcoholismo: __________________________
• Tabaquismo: __________________________
• Drogas: _____________________________
• Otros: _______________________________

Anamnesis próxima

Paciente ingresa el 28 de octubre al servicio de urgencia por dolor en el hemiabdomen inferior y vómitos biliosos; se sospecha obstrucción intestinal, por lo que se decide hospitalizar al paciente.

29/10: Paciente en su primer día de hospitalización. Se realiza TAC abdominal que confirma el diagnóstico y se decide llevar al paciente a pabellón.

30/10: Paciente ingresa a pabellón a las 01:00 h. Se realiza laparotomía exploratoria, donde se evidencia liberación de adherencias (adherenciolisis) y una obstrucción del yeyuno; además, se efectúa apendicectomía.

El paciente llega al servicio de cirugía, tras pasar por recuperación anestésica, en buenas condiciones generales, afebril y hemodinámicamente estable.

Control de signos vitales durante el día de ingreso

Presenta dolor en el hemiabdomen inferior, EVA 8/10. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Presenta sonda Foley #16 drenando orina clara, diuresis aproximada de 800 cc.

Indicaciones

• Completar postoperatorio
• Analgesia por vía venosa
• Profilaxis antitrombótica
• Régimen líquido
• Reposo relativo
• Instalación de sonda Foley y sonda nasogástrica

Examen físico general

• Posición: (bipedestación o decúbito)
• Deambulación: (reposo según indicación médica)
• Estado nutricional: Eutrófico
• Higiene: Buena
• Conciencia: (lúcido, obnubilado, sopor, coma) + escala de Glasgow
• Comportamiento: _______________________
• Piel: _________________________________

Examen físico segmentado

Cabeza

• Cráneo: _______________________________
• Facies y expresión: _____________________
• Conjuntivas: ___________________________
• Escleras: _____________________________
• Pupilas: _____________________________
• Fosas nasales: _________________________
• Dentadura: ___________________________
• Lengua: ______________________________
• Oídos: _______________________________

Cuello

Simpétrico, movimientos coordinados sin dolor; pulsos carotídeos presentes y de frecuencia regular. Músculos sin inflamación ni presencia de masas. No se palpan nódulos linfáticos en las zonas de tráquea y tiroides.

Tórax

Simpétrico, sin cicatrices ni lesiones cutáneas. A la auscultación: murmullo pulmonar presente (normal) sin ruidos agregados; respiraciones tranquilas, rítmicas y de amplitud adecuada, sin uso de musculatura accesoria. A la percusión: sonido resonante en todos los lóbulos sin matidez. Pulso apical con ritmo, amplitud y frecuencia regulares.

Abdomen

• Blando, depresible, levemente distendido.
• Presenta herida operatoria cubierta por apósito desde epigastrio hasta hipogastrio. El apósito se encuentra seco, fijo y limpio, sin exudado.
• Dolor en sitio operatorio: EVA 2/10.
• Presencia de equimosis en la región del hemiabdomen inferior.

Extremidad superior

• Extremidades superiores simétricas, movimientos coordinados.
• Disminución de tono y fuerza muscular.
• Piel hidratada; uñas con curvatura convexa.
• Recupera el color inmediatamente luego de la prueba de llenado capilar.
• En extremidad superior derecha presenta vía venosa periférica N.º 18, puesta el 1/11, permeable, fija sin acodaduras y uso de brazalete con nombre y RUN en brazo derecho.

Extremidad inferior

• Extremidades inferiores simétricas, movimientos coordinados.
• Disminución de fuerza muscular.
• Piel hidratada; uñas con curvatura convexa.
• Recupera el color inmediatamente luego de la prueba de llenado capilar.
• Ambas extremidades presentan medias antitrombóticas.

Genitourinario y ano

• Presencia de vello púbico con distribución que se extiende a la parte interna de los muslos y al ano.
• En la inspección del meato uretral se observa sonda Foley #16, colocada el 31/10, sin alteraciones evidentes ni acodaduras; drenaje aproximado de 800 cc de orina de aspecto claro.
• No presenta deposiciones reportadas.