Valoración de enfermería y signos vitales

Observación

en esta podemos hacer un juicio de lo que probablemente le sucede al px.

Exploración física

se da usando 3 pasos claves que son PALPACION, AUSCULTACION, PERCUSION, detectando problemas reales o potenciales.

Anamnesis

recopilación de datos mas significativos de lo que sucede, preguntas que solo se responden con si o no.

Signos vitales

En la valoración de enfermería son indispensables para conocer el estado fisiológico del px, en el momento, hablamos de SIGNOS VITALES, mencione con sus valores normales cuales son:

• F.C 60-100 LATIDOS POR MINUTO
• FR 12-20 RESPIRACIONES POR MINUTOS
• T/A P. SISTOLICA DE 90-130MMHG P. DIASTOLICA DE 50-90MMHG
• TEMP. 36.7-37.8 GRADOS CENTIGRADOS
• SPO2 95-100%

PRESION ARTERIAL

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias. En la valoración de px tenemos tres presiones menciónelas: P. SISTOLICA, P. DIASTOLICA, PAM.

Según la AHA cuando se considera hipotenso: cuando la P. SISTOLICA es menor de 90mmHg y la P. DIASTOLICA es menor de 50mmHg.

Y al detectar usted a un px con hipotensión se compromiso es calcularle la PAM por que con ella valoramos SI EL PX TIENE RIESGO DE HIPOPERFUSION EN TEJIDOS, ORGANOS Y SISTEMAS.

Patrón respiratorio

1. OBSERVACION (SIMETRIA Y EXPASION DEL TORAX)

2. AUSCULTACION (IDENTIFICAR RUIDOS NORMALES Y ANORMALES)

3. CONTAR POR UN MINUTO LAS VECES QUE RESPIRA EL PX.

4. TOMAR UNA PULSIOXIMETRIA

A este px usted debe realizarle un análisis en su oxigenación tisular, haciéndole una OXIMETRIA DE PULSO (PULSIOXIMETRIA).

Px con falla respiratoria signos y síntomas que presenta este px:

• ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA
• ALETEO NASAL
• TIRAJE INTERCOSTAL
• SATURACION DE OXIGENO MENOR A 90%

Cuanto FIO2 se aplica en puntas nasales en los sig. Flujos

4lts (4lx4%: 16+21: 37-1: 36% de FIO2)

3lts (3lx4%: 12+21: 33-1: 32% de FIO2)

5lts (5lx4%: 20+21: 41-1: 40% de FIO2)

2lts (2lx4%: 8+21 :29-1: 28% de FIO2)

MASCARILLA SIMPLE A 8LTS 60% y MASCARILLA CON RESERVORIO A 10LTS 90-100%

SO2 como quinto signo vital valora:

el nivel de oxigeno transportado en sangre a nivel tisular.

Equipo para dar oxigenoterapia:

1. FLUJOMETRO

2. HUMIDIFICADOR

3. DISPOSITIVO A COLOCAR (ALTO FLUJO-MASCARILLA DE VENTURI Y BAJO FLUJO-PUNTAS NASALES)

4. TOMA DIRECTA DE OXIGENO (TANQUE DE OXIGENO O TOMA PEGADA A LA PARED)

Cuidados de enfermería al px que tiene mascarilla:

Comprobar que no solo el flujo adecuado, si no también verificar que el px no presente datos de claustrofobia, si se presenta este dato, le diremos al px que puede quitarse la mascarilla por un corto periodo de tiempo mientras estamos nosotros para que así respire el aire del ambiente, pasado ese tiempo se le colocare de nuevo la mascarilla y le diremos que regresaremos cada cierto tiempo a repetir la acción, (mientras el px respira el aire del ambiente, limpiaremos la mascarilla con una torunda con alcohol).

Cuidados de enfermería al px que tiene puntas nasales:

• Que tenga el nivel normal de agua el humidificador
• Apósitos hidrocoloides y gelfoam en caso de laceración en pabellón auricular
• Que el humidificar este permeable
• Que no este dando el flujo correcto
• Comprobar que no allá resequedad en narinas

Cuidados en enfermería a la mascarilla con reservorio

Comprobar que no esté rota

Que la bolsa tenga buen llenado

Que tenga válvula unidireccional y válvulas exhalatorias

Tipos de pulso

Pedio- Axilar- Carotideo- Femoral

Radial- Humeral- Cubital- Poplíteo

Frecuencia cardiaca

contracción del ventrículo izquierdo que lleva un volumen adecuado de sangre hacia la aorta central.

Pulso carotideo

se encuentra por línea media mandibular, pasando por tráquea y el musculo esternocleidomastoideo, hacemos un triangulo imaginario entre esos tres y en el centro del mismo se encuentra el pulso.

Valores normales de la F.C son de 60-100 latidos por minuto bajo de los limites normales es una bradicardia y arriba es una taquicardia.

Cuando usted percibe un pulso irregular, lo que usted debe hacer inmediatamente es: TOMAR EL PULSO APICAL.

Y debe lograr que se le sea tomado un: ELECTROCARDIOGRAMA.

Hipertemia

Aumento de la temperatura por arriba de 42 grados centigrados.

Fiebre

Aumento temporal de la temperatura con 39 grados centigrados

Febrícula

Aumento moderado de la temperatura con 37 y 38 grados centigrados.

Como se aplican medios físicos:

Se hace con compresas (las que sean necesarias) se humedecerá con agua templada (agua de la llave), NO DEBEN ESTAR CHORREANDO AGUA, se colocaran en zonas termorreguladoras (muslos, axilas, zona inguinal, FRENTE SOLO POR COMODIDAD DEL PX Y FAMILIARES, MAS NO ES UNA ZONA TERMORREGULADORA), a los quince minutos deberemos ir a comprobar si las compresas siguen húmedas, de no ser así, se cambiara todo el juego completo de compresas por unos nuevos y húmedos.

Taquipnea

F.R mayor a 20 respiraciones por minuto

Eupnea

Buena respiración, facil, tranquila y sin esfuerzo

Temperatura central

Es la que se encuentra en tejidos profundos (rectal)

Pulso apical

Se encuentra en el vertice del corazon identificando el 3 espacio intercostal debajo de la tetilla, se usa cuando el puslo radial no se encuntra, es debil o es irregular.

Hematosis

Intercambio gaseoso entre la sangre del ser vivo y el ambiente externo que posibilita la expulsion de dioxido de carbono y la fijacion de oxigeno atravez de la respiracion.

Bradipnea

F.R menor a 12 respiraciones por minuto.

Hiperventilacion

Respiraciones rapidas y profundas.

Bradicardia

F.C menor a 60 latidos por minuto.

Hipertemia

Aumento de la temperatura por arriba de 42 grados centigrados.

Hipocapnia

Deficiencia de dioxido de carbono en la sangre arterial.

Taquicardia

F.C mayor a 100 latidos por minuto.

Disnea

Dificultad o dolor al respirar.

Hipoxemia

Deficiencia de oxigeno en la sangre, detectado por una gasometria arterial cuando sus valores estan por debajo de 60mmHg de PAO2.

Las arterias que sacan la sangre fuera del corazon:

SON LA AORTA Y ATERIA PULMONAR.

Las valvulas que se abren durante la fase de diastole en un latido cardiaco:

SON LAS VENAS QUE SE ENCARGAN DE REGRESAR LA SANGRE AL CORAZON.

Hable de la fase de diastole de un latido cardiaco:

ES CONSIDERADA CAVIDAD CENTRAL, ¿POR QUE?:

Hable de la fase de diastole de un latido cardiaco:

LA FUNCION DE LA VALVULA SEMILUNAR AORTICA ES: PERMITE EL PASO DE SANGRE OXIGENADA DEL VENTRICULO IZQUIERDO A LA AORTA.

La funcion sistolica del ventriculo derecho consiste:

LA FUNCION DEL VENTRICULO IZQUIERDO ES BASICA, EXPLIQUELA:

Que es un latido cardiaco:

ES UNA ACCION DE BOMBEO DE DOS FASES QUE TOMA APROXIMADAMENTE UN SEGUNDO.

Defina gasto cardiaco:

VOLUMEN DE SANGRE EXPULSADO POR UN VENTRICULO EN UN MINUTO.

Es el sistema que coordina el latido cardiaco:

Enumere del 1 al 11 la secuencia de la circulacion cardiaca:

SE ABRE LA VALVULA SEMILUNAR PULMONAR

EL VI ENVIA LA SNAGRE HACIA LA ARTERIA AORTA

LA SANGRE LLEGA DESOXIGENADA POR LA VCS Y VCI

LA ARTERIA AORTA LA LLEVA A TODO EL CUERPO

SE ABRE LA VALVULA TRICUSPIDE

LAS VENAS PULMONARES REGRESAB LA SANGRE A AI

LA AD RECIBE TODO EL VOLUMEN

SE ABRE LA VALVULA AORTICA

EL VD ENVIA LA SANGRE A LA AP POR MEDIO DE

SE ABRE LA VALVULA MITRAL O BICUSPIDE

LA AP LA ENVIA A LOS PULMONES: HEMATOSIS

Sistema de activacion y conduccion (llene los espacio en blanco)

EL ---------- ES DONDE SE ORIGINA EL IMPULSO ELECTRICO, EL CUAL ES CONDUCIDO HACIA AMBAS AURICULAS POR LAS ---------.

LOGRANDOSE ASI LA CONTRACCION DE LAS AURICULAS REPRESENTADA EN EL ECG POR LA -----, LLEGA EL ESTIMULO AL ----------- DONDE EL IMPULSO SUFRE-------------.

REPRESENTANDO EN EL ECG POR EL ---------- QUE AL UNIRLO CON LA ONDA P SE FORMA EL ------------ QUE REPRESENTA EN EL ECG -------------.

EL ESTIMULO ELECTRICO AHORA LLEGA AL SISTEMA HIS PURKINGE FORMADO POR ----------- EL CUAL ES EL RESPONSBLE DE LA ---------- QUE SE REPRESENTA EN EL ECG CON -------------.

DESPUES LOS VENTRICULOS ENTRAN EN FASE DE -------------- REPRESENTADA EN EL ECG CON EL ------------.

MENCIONE LOS TRES MARCAPASOS DEL SAC --------------------------

Coloque el nombre de ondas, segmentos e intervalos del trazo EKG normal y marque la linea isoelectrica:

Papel milimetrico

COLOQUE EN LOS ESPACIOS EN BLANCO LA RESPUESTA ( SE REPITEN ):

PARA SER NORMAL MIDE 2.5 MM EN LOS DOS EJES: ONDA P

REPRESENTA EN EL ECG EL PASO DEL ESTIMULO DEL NS AL NAV: INTERVALO PR

ES LA PRIMERA ONDA POSITIVA DEL COMPLEJO VENTRICULAR:

SIEMPRE DEBE SER POSITIVA MENOS EN aVR:

SON DOS LINEAS ISOELECTRICAS: SEGMENTO PR Y SEGMENTO ST

ES LA ONDA QUE REPRESENTA UNA ALTERACION EN EL METABOLISMO DEL POTASIO:

NO DEBE MEDIR MAS DE 0.20 CENT DE SEGUNDO: INTERVALO PR

NO DEBE MEDIR MAS DE UN TERCIO DEL TAMAÑO DE LA ONDA R:

PARA SER NORMAL DEBE TENER SUS RAMAS ASIMETRICAS: ONDA T

REPOSO TAMBIEN SIGNIFICA:

EN LAS TOMAS DE FRECUENCIA LO PRIMERO ES INDENTIFICAR LA: ONDA R

EN EL PAPEL MILIMETRICO DOS CUADROS GRANDES EN EL EJE VERTICAL REPRSENTAN:

PARA SER NORMAL, NO DEBE MEDIR MAS DE 6 MM DE ALTURA:

CONTRACCION TAMBIEN SIGNIFICA:

MEDIR DISTANCIAS:

Definicion de electrocardiograma:

REGISTRO GRAFICO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON.

Mencione la clasificacion de las derivaciones y los electrodos que las registran en el ECG:

UBICACIÓN ANATOMICA DE LAS DERIVACIONES (ELECTRODOS) DEL PLANO HORIZONTAL:

1.4TO ESPACIO INTERCOSTAL, BORDE ESTERNAL DERECHO.

2.4TO ESPACIO INTERCOSTAL, BORDE ESTERNAL IZQUIERDO.

3.PUNTO EQUIDISTANTE ENTRE V2 Y V4.

4.5TO ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA MEDIA CLAVICULAR IZQUIERDA.

5.5TO ESPACIO INTERCOSTAL CON RELACION AL ELECTRODO V4 LADO IZQUIERDO.

6.5TO ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA MEDIA AXILAR IZQUIERDA.

DERIVACION: REGISTRO DIFERENCIAL DE POTENCIAS ELECTRICAS ENTRE DOS PUNTOS ES DECIR ENTRE DOS ELECTRODOS.

CUANDO ES UN RITMO REGULAR Y CUANDO ES UN RITMO IRREGULAR:

UN RITMO REGULAR ES CUANDO DOS ONDAS R SON CONSTANTES, ES DECIR QUE LA DISTANCIA ENTRE AMBAS ES SIMILAR ENTRE UN LATIDO Y OTRO Y CUANDO UN RITMO ES IRREGULAR CUANDO LAS DOS ONDAS R NO SON CONSTANTES.

EL ECG ES 100% DIAGNOSTICO, MENCIONE SU APRENDIZAJE SOBRE LOS PUNTOS CLAVE PARA UN BUEN REGISTRO.

1.QUE LA PIEL ESTE LIBRE DE VELLO.

2.NO DEBEMOS PONER LOS ELECTRODOS SOBRE PROMINENCIAS OSEAS

3.EL PACIENTE NO DEBERE TENER PUESTO NADA QUE SEA DE METAL Y ESTARA COMPLETAMENTE EN POSICION DECUBITO SUPINO.

4.LOS CABLES O LATIGILLOS DEBERAN ESTAR ENROLLADOS DE FORMA CIRCULAR PARA QUE NO ESTEN COLGANDO DE LA CAMA DEL PX.

5.DEBEREMOS COMPROBAS QUE LOS ELECTRODOS SIGAN TENIENDO ADHESIVIDAD.

MENCIONE TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAMA:

MENCIONE SEGÚN SE APRENDIZAJE LA IMPORTANCIA DE LA ONDA R EN EL ELECTROCARDIOGRAMA: