Valoració Clínica: Anamnesi, Exploració i Diagnòstic

Valoració Clínica: Història Clínica

Anamnesi

L'anamnesi ha de ser precisa, amb preguntes clares, entenedores i directes. Cal tenir paciència amb el pacient i ser imparcial, sense influenciar les respostes.

Què preguntar?

• Filiació: Edat, sexe, raça o origen, professió, estat civil, domicili.
• Antecedents:
  • Personals:
    • Fisiològics: Desenvolupament, vacunes, hàbits alimentaris, professionals, menstruació, gestació, tendències sexuals.
    • Patològics: Al·lèrgies medicamentoses, malalties sofertes, intervencions quirúrgiques.
    • Hàbits tòxics: Tabaquisme, alcohol, drogues, abús de medicaments.
  • Familiars: Malalties hereditàries, malalties relacionades no hereditàries.
• Malaltia actual: Què li passa? Des de quan li passa? A què ho atribueix?

Anamnesi del dolor

• Característiques espacials:
  • Topografia: Única o múltiple (simultània o escalonada).
  • Extensió.
  • Irradiació: Localitzat o propagat.
• Característiques temporals: Antiguitat, freqüència, horari, calendari (època de l'any), durada, ritme evolutiu.
• Característiques quantitatives (intensitat): Elemental, resistent a opiacis. Escala de dolor per valorar l'evolució. Relació intensitat-temps (corba del dolor): Inici, estat (uniforme, continu, ondulant), declinació (sobtada o progressiva).
• Característiques qualitatives (subjectives): Punxant, opressiu, urent, terebrant o avulsiu, transfictiu.
• Influenciabilitat: Mecànica, postural (posicions antiàlgiques), cinètica, tèrmica, emocional, funcional.
• Síndrome paradolorós: Aparell respiratori, cardiocirculatori, digestiu, urinari, estat psicoemocional.

Anamnesi sistèmica, per aparells

• Inespecífica: Gana, estat d'ànim, temperatura.
• Específica: Aparell respiratori (tos), cardiocirculatori (extrasístoles), digestiu (deposicions), sistema nerviós (maldecap, insomni).

Exploració Física o Clínica

• Inspecció o observació.
• Palpació.
• Percussió.
• Auscultació.

Exploració complementària

• Anàlisis clíniques: Hematologia, bioquímica, cultius, sediment.
• Radiologia: Radiografies, tomografia computada (TC), ressonància magnètica (RM).
• Biòpsies, citologia.

Inspecció (ectoscòpia)

Cal despullar el pacient respectant la seva intimitat, amb bona il·luminació i temperatura adequada.

• Posició i actitud: Passiva o activa. Decúbit supí, pron, lateral. Exemples: Opistòtonos (tètanus), posició en gallet (meningitis), genupectoral (vessament pericàrdic).
• Estat de consciència o sensori: Vigil, obnubilació, coma (grau I, II, III o profund, IV o depassé).
• Qualitat de consciència o sensori: Al·lucinació (sensació), deliri (pensament).
• Anàlisi de la fàcies: Hipocràtica (malalt terminal, ulls enfonsats), composada, febril, amímica (cara de pòquer), acromegàlica, angoixada.
• Hàbit constitucional (biotip): Respiratori, digestiu, cerebral, muscular, astènic, pícnic, atlètic, displàsic.
• Observació de la pell, mucoses i faneres:
  • Pell: Coloració (modificació pigmentària, albinisme, leucodèrmia, dipòsit anormal, icterícia, aurosi, hemocromatosi, substàncies anòmales com la cianosi), hidratació (síndrome del plec per deshidratació extracel·lular, signe de la fòvea per hiperhidratació o edema), textura (disminució vitamínica, malnutrició, neoplàsies), lesions (màcula, petèquia, equimosi, hematoma, eritema, enantema, exantema, pàpula, vesícula, escara, nafra, crosta i cicatriu).
• Observació musculoesquelètica i teixit adipós: Atròfia, hipertròfia, distròfia, discapacitat, magnitud i distribució del teixit adipós.
• Pes, mesures, temperatura. Impressió subjectiva.

Exploració Sistèmica

Crani

Morfologia i mida: Braquicefàlia, turricefàlia, irregularitats. Microcefàlia (craniostenosi), macrocefàlia (hidrocefàlia).

Front, celles, parpelles

Edema a les parpelles.

Ulls

Estrabisme convergent o divergent. Pupil·les: Icterícia, febre.

Nas

Acromegàlia. Eritema en ales de papallona (lupus). Aleteig nasal. Atròfia òssia (sífilis).

Boca, etc.

Tumors

Situació, mida, consistència (dura, heterogènia, elàstica, fluctuant), nombre (únic o múltiple), sensibilitat (inflamació: dolorós; neoplàsia: no dolorós), mobilitat, temperatura, citologia, biòpsies.

Pols arterial

Simètric a extremitats superiors i inferiors. Freqüència, ritme, regularitat, amplitud, rapidesa.

Exploració Neurològica

Dotze parells cranials. Reflexos osteotendinosos (ROTS). Motilitat voluntària. Sensibilitat. Equilibri. Tocar el peu amb alguna cosa: cap avall és correcte, cap amunt és incorrecte (AVC).

• I Nervi olfactori: Substàncies odoríferes a cada narina.
• II Nervi òptic: Agudesa visual (visió propera i llunyana), camp visual, fons d'ull.
• III, IV i VI: Motor ocular comú (MOC), patètic, motor ocular extern (MOE): Reflexos pupil·lars (fotomotor i acomodador).
• V Trigemin: Sensibilitat de la cara i punta de la llengua. Força masticatòria, reflexe masseterí.
• VII Facial:
  • Mímica de la cara: Moviments del front, tancar o obrir els ulls contra resistència, picar l'ullet. No tancament complet de tota l'obertura palpebral del costat afectat. Bufar, xiular, riure.
  • Paràlisi facial central: Es respecta el territori facial superior.
  • Paràlisi facial perifèrica: És global. Boca desviada al costat sa. Comissura bucal del costat afectat caiguda. Pell llisa. No es pot tancar l'ull. Signe de Bell (moviment ocular cap amunt i cap a fora del globus ocular quan el malalt intenta tancar la parpella).
• VIII Estatoacústic:
  • Branca coclear: Rinne positiu (normal), Rinne negatiu (alterat). Weber: normal o lateralitzat.
  • Branca vestibular: Marxa en tàndem (afectació: lateralització), marxa en estrella.
• IX Glossofaringi: Absència del reflexe del vòmit o nauseós si està alterat.
• X Vague: Desviació del vel del paladar i de l'úvula cap al costat sa.
• XI Espinal: Girar el cap contra força oposada. Arrupiment d'espatlles en contra de força externa.
• XII Hipoglòs: Desviació de la punta de la llengua cap al costat paralitzat quan el malalt treu la llengua. Sense treure la llengua, aquesta està desviada cap al costat sa.

Coordinació motora i marxa

Romberg lateralitzat (exploració d'atàxia estàtica). Atàxia cinètica: Prova dit-nas, dit-dit, taló-genoll. Marxa de l'hemiplègic i segador (cama i mà cap a dins i arrossegant). Marxa talonejant (caminar de taló). Marxa cerebel·losa (augment de la base de sustentació: marxa del borratxo). Marxa en estrella (laberíntica). Marxa en propulsió (Parkinson). Marxa en steppage o equina (polineuritis).

Reflexes

Maniobra de Jendrassik: Provocar el reflex mentre el pacient tira de les mans juntes amb els dits flexionats. Reflexos cutanis o superficials: Reflex plantar (via piramidal): normal (flexió plantar dels dits del peu, principalment el dit gros), signe de Babinski (flexió dorsal del dit gros i separació en ventall dels dits). ROTS.

Exploració de la sensibilitat

• Sensibilitat superficial: Tèrmica, algèsica (anestèsia), tàctil (tocar, punxar).
• Sensibilitat profunda conscient: Sentit de la posició, de la pressió, sensibilitat vibratòria, tàctil, estereognòsica.

Exploració de la motilitat voluntària

• Paràlisi de la primera neurona: Hipertonia (paràlisi espàstica), hipereflèxia profunda amb abolició o inversió dels reflexos cutanis, trofisme muscular conservat (o atròfia per desús).
• Paràlisi de la segona neurona o perifèrica: Hipotonia (paràlisi flàccida), hiporeflèxia, atròfia muscular severa.
• To extrapiramidal: Síndrome de Parkinson (hipertonia, hipocinèsia), afectació del putamen i del caudat, corea (hipotonia, hipercinesia).

Exploració Respiratòria

Anòxia, hipòxia, apnea, bradipnea, eupnea, ortopnea, hiperventilació, hipoventilació, cianosi, estridor, hemoptisi.

Inspecció

• Configuració toràcica: Biotipus, configuració òssia (costelles, columna, estèrnum), expansions o retraccions asimètriques.
• Inspecció dinàmica: Tipus respiratoris (toràcic o costal, abdominal), amplitud respiratòria, freqüència respiratòria, ritme respiratori.

Palpació

Comprovació de la mobilitat toràcica. Vibracions vocals (normals, augmentades, disminuïdes, abolides). Sensacions variades: frecs pleurals, roncus bronquials. Sensibilitat, punts dolorosos. Crepitacions subcutànies. Fluctuacions. Contractures, atròfies musculars. Pulsacions. Adenopaties.

Percussió

• Percussió timpànica: Zona de Traube. Augment del contingut aeri al pulmó o presència d'aire a la pleura.
• Percussió mat: Disminució de la quantitat d'aire. Existència de masses sòlides o líquides que substitueixen l'aire pulmonar. Augment de la densitat del teixit pulmonar. Interposició líquida o sòlida a la pleura.

Auscultació

Auscultar simètricament. Valorar: Ritme, intensitat, timbre (anormal: bufs). Sorolls sobreafegits: estertors, crepitants, sibilants, frecs pleurals.

Exploració Cardiocirculatòria

Angioma, isquèmia, ortopnea, palpitacions, hipovolèmia, hipervolèmia, dispnea, bradicàrdia, taquicàrdia.

Inspecció general cardíaca i regió precordial

Modificacions de la forma de la regió precordial, batecs i pulsacions. Ingurgitació jugular. Batecs venosos.

Palpació del cor

Batec de la punta (localització i mobilitat, desviacions patològiques, intensitat, extensió o àrea i durada). Frecs pericàrdics. Batecs ectòpics i pulsacions.

Percussió del cor

Auscultació

La millor posició per objectivar tota l'acústica és el decúbit lateral esquerre (a focus mitral). Explorar focus per focus: aòrtic, pulmonar, tricuspidi i mitral. Situar els tons i els intervals que els separen, ritme i intensitat. Avaluar la regularitat o no del ritme. Buscar l'existència de bufs, ubicant-los a la sístole (petit silenci) o a la diàstole (gran silenci). Valorar intensitat, to, timbre, propagació dels bufs.

Tons i sorolls cardíacs anormals

• Primer to (sistòlic): Tancament de les vàlvules auriculoventriculars (AV). Hipodinàmia de la sístole ventricular (infart agut de miocardi o IAM): debilitat del primer to. Hipercinèsia: estenosi mitral, febre, hipertiroïdisme. Desdoblament: bloquejos de branca, estenosi mitral.
• Segon to (diastòlic): Tancament de les vàlvules sigmoidees. Reforçament d'intensitat: augment de pressió pulmonar (hipertensió pulmonar o HT pulmonar), hipertensió arterial (HTA) sistèmica, aterosclerosi aòrtica. Desdoblament.
• Tercer soroll.
• Quart soroll.
• Ritme de galop.

Exploració vascular venosa

Inspecció. Circulació col·lateral o suplementària per obstrucció a la circulació venosa profunda; són mitjans supletoris per assegurar la circulació sanguínia. Palpació: cordons endurits (flebitis), varius. Pols venós. Auscultació: determinació de la tensió arterial. Auscultació de les artèries: tons sistòlic i diastòlic, bufs.

Exploració Abdominal i Urogenital

Anorèxia, borborigmes, constipació, disfàgia, hematèmesi, melena, rectorràgia, tenesme.

Simptomatologia abdominal

Meteorisme, ascites, quists, ili intestinal, irritació peritoneal, ptosi, hepatomegàlia, esplenomegàlia.

Inspecció

Constitució. Conformació o volum. Paret abdominal: greix, edema, obesitat, to muscular. Augment total: meteorisme, ascites, tumors, quists. Augment parcial: prominències i asimetries, hepatomegàlia, esplenomegàlia, meteorisme circumscrit, eventracions, hèrnies, melic evertit, quists. Retracció abdominal (contractures). Circulació venosa col·lateral. Contraccions visibles. Aspecte de la pell: coloració, elasticitat, malalties, cicatrius.

Palpació, percussió, auscultació

General, per regions, per òrgans i punts dolorosos. Percussió de l'abdomen: ascites (signe de l'onada). Auscultació: borborigmes, silenci abdominal.

• Estómac: Espai de Traube. Tensió abdominal. Punts dolorosos. Tumors.
• Intestins: Contractures. Ventre en taula. Fecalomes. Palpació de l'apèndix.
• Fetge, pàncrees, melsa, vesícula: Signe de Murphy.

Exploració Endocrina

Importància de l'aspecte individual (ectoscòpia) i d'altres caràcters del fenotip.

• Epífisi: Canvis pigmentaris, pubertat precoç, hipogonadisme.
• Hipòfisi: Nanisme, diabetis insípida, acromegàlia, gegantisme, malaltia de Cushing.
• Paratiroides: Tetània, osteïtis fibrosa quística, litiasi renal.
• Tiroides: Mixedema, malaltia de Basedow, goll, excés de calcitonina.
• Tim.
• Pàncrees: Diabetis, hiperinsulinisme (hipoglucèmia), gastrinoma.
• Càpsula suprarenal: Malaltia d'Addison, síndrome adrenocortical, Cushing, hiperaldosteronisme.
• Genitals: Hipogonadisme, obesitat genital, macrogenitosomia precoç genital.