Úlcera Péptica: Guía Completa, Diagnóstico y Tratamiento

Úlcera Péptica

Defecto de la mucosa GI que se extienden más allá de la muscularis mucosae y se ubican en zonas expuestas al ácido y a la pepsina. La úlcera duodenal (UD) es crónica y recidivante, más frecuente en la primera porción duodenal. La úlcera gástrica (UG) es más frecuente en la curvatura menor del estómago, más frecuente en hombres de 60 años.

Etiopatogenia

Ambas son causadas por H. pylori y AINES, pero la UD es causada por aumento de los factores agresivos, factores genéticos (grupo sanguíneo O, varones blancos con gen HLA-B5), mayor incidencia en IRC, cirrosis OH, trasplante renal, hiperparatiroidismo, mastocitosis sistémica, EPOC y tabaquismo. En la UG es por disminución de los factores defensivos y se agregan causas idiopáticas (10%) y estrés fisiológico (quemaduras, traumas del SNC, sepsis y cirugía mayor).

Clínica

Síndrome ulceroso: Dolor urente en el epigastrio, a veces irradiado al área dorsal, ocurre 1-3 horas postprandial, frecuentemente es nocturno. Tiene ritmo y periodicidad. Cede con las comidas y/o antiácidos y agrava con el ayuno. Otros síntomas asociados son pirosis, náuseas y vómitos (por obstrucción), baja de peso (+ en UG)

Una úlcera péptica puede debutar con una HDA en pacientes con uso crónico de AINES ya que estos pueden suprimir los síntomas de la UGD y el efecto antiagregante plaquetario alteran la coagulación.

Diferenciales

• CA gástrico (baja de peso, edad de comienzo)
• ERGE (pirosis predominante, síntomas empeoran con los alimentos)
• Dispepsia funcional (dolor solo diurno, síntomas empeoran con la ingesta)
• SII (alteración de tránsito intestinal concomitante)
• Colelitiasis sintomática (dolor en hipocondrio derecho más intenso, postprandial)
• Otros: Dispepsia medicamentosa; Dolor torácico; Isquemia mesentérica; Pancreatitis crónica.

Diagnóstico

• Rx con contraste baritado (diagnóstico 70-80% de las UD y un 80% de las UG)
• Endoscopia (de elección, permite visualización directa, toma de biopsias e identifica las demasiado pequeñas y superficiales no sensibles a la rx. En toda úlcera se toma biopsia del antro gástrico para indagar la presencia de H. pylori para valorar su erradicación. En la UG tomar biopsia del borde de la lesión y un cepillado del centro para descartar malignidad. En UD ya diagnosticada previamente con rx con bario se puede obviar la endoscopia.

Detección de H. pylori

• Biopsia (ureasa rápida, histología, cultivos)
• Test de aliento C13
• Serología anti H. pylori

Complicaciones

• HDA (10%, frecuente por AINES, >50 años, + en UG)
• Penetración (+ en UD de pared posterior, penetran al páncreas pudiendo aumentar la amilasa, tratamiento quirúrgico)
• Perforación (5-10% en UD de pared anterior, las perforaciones de UG mayor mortalidad y la clínica es dolor epigástrico súbito, intenso en todo el abdomen (peritonitis química por el ácido gástrico), abdomen en tabla (músculos contraídos), pérdida de matidez hepática. Rx de tórax muestra el neumoperitoneo, también se ve en TC. Tratamiento quirúrgico)
• Estenosis pilórica o bulbar (síndrome pilórico, en 2-4% de las ID y el 80% de obstrucciones gástricas son por UD crónicas. Clínica pérdida de peso y sensación de plenitud gástrica precoz durante meses, vómitos. Diagnóstico definitivo es por endoscopia y el tratamiento es quirúrgico.

Tratamiento

• Evitar cafeína, tabaco, OH y AINES.
• A) Antagonistas de receptores H2 de la histamina (inhiben secreción gástrica y promueven cicatrización): Ranitidina 150 mg cada 12 horas o 300 mg en la noche, Famotidina 20 mg cada 12 horas o 40 mg en la noche (más potente).
• B) IBP: Omeprazol 20 mg/día por 4 semanas, Esomeprazol 20 mg/día por 4 semanas.
• C) Citoprotectores: Sucralfato (sal de sacarosa se une a proteínas tisulares y protege de acción péptica).

Erradicación de H. pylori

Acelera la curación de la UP, disminuye recidiva ulcerosa, disminuye complicaciones de la UP. Indicado en úlcera péptica, gastritis atrófica, linfoma MALT y tras gastrectomía parcial por CA gástrico con evidencia de infección por H. pylori en familiares de 1er grado con CA gástrico.

Esquema

• Triple terapia (Omeprazol 20 mg + Claritromicina 500 mg + Amoxicilina 1 gr, todo cada 12 horas por 7-10 días, eficacia del 90%).
• Cuádruple terapia (Segunda línea; Omeprazol 20 mg cada 12 horas + Tetraciclina 500 mg cada 6 horas + Bismuto 525 mg cada 6 horas + Metronidazol 250 mg cada 6 horas).
• Si no da resultado: (Levofloxacino 250 mg cada 12 horas + Amoxicilina 1g cada 12 horas + IBP + biopsiar y cultivar H. pylori para tratar según antibiograma. Causas de recidiva: Persistencia de H. pylori, uso de AINES, tabaco, OH).

Confirmar erradicación de H. pylori

En todos los casos y obligatorio en UP con HDA. Hacer un mes después de erradicación con test de aliento, endoscopia y test de ureasa, también test de antígenos de HP en heces.

Úlcera refractaria

No ha cicatrizado en 8 semanas (duodenal) o tras 12 semanas (gástrica). Diagnóstico es endoscópico. Contribuyentes son mala adherencia, AINES, tabaco, hipersecreción gástrica, diagnóstico incorrecto (diferenciales son tumor, Crohn’s, amiloidosis). La mayoría de las UP refractarias están infectados por H. pylori.