Tumores del Sistema Nervioso Central y Ginecológicos: Clasificación, Diagnóstico y Características

Tumores del Sistema Nervioso Central

Neurofibromatosis

NF1 (Enfermedad de Von Recklinghausen): Cromosoma 17, manchas café con leche (6+), nódulos de Lisch, astrocitoma pilocítico en nervio óptico. Neurofibromina. Tumor maligno de la vaina periférica o neurofibrosarcoma.

NF2: Schwanoma, neurinomas del acústico.

Esclerosis Tuberosa

(16p13.3, 9q34, mTOR). Síntesis proteica y metabolismo, hamartomas cerebrales, tubérculos corticales, angiomiolipomas cerebrales, hamartomas retinianos, rabdomiomas cardíacos, quistes en hígado y páncreas, fibromas ungueales. Tumores de Koenen (tejido colagenoso). Cromosoma 9 en el tipo 1. Cromosoma 16 en el tipo 2. Lesiones de la piel (adenomas cutáneos), convulsiones y retraso (tríada en el 50% de los pacientes).

La clásica tríada de convulsiones, retardo mental y adenomas sebáceos ocurre sólo en el 50% de los casos.

SEGA: Al menos 3 manchas hipomelanóticas (+ pálidas). Mala organización y funcionalidad de las neuronas (células gigantes multinucleadas). Marcadores neuronales: CD34, cromogranina A o sinaptofisina.

Von Hippel-Lindau (VHL)

3p25.3 hemangioblastomas (células claras y espumosas), quistes en páncreas, riñón, hígado. Hidrocefalia, tumor muy vascular, células grandes, hemorrágico, PAS+, inhibina+, dependiente de ovario (retina), S-100. Tumores del estroma o sexuales son inhibina +. Para saber si hay metástasis o no.

Síndrome de Turcot

Poliposis intestinal benigna adenomatosa (glioblastoma o meduloblastoma, pacientes jóvenes). 100 pólipos es tipo 2. Glioblastomas y meduloblastomas son los más agresivos. Tipo 1: glioblastomas. Formación de “anillos” = grado 4 o metástasis. Tipo 2: meduloblastomas (pediátricos y en fosa posterior).

Astrocitoma Pilocítico

Benigno, frecuente en niños < 15 años (8-12 años es lo más común). Patrón como de pelitos (p53+, IDH y BRAF+). Niños en cerebelo (sólido y quistes) (proteína fibrilar +), fibras de Rosenthal. Células "piloideas", microquistes, vasos hialinizados, necrosis y mitosis (no cambia el grado o comportamiento). Fosa posterior, hemisferios, tálamo. Frecuentes en nervio óptico. BRAF es la mutación (NF1). PAGF +, BRAF-KIAA1549.

Astrocitoma Difuso

Jóvenes con lenta progresión, infiltrativos, poco definidos, gelatinoso, quístico, aspecto fibrilar (GFAP+), pleomorfismo, poca mitosis. Hipercelularidad moderada, variaciones nucleares. No alteraciones vasculares, no necrosis (atipia).

Astrocitoma Anaplásico (Grado III)

Hipercelularidad moderada, pleomorfismo nuclear, mitosis. Pocas hiperplasia vascular. No necrosis tumoral (atipia + >6 mitosis). 30-36 años. Localización: frontales fronto-temporales. Muy semejante al oligodendroglioma. Mutación de IDH1/IDH2. PAGF +, Vimentina+, P53+ IDH1 (R132H) + 90%. ATRX invariablemente negativo en células neoplásicas y positivo en astrocitos normales.

IDH: isocitrato deshidrogenasa (mutante = buen pronóstico, ej. astrocitoma I o II. Wildtype = mal pronóstico). IDH1 R132H y KI67. 1p/19 = oligodendroglioma. ATRX de alto grado.

Oligodendroglioma

(40-50 años) IDH1-2 deletion 1p19q, quistes calcificados (halo claro), mínima mitosis (“huevo estrellado”), calcificaciones. Grado: WHO II. Anaplásico Grado III. Codelesión de 1p(36) y 19q(13) (FISH). CC: cefalea, convulsiones, cambios de conducta.

Glioblastoma

Más frecuente. 90% lóbulos frontales, adultos +50 años (hemorragia, necrosis, empalizado, proliferación vascular endotelial). Supervivencia no mayor a 2 años. De novo 90% de los casos IDH wildtype, pacientes hombres. IDH mutante en jóvenes. Forma de mariposa o anillo con edema. Anaplasia + presencia de vasos “empalizados” (IDH wildtype).

Glioblastoma Multiforme (Grado IV)

Hipercelularidad marcada, intenso pleomorfismo, hiperplasia vascular, necrosis tumoral (atipia, mitosis, hiperplasia tubular endotelial y necrosis). +40 años (hiperplasia vascular). EGFR, TERT, P53. Subtipos: células gliales, gliosarcoma (PAF+), epiteloide (astrocitoma difuso de alto grado en niños y adultos).

Meningioma

Benignos, células meningoteliales de la aracnoides (22q). Polipoides o en placa (nidos o remolinos en forma de cebolla). Psamomatoso (3 mitosis como máximo). La mayoría son de grado 1 o bajo grado. Si hay recurrencia se trata con antiprogestágenos. Jóvenes.

Meduloblastoma

(4-4 años) neuroectodérmico, poco diferenciado, más frecuente en niños, vermis del cerebelo (WNT, niños mayores, mejor pronóstico, SHH). Cromosoma 17q, grupo 3 muy celular con anaplasia y células pequeñas e hipercromáticas, abundantes mitosis y rosetas de Homer Wright, se disemina por LCR (“drop metastasis”) y a la médula. Células pequeñas redondas y azules. Primitivo + frecuente en niños < 10 años. Este tumor puede ser con músculo liso o cartílago.

Subtipos de Meduloblastoma

• WNT: monosomía del cromosoma 3, células azules pequeñas, menos agresivo, β-catenina, niños mayores.
• SHH: Sonic Hedgehog, variantes nodulares y desmoplásicas, niños y adolescentes, NMYC, intermedio.
• Grupo 3: más frecuente y agresivo, amplificación de MYC e isocromosoma 17q, variante clásica + anaplásicas.
• Grupo 4: células plasmáticas o anaplásicas. Isocromosoma 17q, pero no amplifica MYC.

Cuadro clínico: hipertensión endocraneana y síndrome de fosa posterior, ataxia y nistagmo (caídas, cefaleas de repetición).

Metástasis

La mayoría son carcinomas (de pulmón, mama o riñón, TCI, próstata es muy raro). Unión de la sustancia gris y blanca, edema y gliosis perilesional. Sinaptofisina. Antecedentes de fumar.

Infecciones del Sistema Nervioso Central

Herpes Virus

DNA, HSV2, latente, 3-7 días, fiebre, malestar, pápulas, vesículas-úlceras por contacto sexual. Inflamación aguda, núcleos grandes, marginación de la cromatina o en vidrio esmerilado.

Molluscum Contagiosum

Poxvirus MCV2 (1-4 años), 6 semanas de incubación, niños, por contacto con fómites, pápulas umbilicales. Pápulas aperladas en forma de domo con centro umbilicado 1-5 mm. Histo: hiperplasia de la epidermis, inclusiones citoplásmicas eosinofílicas (Henderson-Patterson).

Infecciones Ginecológicas

Candidiasis

(DM, embarazo, PMN o Th17), prurito, edema, leucorrea grumosa, hifas + levaduras. Flujo grumoso, blanquecino. Dx: KOH o citología.

Tricomoniasis

Trichomonas vaginalis (protozoario de transmisión sexual), descarga amarillenta y fétida, dispareunia, disuria, dolor. Cérvix en fresa. En forma de gota o pera.

Vaginosis Bacteriana

Gardnerella vaginalis (bacilo gramnegativo), descarga con olor a pescado, células cubiertas de cocobacilos (“clue cells”).

Virus del Papiloma Humano (VPH)

DNA. Cáncer de cérvix. Alto riesgo: 16 (implicado en el 60% de cáncer de cérvix) y 18. Bajo riesgo: verrugas y condilomas (6 y 11). Infecta células basales inmaduras. Proteínas virales E6 y E7: supresoras de tumores que regulan el crecimiento celular (Rb, p21, p27, p53).

Condiloma

(Verrugas por VPH 6 y 11) multifocales, exofíticas, atipia con coilocitos, no precancerosas. Coilocitos infectados. Inicia a nivel del estrato basal (disqueratocitos).

Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIE)

Hibridación in situ para VPH: positivo en coilocitos (superficial), Ki-67: presente en estratos superficiales (indicador de proliferación), p16: aumento en la expresión difuso en el espesor del epitelio.

Neoplasias Malignas de la Vulva

Carcinoma de Cérvix Escamoso

Nidos de células escamosas malignas, depósito de queratina, invasión del estroma subyacente (45 años). Carcinoma epidermoide (perlas córneas).

Carcinoma Basaloide y Verrugoso

(30%) por infección por VPH de alto riesgo, menos frecuentes. Edad reproductiva: nidos y cordones de células pequeñas empaquetadas, pérdida de la maduración (semejan estrato basal), focos de necrosis central.

Carcinoma Queratinizante

(70%) no asociados a VPH, en mujeres de mayor edad.

Adenocarcinoma

(VPH hasta en el 40%), células endocervicales malignas, núcleos grandes hipercromáticos y elongados, bajo moco, glándulas oscuras.

Carcinoma Escamoso Queratinizante

Más frecuente en liquen escleroso o hiperplasia de células escamosas de larga evolución, 80 años, TP53.

Leucoplaquia

Placa blanca en la vulva. Puede ser benigna o maligna.

Liquen Escleroso

Máculas blanquecinas, porcelana, atrofia, más frecuente en posmenopausia, no es premaligna. Micro: atrofia de la epidermis, esclerosis de la dermis, inflamación.

Hidroacantoma Simple

Nódulo pequeño, benigno, frecuente en labio inferior.

Hidradenoma Papilífero

Nódulo circunscrito, labios mayores, proyecciones papilares, poca atipia (delimitadas en células mioepiteliales).

Enfermedad de Paget

Eritroplaquia vulvar, sin cáncer, proliferación intraepitelial maligna, mucopolisacáridos, PAS y azul alciano. Proliferación intraepitelial de células malignas, células más grandes que queratinocitos, infiltran de manera individual o en grupos, citoplasma pálido de mucopolisacáridos (PAS+, Azul alciano+, Mucicarmin+), CK7+. Se originan de células multipotentes en los conductos de la piel vulvar.

Coilocitos

Bajo grado (condilomas). Alto grado es displasia.

Rabdomiosarcoma

Niñas menores de 5 años (“racimo de uvas”). Células pequeñas de núcleos ovales por debajo del epitelio.

Patología Uterina

Ciclo Menstrual

Fase proliferativa (estrogénica), postovulación – fase secretora.

Adenomiosis

Endometriosis en el miometrio, 20% de los úteros, en continuidad, 2-3 mm de la basal. Menometrorragia, dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico.

Endometriosis

Endometriosis ectópica extrauterina, ovarios y ligamentos uterinos, infertilidad y dismenorrea. PTEN y ARID1A. Endometrioma: quistes de 3-5 cm, fluido café oscuro.

Pólipo Endometrial

Pediculares, causan hemorragia uterina anormal (HUA), proliferación estromal, asociado con tamoxifeno (cáncer de mama), asintomático o hemorrágico, glándulas hiperplásicas o atróficas.

Hiperplasia Endometrial

Lesión precursora de carcinoma, se asocia a estimulación estrogénica prolongada, obesidad, SOPQ, aumento de las glándulas endometriales. Inactivación de PTEN (10q23.3) en tumorigenesis temprana >20% de hiperplasias (con y sin atipia) y 30-80% carcinomas endometriales.

Hiperplasia Sin Atipia

Aumento en relación glándula-estroma, glándulas dilatadas de tamaño variable, poco estroma y abundante mitosis.

Hiperplasia Con Atipia

(Neoplasia intraepitelial endometroide): complejas formaciones ramificadas espalda con espalda, atipia citológica con epitelio glandular, hipercromasia o vesicular, mitosis. Pérdida de orientación perpendicular, cromatina abierta y nucléolo conspicuo. Muy parecido a adenocarcinoma bien diferenciado. 23-48% con biopsia por HUA tienen un carcinoma en histerectomía.

Carcinoma Endometrial

El más común. Principalmente en la posmenopausia. Ocasiona sangrado anormal.

Subtipos de Carcinoma Endometrial

• Tipo 1: 55-65 años. CC: estrógeno sin oposición, obesidad, hipertensión, diabetes. Hiperplasia endometroide, indolente, linfático (PIK3CA).
• Tipo 2: 65-75 años, atrofia endometrial, seroso endometrial, células claras. TP53, agresivo, intraperitoneal y linfático para metástasis.

Tumor Mülleriano Mixto Maligno (TMMM) / Carcinosarcoma

Posee células epiteliales malignas poco diferenciadas además de elementos mesenquimales malignos (pueden ser heterólogos) en mujeres posmenopáusicas.

Leiomioma

Lesiones más frecuentes en mujeres, únicas o múltiples (MED12). Cromosomas 12q14 y 6p. Bien circunscritos, varios tamaños y formas. Menos común en ligamentos uterinos, cérvix. Variantes: atípico o bizarro (simplástico) con atipia nuclear y células gigantes. Bajo índice de mitosis y sin necrosis. Benigno metastatizante: tumor uterino que se extiende a los vasos y migra a otros sitios (pulmón). Leiomiomatosis diseminada peritoneal con múltiples nódulos pequeños en peritoneo.

Leiomiosarcoma

MED12, atipia nuclear, índice de mitosis (más de 10/10hpf) y necrosis de las células del miometrio o estroma endometrial. Antes y después de la menopausia (40-60 años). Recurrencia a metástasis. Histo: atipia nuclear y/o células grandes epitelioides + 5 mitosis en 10 campos 400X. Índice mitótico: >10 mitosis en 10 campos a 400X y necrosis.