Trombosis y Trastornos Hemostáticos: Fundamentos, Tipologías y Manifestaciones Clínicas

Trombosis: Tipos, Riesgos y Manifestaciones Clínicas

Trombos Arteriales y Venosos

Trombos Arteriales (Blancos)

Los trombos arteriales (blancos) se caracterizan por un incremento en la velocidad y presión sanguínea.

Origen: Lesión de la pared vascular, ligada a la formación de placas de ateroma (que lesionan y se unen a la pared, volviéndola tromborresistente).

Mayor riesgo en: Fumadores, diabéticos, personas con colesterol alto.

Trombos Venosos

Los trombos venosos son más frecuentes, con menor velocidad y presión, pero mayor tiempo de formación.

Los trombos en venas profundas pueden causar tromboembolismo pulmonar. Pueden estar asociados con un déficit en los factores de la coagulación y ser más dolorosos al tacto.

Hipoxia y Anoxia

Hipoxia: Flujo sanguíneo disminuido a un valor igual o inferior al 25% del normal.

Anoxia: Flujo sanguíneo inferior al 10% del normal.

Complicaciones Graves de la Trombosis

Trombos Mortales

Los trombos pueden ser mortales si afectan órganos vitales como:

• Corazón
• Pulmón
• Sistema Nervioso Central (SNC), pudiendo causar ictus.

Patologías Asociadas

Algunas patologías que incrementan el riesgo de trombosis son:

• Diabetes
• Síndrome nefrótico
• Neoplasias
• Cirugías mayores

Fármacos en el Tratamiento de la Trombosis

El tratamiento farmacológico puede incluir:

• Anticoagulantes
• Antiagregantes plaquetarios
• Fibrinolíticos

Manifestaciones Hemorrágicas Comunes

Diversas manifestaciones cutáneas y mucosas pueden indicar trastornos subyacentes:

• Petequias: Pequeñas manchas de color rojo púrpura en la piel o mucosas.
• Telangiectasia: Vasos sanguíneos pequeños y dilatados, visibles en la piel o mucosas.
• Púrpuras: Agrupación o confluencia de petequias.
• Equimosis: Extravasación de sangre a nivel del tejido subcutáneo (comúnmente llamados moratones), asociada a trastornos plaquetarios y vasculares.
• Hematomas: Colección de sangre, usualmente coagulada, en un tejido u órgano; una equimosis de gran tamaño. Pueden observarse en leucemias y otros trastornos plaquetarios o vasculares.
• Hemartrosis: Hemorragia dentro de una articulación, característica de algunos trastornos de la coagulación.
• Hematuria: Presencia de sangre en la orina. Puede ser causada por cáncer, afecciones renales y trastornos de la coagulación.

Trastornos Plaquetarios: Alteraciones en Número y Función

Trombocitopenias (Disminución de Plaquetas)

Las trombocitopenias se manifiestan comúnmente con:

• Púrpuras
• Epistaxis (sangrado nasal)
• Gingivorragias (sangrado de encías)

Clasificación de las Trombocitopenias

Se dividen según su origen:

De Origen Central

Causadas por una disminución en la producción de plaquetas debido a:

• Disminución de megacariocitos por lesión de la médula ósea, fármacos citotóxicos, radiaciones, o infiltración tumoral.
• Defectos en la maduración plaquetaria: Por alteración de la hematopoyesis, como en el déficit de ácido fólico o vitamina B12.

De Origen Periférico

Se caracterizan por un incremento en la destrucción o secuestro de plaquetas, lo que usualmente resulta en un número normal o incrementado de megacariocitos en la médula ósea como respuesta compensatoria.

Causas de trombocitopenias periféricas:

• Tumores.
• Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).
• Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): Causado por microtrombos. En niños, frecuentemente por infección por E. coli productora de toxina Shiga o Shigella; en adultos, puede ser idiopático o asociado a otras condiciones.
• Síntomas comunes de SHU y PTT: Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, ictericia, hemorragia, uremia, y signos neurológicos (más prominentes en PTT).
• Reacciones inmunitarias: Inducidas por fármacos, dirigidas contra antígenos de virus/bacterias, o de naturaleza autoinmune (ej. Púrpura Trombocitopénica Inmune - PTI).

Trombocitosis (Aumento de Plaquetas)

Trombocitosis Primaria

Afecta primariamente a la médula ósea, como en la trombocitemia esencial. Puede presentarse en la juventud.

Trombocitosis Secundaria (o Reactiva)

Debida a una patología previa (infecciones, inflamación crónica, deficiencia de hierro) o a la extirpación del bazo (esplenectomía).

Trombopatías (Alteraciones Funcionales de las Plaquetas)

Tromboastenia de Glanzmann

• Enfermedad genética autosómica recesiva.
• Afectación variable: desde hemorragias continuas y graves hasta episodios mínimos y esporádicos.

Síndrome de Bernard-Soulier

• Enfermedad autosómica recesiva.
• Puede ser más grave en mujeres.
• Afecta el complejo receptor GPIb-IX-V para el Factor von Willebrand (FvW).
• Produce hemorragias desde la infancia.

Defectos en la Liberación de Sustancias Plaquetarias

• Síndrome de la plaqueta gris: Defecto en los gránulos alfa, que no almacenan adecuadamente sus proteínas.
• Son más frecuentes los trastornos de liberación de los gránulos densos.

Trastornos de la Coagulación: Déficits y Disfunciones

Se manifiestan como hemorragias debido a una alteración en la producción de fibrina. Estas hemorragias suelen ser más profundas (ej. musculares, articulares) que las de origen plaquetario.

Mecanismos de los Trastornos de Coagulación

La falta de un factor de coagulación puede deberse a:

• Síntesis disminuida (defecto cuantitativo).
• Síntesis de un factor alterado funcionalmente (defecto cualitativo).
• Pérdida o consumo excesivo del factor.
• Inactivación por anticuerpos (inhibidores adquiridos).

Se clasifican en dos tipos principales:

Trastornos Congénitos de la Coagulación

Generalmente, los afectados presentan un solo trastorno de la coagulación.

Principales Déficits Congénitos

Aproximadamente el 95% de los trastornos congénitos de la coagulación se deben a déficits de:

• Factor VIII (FVIII): Causa la Hemofilia A (aproximadamente 85% de los casos de hemofilia).
• Factor IX (FIX): Causa la Hemofilia B (aproximadamente 15% de los casos de hemofilia).
• Factor von Willebrand (FvW): Causa la Enfermedad de von Willebrand (EVW), el trastorno hemorrágico hereditario más común (afecta al 1-2% de la población, aunque muchos casos son leves).

Hemofilia A

• Constituye el 85% de las hemofilias.
• Prevalencia: 1 de cada 5,000 a 10,000 nacidos varones.
• Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
• Clasificación según la actividad del FVIII-C (coagulante):
  • Leve: Actividad del FVIII-C entre 6-40%.
  • Moderada: Actividad del FVIII-C entre 1-5%.
  • Grave: Actividad del FVIII-C inferior al 1%.
• Hemartrosis: Es la manifestación hemorrágica más típica, especialmente en niños con formas graves.
• Tratamiento: Administración de concentrados de FVIII-C (vida media de aproximadamente 8-12 horas). En caso de cirugía, se busca incrementar los niveles de FVIII hasta un 80-100%. Históricamente, era común que los pacientes también contrajeran hepatitis B o C y VIH debido a la transfusión de hemoderivados no sometidos a procesos de inactivación viral.

Hemofilia B (Enfermedad de Christmas)

• Déficit de Factor IX.
• Prevalencia: 1 de cada 25,000 a 30,000 nacidos varones.
• Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
• La transmisión y los síntomas son similares a la Hemofilia A, pero las pruebas diagnósticas y el tratamiento (concentrados de FIX) son diferentes.

Enfermedad de von Willebrand (EVW)

Se caracteriza por defectos cuantitativos o cualitativos del Factor von Willebrand.

Defectos característicos:

• Disminución de la adhesión plaquetaria a la lesión vascular (función primaria del FvW).
• Reducción secundaria de los niveles de FVIII-C, ya que el FvW lo transporta y protege de la degradación.

Clasificación de la EVW:

• Tipo 1: Es el más común (aproximadamente 70-80% de los casos). Deficiencia cuantitativa parcial del FvW. Causa una reducción de la actividad entre leve y moderada. Produce hemorragias principalmente superficiales (mucocutáneas).
• Tipo 3: Es el más raro y grave, con ausencia casi total de FvW y niveles muy bajos de FVIII. Produce hemorragias graves mucocutáneas y en tejidos blandos/articulaciones. Pacientes de mediana edad pueden requerir cirugía para la colocación de prótesis articulares debido a las hemartrosis recurrentes.
• Tipo 2 (Defectos cualitativos del FvW): Representa el 15-20% de los casos y se subdivide en:
  • Subtipo 2A: Disminución de la afinidad del FvW por las plaquetas debido a la ausencia de multímeros de alto y medio peso molecular.
  • Subtipo 2B: Aumento de la afinidad del FvW por las plaquetas, lo que lleva a la formación de agregados plaquetarios espontáneos y su eliminación, pudiendo causar trombocitopenia.
  • Subtipo 2M: Disminución de la función del FvW dependiente de plaquetas, pero con una distribución normal de multímeros.
  • Subtipo 2N (Normandy): Marcada disminución de la afinidad del FvW por el FVIII-C, resultando en niveles bajos de FVIII y simulando una hemofilia A leve.

Tratamiento de la EVW: Varía según el tipo y la severidad. Puede incluir terapias coadyuvantes como desmopresina (DDAVP) para los tipos respondedores, concentrados de FvW/FVIII, y antifibrinolíticos. Es crucial un manejo adecuado antes de cirugías y procedimientos dentales.

Trastornos Adquiridos de la Coagulación

Déficit de Vitamina K

• La vitamina K es esencial para la síntesis hepática de los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX y X, así como de las proteínas C y S (inhibidores naturales de la coagulación).
• Su déficit produce PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Absence/Antagonism) en el hígado.
• La vitamina K es responsable de la gamma-carboxilación de residuos de ácido glutámico en estos factores, un paso necesario para su actividad biológica (unión al calcio y fosfolípidos).
• Causas de déficit de Vitamina K:
  • Enfermedad hemorrágica del recién nacido (por bajas reservas y limitada ingesta).
  • Síndromes de malabsorción intestinal (ej. enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, obstrucción biliar).
  • Uso de anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K, como la warfarina o acenocumarol).
  • Nutrición parenteral prolongada sin suplementación adecuada.
  • Algunos antibióticos de amplio espectro que alteran la flora intestinal productora de vitamina K.

Hepatopatías

• El hígado es el principal sitio de síntesis de la mayoría de los factores de coagulación (excepto el FVIII, que también se sintetiza en células endoteliales, y el FvW), así como de inhibidores naturales de la coagulación (antitrombina, proteína C, proteína S) y componentes del sistema fibrinolítico (plasminógeno).
• Las enfermedades hepáticas graves (ej. cirrosis, hepatitis fulminante) suelen cursar con coagulopatías complejas debido a la disminución de la síntesis de factores procoagulantes y anticoagulantes, trombocitopenia (por hiperesplenismo o menor producción de trombopoyetina), y disfunción plaquetaria.

Inhibidores de la Coagulación

• Pueden ser anticuerpos (aloanticuerpos o autoanticuerpos) dirigidos contra un factor específico (ej., inhibidor adquirido contra el Factor VIII, causando hemofilia A adquirida, que es una condición hemorrágica grave).
• También existen inhibidores que interfieren con reacciones específicas de la cascada de coagulación (ej., anticoagulante lúpico, que afecta pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos y paradójicamente se asocia a trombosis in vivo).
• La deficiencia de inhibidores naturales como la Antitrombina (anteriormente Antitrombina III o ATIII), Proteína C o Proteína S (generalmente congénita, aunque puede ser adquirida) es un trastorno de la coagulación que predispone a eventos trombóticos.

Coagulopatía por Consumo (CID)

• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es un síndrome trombohemorrágico complejo caracterizado por la activación sistémica y descontrolada de la coagulación.
• Esto lleva a la formación generalizada de microtrombos en la circulación, con el consiguiente consumo de plaquetas y factores de coagulación.
• Secundariamente, se activa el sistema fibrinolítico en un intento de disolver los coágulos, lo que puede agravar la hemorragia.
• La CID siempre es secundaria a una patología subyacente grave (sepsis, traumatismos extensos, complicaciones obstétricas, neoplasias, etc.).