Traumatismos Torácicos: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

Factores de Riesgo y Causas

Los traumatismos torácicos pueden ser causados por diversos mecanismos y presentan factores de riesgo asociados. Se clasifican en:

• Cerrados: Accidentes de tráfico, precipitaciones, aplastamientos, quemaduras, caídas.
• Abiertos: Heridas por arma blanca o arma de fuego.

Factores de riesgo que influyen en la gravedad:

• Número de órganos lesionados.
• Edad mayor a 60 años.
• Estado nutricional.
• Lesiones intratorácicas.
• Asociación con traumatismo craneoencefálico (TCE) severo.
• Lesión abdominal o contusión miocárdica.

Evaluación Inicial: Historia Clínica y Exploración Física

Una evaluación inicial completa es crucial. Se debe realizar:

• Historia Clínica: Investigar antecedentes patológicos (patología respiratoria, patología sistémica, traumatismos previos, etc.).
• Exploración Física:
  • Inspección directa.
  • Palpación.
  • Auscultación cardiorrespiratoria.

Signos y síntomas a identificar:

• Dolor.
• Dificultad respiratoria.
• Alteraciones del estado hemodinámico (presión arterial, palidez, sudoración, taquicardia, etc.).

Diagnóstico

Las pruebas diagnósticas esenciales incluyen:

• Radiografía de tórax (proyecciones PA y L).
• Hemograma.
• Bioquímica.
• Estudio de coagulación.
• Electrocardiograma (EKG).
• Pulsioximetría.

Atención Inicial y Tratamiento

Atención Primaria:

1. Evaluación: Mecanismo de la lesión, sitio, signos y síntomas, historia clínica.
2. Radiografía de tórax.
3. Si el trauma es grave, derivar al hospital.
4. Tratamiento: Analgesia y fisioterapia.

Urgencias Extrahospitalarias:

• Iniciar diagnóstico y estabilización.
• Reponer fluidos si es necesario.

Urgencias Hospitalarias:

• Establecer prioridades en las lesiones.

Signos de Gravedad

Los siguientes signos indican un traumatismo torácico grave:

• Cianosis.
• Exposición del tórax (anomalías en el movimiento o tórax inestable).
• Esfuerzo respiratorio.
• Enfisema subcutáneo.
• Crepitaciones.
• Hundimiento de fragmentos costales.

Neumotórax a Tensión

El neumotórax a tensión es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato. Los signos incluyen:

• Aumento progresivo de la frecuencia respiratoria.
• Ausencia o disminución de la ventilación en el hemitórax afectado.
• Hiperresonancia.
• Distensión de las venas del cuello.
• Desviación traqueal.
• Cianosis.

Tratamiento:

• Administración de oxígeno a alto flujo.
• Taponamiento de heridas torácicas.
• Si la frecuencia respiratoria es menor a 10 o mayor a 30 respiraciones por minuto, la expansión torácica es inadecuada, o la saturación de oxígeno es menor a 95% con oxígeno al 100%, considerar la intubación orotraqueal (IOT).
• Drenaje del neumotórax si es posible.

Circulación

• Si el pulso radial está presente, la presión arterial sistólica (TAS) es mayor a 80-90 mmHg.
• Si el pulso carotídeo está presente, la TAS es mayor a 60 mmHg.
• La manifestación de signos clínicos de shock aparece a partir de 1000-1500 ml de pérdida sanguínea.
• Objetivar hemorragia externa sin olvidar la posibilidad de hemorragia interna.
• Tratamiento con 250 ml de cristaloides y reevaluar. Mantener TAS mayor a 90 mmHg.
• Descartar taponamiento cardíaco: sonidos cardíacos apagados, taquicardia, hipotensión, venas del cuello distendidas.

Lesiones Específicas

Fracturas Costales

• Más frecuentes en arcos posteriores de la 5ª a la 9ª costilla.
• Suelen ocurrir en adultos.
• La fractura de las 2 primeras costillas indica un traumatismo grave y puede asociarse a lesiones vasculares, del plexo braquial y traqueales.
• La fractura de costillas inferiores puede implicar lesión de órganos abdominales.
• La fractura escapular también indica un traumatismo de alta energía.

Lesiones Pleuropulmonares

• Contusión Pulmonar: Se produce por mecanismo de desaceleración o por impacto sobre la caja torácica. Provoca un aumento de la permeabilidad capilar y edema pulmonar, con shunt e insuficiencia respiratoria. Puede aparecer hemoptisis por rotura vascular. Diagnóstico por imagen.
• Neumotórax Traumático: Puede ser parcial, a tensión, abierto o cursar con enfisema subcutáneo y mediastínico. En el neumotórax a tensión existe un mecanismo valvular. La herida pulmonar puede ser causada por un fragmento costal.
• Hemotórax Traumático: Lesión de vasos intercostales en los traumatismos cerrados y mamarios internos en los penetrantes. Suele asociarse a neumotórax.

El diagnóstico de neumotórax y hemotórax es radiológico.

Lesiones de Tráquea y Bronquios

• Se producen por un aumento de la presión en las vías aéreas con la glotis cerrada en el momento del impacto.
• Las lesiones transversales se localizan a nivel de la membrana y cerca de la carina principal.
• La colocación de un tubo endopleural y la aspiración a través de él determina, a veces, mayor disnea, cianosis y hemoptisis.
• Diagnóstico por radiografía de tórax y broncoscopia.

Corazón y Grandes Vasos

• Heridas penetrantes y accidentes de tráfico, con impacto contra el volante.
• Clínicamente, desde síntomas leves como arritmias, hasta cuadros de taponamiento grave o exanguinación.
• Tríada de Claude-Beck: hipotensión refractaria a la administración de líquidos, aumento de la presión venosa central y tonos cardíacos apagados.
• Diagnóstico por ecocardiograma, radiografía de tórax y pericardiocentesis.