Traumatismo Abdominal y Hepático: Clasificación, Diagnóstico y Manejo en Urgencias

Traumatismo Abdominal: Clasificación y Manifestaciones Clínicas

El traumatismo abdominal (TX Abdominal) se clasifica en dos grandes categorías:

1. Traumatismos Abiertos o Heridas

• Penetrantes: Causados por objetos que atraviesan la cavidad abdominal, como arma de fuego, arma blanca o asta de toro.
• No Penetrantes: Incluyen perforación, desgarro, lesión de mesenterio, perforación única o múltiple, varetazo o puntazo.

2. Traumatismos Cerrados o Contusiones

• Directos: Resultantes de percusión o presión directa sobre el abdomen.
• Indirectos: Causados por contragolpes u ondas explosivas transmitidas por agua o aire.

Un traumatismo abdominal puede afectar diversas estructuras:

• Lesión Parietal: Afecta la piel, el tejido celular subcutáneo, la músculo-aponeurosis o el peritoneo parietal.
• Lesión de Cavidad Peritoneal: Compromete órganos huecos, órganos macizos de sostén, mesenterio y ligamentos.
• Lesión del Retroperitoneo: Afecta vísceras y vasos, originando un hematoma retroperitoneal.

Manifestaciones Clínicas y Complicaciones

La rotura de un órgano y la salida de su contenido líquido provocará una reacción local por el reflejo peritoneocutáneo de Morley, que produce una contractura muscular localizada y, posteriormente, generalizada.

• Escape de Bilis: Aunque inicialmente bien tolerado, su absorción por el peritoneo provoca ictericia, que progresará a peritonitis biliar, distensión abdominal y shock. Puede presentarse cierta paresia intestinal.
• Rotura de Bazo e Hígado: Provoca una pérdida significativa de sangre y shock hipovolémico.
• Rotura en Dos Tiempos: La colección hemática izquierda permanece tabicada en la transcavidad de los epiplones por la curvatura mayor gástrica, mientras que la derecha se acumula en el espacio de Douglas, provocando dolor al tacto rectal.

Las lesiones del retroperitoneo son menos expresivas. Su gravedad está condicionada por la afección del páncreas o los riñones.

Triada de Leuk en Lesiones Retroperitoneales

La Triada de Leuk es característica de ciertas lesiones retroperitoneales y se compone de:

• Dolor en la región lumbar.
• Signos de hemorragia interna.
• Tumefacción local + Íleo paralítico reflejo.

Algoritmo de Actuación Inicial

El abordaje inicial en el traumatismo abdominal sigue un algoritmo que incluye:

1. Reanimación inicial.
2. Evaluación clínica.
3. Estabilización del paciente.
4. Métodos diagnósticos: Ecografía (ECO) y Tomografía Computarizada (TC).

Traumatismo Hepático: Diagnóstico y Clasificación por Grados

El traumatismo hepático (TX Hepático) es una lesión común en el abdomen y requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico específico.

Métodos Diagnósticos en Urgencias

• En urgencias, la ecografía es el método diagnóstico inicial de elección.
• La laparoscopia se utiliza en la evaluación de heridas cortopunzantes y por arma de fuego.
• La Tomografía Computarizada (TAC) se reserva para pacientes hemodinámicamente estables.

Tipos de Trauma Hepático

• Trauma Cerrado: Resulta de una compresión brusca del abdomen superior o inferior del hemitórax.
• Trauma Penetrante: Causado por un proyectil de arma de fuego o un arma cortopunzante.

Clasificación de las Lesiones Hepáticas (AAST - American Association for the Surgery of Trauma)

La gravedad de las lesiones hepáticas se clasifica en grados, lo que orienta el manejo:

• Grado I:
  • Hematoma subcapsular <10% de la superficie.
  • Desgarro capsular no hemorrágico, <1 cm de profundidad parenquimatosa.
  • Manejo: Observación.
• Grado II:
  • Hematoma subcapsular, no en expansión, 10-50% del área de superficie.
  • Hematoma intraparenquimatoso, no en expansión, <10% del diámetro.
  • Desgarro capsular, hemorragia activa, 1-3 cm de profundidad parenquimatosa, <10 cm de extensión.
  • Manejo: Sutura y coagulación.
• Grado III:
  • Hematoma subcapsular >50% del área o en expansión; hematoma subcapsular roto, con hemorragia activa.
  • Hematoma intraparenquimatoso >10 cm o en expansión >3 cm.
  • Manejo: Hepatorrafia si lesión profunda. Considerar el Método de Pringle.
• Grado IV:
  • Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia activa.
  • Rotura parenquimatosa que compromete 25-75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un solo lóbulo.
  • Manejo: Hepatorrafia si lesión parenquimatosa. No se controla por el Método de Pringle. Si >10 cm, taponamiento hepático.
• Grado V:
  • Disrupción del parénquima comprometiendo >75% del lóbulo hepático (hepatectomía atípica) o >3 segmentos en un lóbulo simple.
  • Lesiones venosas yuxtahepáticas (exclusión vascular).
  • Manejo: Taponamiento hepático.
• Grado VI:
  • Avulsión hepática.
  • Manejo: Extremadamente complejo, a menudo fatal.