Traumatismes i Lesions Medul·lars de la Columna Vertebral: Classificació i Cures

Traumatismes de la Columna Vertebral

1. La Columna Vertebral

La columna vertebral és una estructura òssia composta per 33-34 vèrtebres que es distribueixen de la següent manera:

• 7 cervicals.
• 12 dorsals o toràciques.
• 5 lumbars.
• 4-5 coxígees.

1.1. Funcions de la Columna Vertebral

• Protecció de la medul·la espinal.
• Suport i unió del cap amb el tronc.
• Mecànica: facilita els moviments del cap i el tronc pel fet de no ser un conducte rígid, sinó que està compost per segments aïllats.

1.2. Els Traumatismes de la Columna Vertebral

Aquests traumatismes poden provocar:

• Lesions òssies del propi raquis.
• Lesió nerviosa de la medul·la i de les arrels nervioses.

Sovint són conseqüència d’accidents de trànsit, laborals i esportius. Afecten majoritàriament els segments amb més mobilitat i susceptibilitat a la lesió, com són els nivells C5-C6, C6-C7 i D12-L1.

1.3. Classificació de les Fractures Vertebrals

a) Segons el mecanisme de producció:

Per forces de:

• Flexió.
• Extensió.
• Rotació.
• Compressió.
• Tracció.
• Cisallament.

b) Segons la presència o absència d’inestabilitat:

• Estable: quan la fractura vertebral no lesiona la medul·la espinal i hi ha poques possibilitats que evolucioni a una lesió neurològica.
• Inestable: quan posa en perill la integritat de la medul·la espinal, ja sigui per compressió medul·lar a través d’algun fragment, o per la possibilitat que es produeixi una lesió neurològica degut al desplaçament d’aquests fragments.

Totes les lesions vertebrals s’han de considerar inicialment inestables i potencialment greus fins que les proves diagnòstiques determinin si la fractura és estable.

1.4. Manifestacions Clíniques dels Traumatismes Vertebrals

La simptomatologia depèn de si l'afectació és exclusivament òssia o si hi ha lesió nerviosa associada. El símptoma comú en tots els traumatismes raquidis és el dolor espontani i/o a la palpació de la zona afectada, i la presència d’espasme muscular. Els signes i símptomes neurològics depenen del nivell d’afectació (radiculars o medul·lars).

1.5. Alteracions Neurològiques

• Radiculars: si hi ha compressió d’una arrel nerviosa.
• Medul·lar: si hi ha afectació de la medul·la.

Els signes d’aquestes alteracions neurològiques poden ser motors i/o sensitius:

Signes motors:

• Parèsia (paràlisi lleu) o paràlisi total.
• Disminució o abolició de reflexes.
• Retenció urinària i fecal o incontinència.
• Si la lesió està situada per sobre de D8, hi haurà una respiració abdominal i impossibilitat de tossir.

Signes sensitius:

• Dolor.
• Parestèsies (formigueig).
• Anestèsia (falta de sensibilitat) completa per sota de la lesió.

1.6. Signes que poden aparèixer depenent de la secció de medul·la lesionada

• Priapisme: erecció dolorosa sense fins sexuals quan la lesió es troba situada per sobre de L2.
• Desaparició de la transpiració: apareix per sota la lesió. La pell està seca i freda. La temperatura corporal és normal per sobre la lesió i disminuïda per sota.
• Hipotensió ortostàtica: la pressió arterial baixa en els canvis posturals per afectació del sistema simpàtic.

1.7. Diagnòstic Clínic

• Examen radiològic de la columna: de front i perfil.
• Ressonància magnètica i TAC: per descartar una possible compressió medul·lar.
• Mielografia: en desús per la seva agressivitat.

1.8. Cures Inicials al Pacient amb una Probable Lesió Vertebral

Objectiu: evitar una mobilització forçada o brusca que provoqui, agreugi i/o faci definitiva una lesió nerviosa encara inexistent.

1.9. Tractament

Pot ser quirúrgic o conservador, en funció de l’estabilitat (o inestabilitat) del raquis, excepte en les lesions neurològiques d’instauració progressiva, en les quals cal una intervenció d’urgència per evitar una lesió medul·lar irreversible.

a) Tractament Conservador

Consisteix a aconseguir una immobilització i la posterior curació per mitjans externs:

• Repòs per immobilitzar la lesió òssia.
• Col·locació d’un element immobilitzador extern (corsé, collaret cervical, etc.).
• Administració d’analgèsics.
• Inici de la rehabilitació com més aviat possible.

a.1) Intervencions d’infermeria (collaret cervical/embenat tipus Minerva):

Cal controlar les alteracions que es poden derivar del seu ús:

• Dificultats en la masticació.
• Aparició de signes d’irritació o pressió en les zones de fregament o suport.
• Aconsellar que els moviments de cap i tronc es facin en bloc.

b) Tractament Quirúrgic

Es tracta d’estabilitzar la fractura mitjançant la fusió vertebral i/o osteosíntesi.

b.1) Tractament específic de les fractures segons el segment vertebral afectat

Columna Cervical

Amb la tracció esquelètica s’intenta:

• Alinear les vèrtebres cervicals.
• Reduir la fractura o luxació.
• Minimitzar els moviments d’una columna vertebral inestable.

Tracció Esquelètica Contínua:

• Compàs de Blackburn.
• Compàs de Crutchfield.
• Halo cervical.
• Collaret cervical.
• Embenat tipus Minerva.

Tracció Cervical:

• Control de l’eix mecànic de la tracció.
• Evitar que el pacient realitzi moviments de rotació amb el cap.
• Observar els orificis d’inserció dels claus.
• Valorar la funció neurològica tant sensitiva com motora.
• Proporcionar ajuda psicològica.
• Realitzar les accions preventives del pacient enllitat.

Columna Toracolumbar

En la fase aguda, el pacient en decúbit supí, segons el tipus de fractura, pot estar aconsellat col·locar un coixí a la zona corresponent a la fractura per aconseguir una hiperextensió que faciliti la reducció. Un cop superada aquesta fase es pot col·locar un corsé de guix o d’un material sintètic. S’haurà d’ensenyar exercicis que enforteixin i reforcin la musculatura.

Fractures de Sacre Aïllades

Són poc freqüents i no precisen d’un tractament específic; acostumen a evolucionar favorablement amb repòs i analgèsia.

Fractures de Vèrtebres Coxígees

Si presenten desplaçament, poden precisar reducció per manipulació.

Lesions Medul·lars

La medul·la espinal (43-45 cm de llarg/1 cm de diàmetre) és un cordó nerviós protegit per la columna vertebral que s’estén des de la base del cervell fins a la regió lumbar (segon disc intervertebral lumbar). D’ella surten els nervis raquidis que, segons la regió de la columna d’on emergeixen, s’anomenen: cervicals, toràcics, lumbars i sacres.

1. Etiologia

• Infeccions.
• Malalties degeneratives (ELA, etc.).
• Trastorns vasculars (trombosi, etc.).
• Alteracions congènites.
• Alteracions traumàtiques.
• Tumors.

2. Efectes Fisiopatològics que Repercuteixen en el Pronòstic

• Com més alta és la lesió, més pèrdua de funció motora, sensitiva i autònoma.
• El temps transcorregut des que s’ha produït la lesió fins que rep atenció.

3. Manifestacions Clíniques Generals

3.1. Respiratòries

Per sobre de D4, per paràlisi dels músculs respiratoris.

3.2. Cardiovasculars

Vasodilatació, hipotensió ortostàtica (per pèrdua del to simpàtic).

3.3. Gastrointestinals

Alteracions de la motilitat intestinal per detenció de la innervació. Ili paralític o budell hipotònic.

3.4. Urològiques

No control de la micció. Bufeta nerviosa espàstica o bufeta flàccida.

3.5. Termoreguladores

Disminució de la temperatura per sota de la lesió per alteracions dels mecanismes reguladors.

4. Síndromes Més Freqüents d’Afectació Medul·lar

4.1. Síndrome Radicular

• Les manifestacions es produeixen com a conseqüència de la compressió d’una o vàries arrels dels nervis raquidis.
• Els signes més comuns són: Hipostèsia o anestèsia, hiporeflèxia o areflèxia en el dermatoma corresponent (àrea cutània innervada per l’arrel afectada), i dolor en forma de neuràlgia.
• Si la lesió afecta a la cauda equina, el pacient pot presentar paràlisi intestinal i vesical i paràlisi motora i sensitiva de les extremitats inferiors.

4.2. Síndrome de Compressió Medul·lar

• Pot ser intrínseca (tumors) o extrínseca (fractura).
• Els signes i símptomes depenen del nivell de la lesió. Inicialment són molt semblants a la síndrome radicular; a mesura que s’instaura poden aparèixer paraparèsies i/o paràlisis.

4.3. Síndrome d’Hemisecció Medul·lar (Brown-Séquard)

Afectació de la meitat de la medul·la degut a traumatismes molt específics.

• Homolateral:
  • Pèrdua de la funció motora.
  • Anestèsia de la sensibilitat profunda.
• Contralateral:
  • Pèrdua de sensació de dolor i temperatura per sota de la lesió.

4.4. Síndrome de Secció Medul·lar Completa

• Interrupció brusca de la medul·la associada a una lesió traumàtica vertebral.
• En funció del nivell de la lesió, hi haurà una tetraplegia o paraplegia.
• Inicialment apareix la fase de xoc medul·lar (duració entre 3-6 setmanes a mesos) amb la supressió aguda de tota activitat reflexa medul·lar (areflèxia per sota la lesió), i posteriorment, hiperreflèxia, rigidesa i espasticitat dels músculs.

5. Xoc Medul·lar

Estat de paràlisi flàccida i d’areflèxia consecutiu a una lesió de la medul·la (secció parcial o total) localitzat en els músculs innervats pels segments espinals situats per sota de la lesió. Apareix de manera immediata després de la lesió i pot continuar durant dies o setmanes.

El xoc medul·lar és una resposta a la lesió caracteritzada per:

6. Medul·la Espinal (Conseqüències de la Interrupció)

La seva interrupció produeix paràlisi de la mobilitat voluntària i absència de tota sensibilitat per sota la zona afectada. A més, comporta falta de control sobre els esfínters de la micció i de l’evacuació intestinal, trastorns en el camp de la sexualitat i la fertilitat, alteracions del Sistema Nerviós Vegetatiu (SNV) i risc d’altres complicacions (úlceres per decúbit, espasticitat, processos renals, etc.).

7. Cures d’Infermeria en l’Etapa d’Hospitalització

7.1. Afavorir l’Oxigenació

• Control de la funció i freqüència respiratòria, T.A., F.C., Tª. i coloració de pell i mucoses.
• Fisioteràpia respiratòria, drenatge postural, clapping.
• Ensenyar al pacient a tossir i expulsar secrecions.
• Si és portador de traqueostomia, realitzar les cures necessàries.
• Massatges i mobilitzacions passives de les extremitats inferiors per activar el retorn venós.
• Sonda Nasogàstrica (SNG) si hi ha distensió abdominal i compromet la respiració.

7.2. Assegurar una Correcta Nutrició

• Dieta rica en fibra vegetal.
• Dieta rica en proteïnes i amb calories justes per mantenir el pes ideal.
• No administrar aliments flatulents que puguin provocar distensió abdominal.

7.3. Reeducació Vesical

• Cateterismes intermitents (SV).
• Restricció hídrica en la fase de reeducació.
• Fomentar la ingesta líquida un cop aconseguida l’educació vesical.
• Controls de la reeducació vesical (comprovar residu post miccional).
• Maniobra de percussió suprapúbica per estimular les zones reflexes i iniciar la micció.

7.4. Reeducació Intestinal

• Massatges en el trajecte del colon i recte per promoure el trànsit de la matèria fecal.
• Laxants orals el dia anterior a l’evacuació.
• Laxants per via rectal el mateix dia que s’intenta la deposició.
• Digitació anal més pressió sobre el sigma per dilatar l’esfínter i desencadenar reflexes neurovegetatius que facilitin l’excreció de la femta.

7.5. Enfortir la Musculatura

• Es potenciaran totes aquelles capacitats del sistema múscul-esquelètic amb capacitat de millora.
• Es portaran a terme una sèrie d’actuacions com a mesura de prevenció de deformitats, escurçaments múscul-tendinosos, limitacions d’arcs articulars, etc.
• Es faran exercicis passius a les extremitats i músculs afectats per evitar l’atròfia total.
• S’ensenyaran a realitzar exercicis actius de les parts no lesionades.

7.6. Prevenir Contractures

• Assegurar la correcta alineació corporal, corregint postures vicioses.
• Mobilització passiva de les articulacions situades per sota del nivell de la lesió per mantenir l’arc de moviment.
• Mobilització activa de les articulacions no afectades per evitar l’atròfia.

7.7. Mantenir la Integritat de la Pell

• Correcta higiene corporal diària.
• Canvis posturals cada 2-3 hores.
• Inspecció de la pell.
• Protegir zones de prominències òssies.
• Massatges per afavorir una bona recerca sanguínia.

7.8. Alleugerir el Dolor

• Pot tenir sensació de dolor en zones on objectivament s’ha confirmat la pèrdua de sensibilitat.
• Aplicació de tècniques de relaxació.
• Recolzament al pacient en repòs absolut.
• Administració d’antidepressius (si cal i sempre per ordre mèdica).
• Estimulació transcutània del nervi.

7.9. Afavorir l’Adaptació Psicosocial

• Ensenyar-li a utilitzar dispositius que facilitin la seva autonomia.
• Ensenyar i afavorir l’autocura (higiene, alimentació, vestit).
• Portar a terme programes de TO (Teràpia Ocupacional) per a l’adaptació domèstica i laboral a la nova situació.
• Informar de les alternatives que es poden adoptar per aconseguir una activitat sexual satisfactòria en funció de l’alteració que presenta.

8. Institut Guttmann

(Nota: El contingut original finalitzava amb aquesta referència sense desenvolupar-la.)