Tratamientos endodónticos y manejo de traumatismos dentales en dientes permanentes jóvenes

Pulpotomía

Definición: Pulpotomía en diente permanente joven (DPJ) con exposición por caries y lesiones traumáticas (DPJ con pulpitis irreversible).

Objetivos de la pulpotomía

• Eliminar tejido pulpar dañado.
• Conservar la vitalidad pulpar existente.
• Permitir la continuación de la formación radicular completa.

Apexificación

Definición: Estimular la formación de una barrera calcificada en el ápice de un diente con necrosis pulpar y rizogénesis incompleta.

Indicaciones

• Necrosis pulpar con más de 2/3 de desarrollo radicular (etapa de Nolla 9).

Objetivos

• Crear un tope apical.
• Correcta oclusión.
• Control clínico a los 3 meses.

Condiciones para el éxito del tratamiento

• Desbridación endodóntica y medicación para el control de la infección.
• Estimulación de células madre para reemplazar tejido.
• Sellado efectivo y hermético.

Revascularización

Indicaciones: Diente permanente joven (DPJ) con necrosis pulpar y bajo desarrollo radicular (2/3 de la raíz o menos).

Objetivos

• Desinfectar el espacio pulpar.
• Estimular la formación de un coágulo sanguíneo que sirva como matriz para el crecimiento celular.
• Realizar un sellado coronal adecuado.

Prueba de acuñamiento

Se utiliza esta prueba para detectar cracks, identificar fracturas cuspídeas, fracturas verticales y corono-radiculares.

Lesiones del esmalte, dentina y pulpa

A continuación se describen las diferentes lesiones, sus signos diagnósticos, pruebas complementarias y opciones de tratamiento.

Fisura del esmalte

• Definición: Línea que rompe la continuidad o hace una hendidura en la superficie del esmalte, sin pérdida de la estructura dental.
• Tratamiento:
  • Diagnóstico pulpar.
  • Radiografías periapicales.
  • Protección con flúor, silano y sellado con resina fluida.

Fractura de esmalte

• Definición: Fractura limitada al esmalte con pérdida de estructura dental.
• Hallazgos: Test de sensibilidad positivo; radiografías periapical, oclusal o excéntrica.
• Tratamiento: Reconstrucción estética o remodelado del esmalte.
• Controles: A las 6-8 semanas y a 1 año.

Fractura esmalte-dentina

• Definición: Compromete el esmalte y la dentina con pérdida de estructura dentaria sin compromiso pulpar.
• Hallazgos: Test de sensibilidad positivo; radiografías periapical, oclusal, excéntrica y evaluación de tejidos blandos.
• Tratamiento: Reconstrucción estética.
• Controles: A las 6-8 semanas y a 1 año.

Fractura esmalte-dentina con compromiso pulpar

• Definición: Fractura que compromete esmalte y dentina, con pérdida de estructura dentaria y exposición pulpar.
• Hallazgos: Test de sensibilidad positivo; radiografías periapical, oclusal, excéntrica y evaluación de tejidos blandos.
• Factores determinantes: Sintomatología; tiempo y tamaño de la exposición; contaminación; estado de desarrollo radicular; lesiones asociadas a la línea de fractura pulmonar (LP).
• Tratamiento:
  • En diente permanente joven: recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial o pulpotomía total.
  • En diente adulto: biopulpectomía.
• Controles: A las 6-8 semanas y a 1 año.

Fractura corono-radicular sin compromiso pulpar

• Definición: Compromete esmalte, dentina y cemento, con pérdida de estructura dental sin compromiso pulpar.
• Hallazgos: Test de sensibilidad positivo; test de percusión positivo; movilidad del fragmento; usualmente no se visualiza extensión apical de la fractura en radiografías.
• Pruebas complementarias: Rx periapical, oclusal, excéntrica y cone beam.
• Tratamiento:
  • Remoción del fragmento y restauración.
  • Biopulpectomía si está indicada.
  • Remoción del fragmento con gingivectomía y osteotomía.
  • Extrusión quirúrgica.
  • Decoronación o exodoncia según el caso.

Fractura corono-radicular con compromiso pulpar

• Definición: Compromete esmalte, dentina y cemento, con pérdida de estructura dental y compromiso pulpar (fractura complicada).
• Hallazgos: Test de sensibilidad positivo; test de percusión positivo; movilidad del fragmento; usualmente la extensión apical de la fractura no es visible en Rx.
• Pruebas: Rx periapical, oclusal, excéntrica y cone beam.
• Tratamiento: Depende de los hallazgos clínicos y radiográficos. Opciones:
  • Biopulpectomía.
  • Remoción del fragmento con gingivectomía y osteotomía.
  • Extrusión quirúrgica.
  • Decoronación.
  • Exodoncia.

Fractura radicular: tercio cervical

• Signos: Movilidad exagerada del fragmento coronario; en algunos casos desplazamiento; sangrado crevicular (ocurre a nivel del surco); dolor provocado a la presión y masticación.
• Pruebas: Rx periapical, oclusal y excéntrica.
• Tratamiento del tercio cervical:
  • Inmovilización flexible si es posible: férula flexible por 4 meses.
  • Extracción del fragmento si está indicada.
  • Endodoncia si es necesaria.
  • Prótesis fija según planificación rehabilitadora.
  • Cirugía periodontal si procede.
• Controles: Al mes; posteriormente a las 6-8 semanas, 4 meses, 6 meses, 1 año y 5 años.

Fractura radicular: tercio medio

• Diagnóstico: Movilidad anormal no transmisible al ápice; desplazamiento del fragmento; dolor provocado por masticación o presión.
• Pruebas: Rx periapical, oclusal y excéntrica.
• Tratamiento del tercio medio:
  • Reposicionamiento del fragmento coronario y confirmación radiográfica.
  • Inmovilización flexible por 4 semanas.
  • Control de la oclusión y dieta blanda por 1 semana.
• Controles: Al mes; posteriormente a las 6-8 semanas, 4 meses, 6 meses, 1 año y 5 años.

Subluxación radicular

• Signos: Sangrado crevicular, lo que indica daño vascular y desgarro a nivel del ligamento periodontal apical (LPA).
• Vitalidad: Positiva o negativa.
• Pruebas: Rx oclusal, periapical y lateral. Pueden no observarse cambios radiográficos o apreciarse engrosamiento del LPA.
• Tratamiento:
  • Dieta blanda por una semana.
  • Control de hipofunción y alivio de interferencias oclusales.
  • Fijación flexible por 2 semanas si procede.
• Controles: A las 4 semanas, 6-8 semanas y a 1 año.
• Pronóstico: Bueno.

Nota: Las decisiones terapéuticas deben individualizarse en función de la edad del paciente, el estado de desarrollo radicular, la contaminación de la lesión y los hallazgos clínicos y radiográficos. Siempre considerar el objetivo de preservar la vitalidad pulpar en dientes permanentes jóvenes cuando sea posible y realizar un sellado coronal hermético.