Tratamiento quirúrgico de los tumores broncopulmonares

Tratamiento quirúrgico

La exéresis quirúrgica continúa siendo, en la actualidad, la mejor opción terapéutica en los tumores broncopulmonares no microcíticos en sus estadios iniciales cuando exista una buena tolerancia funcional a la resección.

Sus resultados dependen, por tanto, no sólo de una correcta evaluación oncológica que asegure una resección completa, sino también de una cuidadosa selección perioperatoria global y de unos adecuados cuidados postoperatorios.

Concepto de resecabilidad y operabilidad

Resecabilidad

Se considera una cirugía como completa cuando cumple los siguientes requisitos:

• Márgenes de resección libres (bronquial, venoso, arterial y periférico), comprobados microscópicamente
• Disección ganglionar sistemática en su forma mayor o disección ganglionar sistemática específica de lóbulo
• Ausencia de afectación ganglionar extracapsular a periganglionar
• Adenopatía mediastínica más alta extirpada negativa

Operabilidad

La eventualidad de que el paciente no tolere la resección propuesta en función de la extensión tumoral depende básicamente de su estado general, su comorbilidad y su reserva funcional respiratoria.

Indicaciones

Indicaciones en los estadios iniciales (estadios I y II)

Desde un punto de vista oncológico, en los pacientes con una enfermedad local (estadios I y II) la indicación es claramente quirúrgica.

Se propugna la lobectomía como técnica de elección, al detectarse un claro incremento significativo de las recidivas locorregionales y una menor supervivencia a los 5 años en las resecciones menores (segmentectomía típica, resección atípica).

La quimioterapia adyuvante se acepta en la actualidad como un tratamiento complementario, con el fin de evitar la progresión locorregional y la metástasis a distancia en los estadios IB y II.

Indicaciones en la enfermedad locorregional (estadio III)

El estadio III se define como una enfermedad locorregional debida a la extensión del tumor primario a estructuras extrapulmonares (T3-4) y/o a la afectación adenopática.

Corresponde a un grupo heterogéneo de tumores con índices pronósticos distintos (supervivencia a los 5 años de los IIIA del 20% y de los IIIB del 5%), marginalmente resecables o irresecables.

Los tumores del sulcus T3N1MO (tumor de Pancoast) deben tratarse con quimiorradioterapia previa a la cirugía.

Los tumores T4 se consideran, en general, como irresecables.

Indicaciones en la enfermedad extendida (estadio IV)

La cirugía del CP es fundamentalmente de exéresis local (Factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).

Por ello, el tumor no es, en general, oncológicamente resecable, en estos pacientes con metástasis.

El tratamiento debe ser la quimioterapia o la quimiorradioterapia.

Indicaciones en el carcinoma pulmonar de células pequeñas

Este tipo de neoplasia representa entre el 20% y el 25% de los carcinomas broncogénicos.

El concepto de enfermedad limitada es fundamentalmente radioterápico, al definir un tumor «limitado» al hemitórax homolateral y con adenopatías regionales asequibles a la RT.

Cirugía estándar

La neumonectomía debe practicarse en los tumores que asientan en el bronquio principal y en los bronquios lobulares sin margen (le seguridad para la resección mediante una lobectomía, así como en los que afectan a varios lóbulos.

Variantes de la neumonectomía estándar son la neumonectomía intrapericárdica y la que se acompaña de una resección carinal, realizada menos frecuentemente.

El complemento oncológico indispensable de toda resección en 1a cirugía del CP es la exéresis ganglionar, que debe comprender los ganglios intra- y broncopulmonares y los mediastínicos.

Cirugía extendida

La resección puede extenderse a otras estructuras, entre las que pueden señalarse las siguientes:

1. Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T3: pared torácica, sulcus, diafragma, pericardio y pleura mediastínica.
2. Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T4: eje traqueobronquial, vasos pulmonares, nervios frénico y recurrente, grandes vasos, esófago, cuerpo vertebral y metástasis intrapulmonares ipsolaterales.

Cirugía conservadora

Cuando los métodos de exéresis habituales están contraindicados (problemas funcionales, edad, enfermedad previa, etc.), es posible recurrir a una cirugía conservadora del parénquima pulmonar.

Corresponden a este tipo de cirugía las segmentectomías y las resecciones pulmonares atípicas, que estarían indicadas en las lesiones nodulares periféricas de menos de 3 cm o, mejor, de 2 cm, sin adenopatías detectadas preoperatoriamente.

Quimioterapia

1. Antes de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para tratar de reducir el tamaño de un tumor. A esto se le conoce como terapia neoadyuvante.
2. Después de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para tratar de destruir cualquier célula cancerosa que pudo haber quedado. A esto se le conoce como terapia adyuvante.
3. Como tratamiento primario (algunas veces junto con radioterapia) para los cánceres más avanzados o para algunas personas que no son lo suficientemente saludables como para someterse a cirugía.