Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y otras Enfermedades Cardiovasculares

Calcioantagonistas

Inhiben selectivamente la entrada de Ca en la célula, reduciendo la actividad contráctil en vaso y músculo cardíaco. Tienen alta especificidad hacia algunos tejidos, actúan como vasodilatadores arteriolares, disminuyen la frecuencia cardíaca (FC) y la fuerza de contracción. Su efecto hemodinámico disminuye la demanda y aumenta el aporte de O₂ miocárdico.

Reperfusión IAM

Busca resolver la obstrucción coronaria, recuperando el flujo de sangre hacia los tejidos dependientes de la arteria ocluida, evitando así la necrosis del miocardio. La revascularización limita el área infartada, preserva la función ventricular izquierda, disminuye la remodelación del ventrículo y mejora la supervivencia. Disminuye el número de episodios de infarto, complicaciones y muertes cardiovasculares, aumentando la supervivencia y mejorando la calidad de vida.

Cirugía IAM

Busca mejorar el flujo sanguíneo regional del miocardio mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea y revascularización coronaria (bypass).

Fibrinolíticos

Activan el sistema fibrinolítico endógeno para la conversión del plasminógeno en plasmina. Ejemplos: estreptokinasa, alteplase, reteplase y tenecteplasa.

Tratamiento Farmacológico Post Infarto

• AAS
• Clopidogrel
• Bloqueantes Beta
• Terapia hipolipemiante
• IECA

IAM en Fase Aguda

Monitorización

• AAS: Beneficioso desde los primeros minutos. Debe administrarse lo antes posible.
• Clopidogrel: Beneficioso tanto si se realiza ACTP primaria como fibrinólisis como tratamiento de reperfusión precoz.
• Tratamiento del dolor: Cloruro mórfico (efecto ansiolítico, hipotensor y disminuye la precarga por vasodilatación).
• Antianginosos: Nitratos intravenosos y/o betabloqueantes. NO se deben utilizar calcioantagonistas en la fase aguda del IAM.
• Reperfusión: Angioplastia, revascularización (stent) o terapia fibrinolítica.

Angina de Pecho Inestable

Tratamiento ambulatorio. Identificación de factores de riesgo y tratamiento farmacológico (antiagregantes y antianginosos).

Prevención Post Infarto

• AAS: Desde el inicio de los síntomas y de por vida.
• Clopidogrel: Si se han implantado stents, se mantendrá en función del tiempo que éstos requieran (1 o 12 meses si stent convencional o liberador de fármacos, respectivamente).
• Betabloqueantes: Antianginosos de elección salvo contraindicación; disminuyen la incidencia de arritmias postinfarto.
• IECA: Previenen el remodelado (dilatación de ventrículo izquierdo con disfunción sistólica secundaria). Mejoran la capacidad del corazón de bombear la sangre y ayudan a controlar la tensión arterial.
• Estatinas: Indicadas desde el primer día, incluso en pacientes sin hipercolesterolemia. Poseen efectos antiinflamatorios y de estabilización de la placa de ateroma (efectos pleiotrópicos). El objetivo es mantener la fracción LDL de colesterol por debajo 100 mg/dl.
• Anticoagulantes: Algunos pacientes necesitan anticoagulantes para evitar la formación de trombos.

Tratamiento de Hiperlipidemias

• Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)
• Fibratos
• Moduladores de la absorción (fijadores de ácidos biliares e inhibidores de la absorción intestinal ezetimiba)
• Ácido nicotínico

Estatinas

Inhibidores de la HMG CoA reductasa. Disminuyen la síntesis de colesterol intracelular y aumentan el catabolismo. Mejoran la disfunción endotelial, reducen la respuesta inflamatoria, estabilizan las placas ateroscleróticas y reducen la respuesta trombogénica. Aumentan la síntesis de NO, inhiben la liberación de radicales libres, reducen las células inflamatorias, reducen la proteína C reactiva e inhiben la agregación plaquetaria. Aumentan los receptores LDL en la célula y su eliminación. Ejemplos: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina.

Precauciones

Bien toleradas, pueden producir anomalías hepáticas, interaccionan con anticoagulantes orales, contraindicadas en embarazadas y lactantes. No deben emplearse en niños y adolescentes. Cerivastatina fue retirada por seguridad.

Fibratos

Ejemplos: bezafibrato, fenofibrato y gemfibrozilo.

Mecanismo

Estimulan las lipasas de lipoproteínas (LPL) aumentando la hidrólisis de triglicéridos (TG).

Acción

Reducen los TG LDL, reducen poco y no constantemente el colesterol e incrementan las HDL moderadamente.

Indicaciones

Dislipidemias e hipertrigliceridemias.

Moduladores de la Absorción de Colesterol

Colestiramida, colestipol, filicol o detraxtran (moléculas fijadoras de ácidos biliares). Ezetimiba (inhibidores específicos de la absorción intestinal).

Ácido Nicotínico

Vasodilatador, actúa sobre las lipoproteínas (LP).

Acción

Reduce la producción hepática de VLDL y, por tanto, de LDL. Incrementa la fracción HDL.

Fármacos que Aumentan el HDL

• Ácido nicotínico/niacina
• Fibratos
• Estatinas

Insuficiencia Cardíaca

Objetivos: prevenir el deterioro de la función cardíaca, disminuir el trabajo cardíaco, mejorar la contractilidad, prevenir la muerte súbita (sobre todo por arritmias ventriculares) e identificar a los pacientes candidatos a trasplante.

Inotropos Positivos: Inhibidores de Na/K ATPasa

Glucósidos cardiotónicos: digoxina.

Glucósidos Cardiotónicos o Digitálicos

Digoxina y digitoxina. Fijación específica con alta afinidad y saturable a la subunidad alfa de la Na/K ATPasa. Indicados en insuficiencia cardíaca y arritmias supraventriculares.

Digoxina

Rango terapéutico estrecho.

Efectos Directos

Aumenta la fuerza contráctil, mejora la perfusión. La activación de canales de K disminuye el potencial de acción y el período refractario (QT). A concentraciones tóxicas: despolarización, postpotenciales oscilatorios y focos ectópicos (arritmias).

Efectos Indirectos

Disminuye el tono simpático compensatorio, aumenta la actividad vagal, aumenta la transmisión muscarínica cardíaca, disminuye la frecuencia cardíaca, disminuye la conducción AV y disminuye la actividad del nodo SA. A concentraciones tóxicas: bloqueos de conducción.

Efectos Vasculares

Disminuye el tono simpático y la activación del SRA compensatorio, produciendo vasodilatación.

Efectos Renales

Disminuye el tono simpático y la activación del SRA compensatorio, aumenta la perfusión renal, produciendo un efecto natriurético que disminuye la volemia.

Fármacos que Aumentan los Niveles de AMPc

Simpaticomiméticos: dopamina y dobutamina. Inhibidores de la PDE III: amrinona y milrinona.

Dopamina

• A dosis bajas: Actúa como agonista dopaminérgico, produciendo vasodilatación renal.
• A dosis medias: Activa los receptores beta-1, ejerciendo un efecto inotrópico positivo, incrementando el gasto cardíaco.
• A dosis altas: Actúa sobre receptores alfa-1, ejerciendo un efecto vasoconstrictor.

Dobutamina

Agonista beta, con efecto fundamentalmente inotrópico positivo, aunque también cronotrópico positivo. Por el efecto agonista beta-2, provoca cierta disminución de las resistencias periféricas, disminuyendo la postcarga. Es la droga vasoactiva de elección en el shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca refractaria.

Fármacos que Aumentan la Sensibilidad al Ca de las Proteínas Contráctiles

Levosimendán.

Levosimendán

Inodilatador intravenoso. Aumenta la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio. Tratamiento a corto plazo en pacientes hospitalizados con descompensación aguda de la ICC grave sin hipotensión.

Acción Inotrópica

Se basa en la sensibilización de los miofilamentos cardíacos al calcio.

Acción Vasodilatadora

Se debe a la apertura de los canales de K dependientes de ATP presentes en la capa muscular lisa de los vasos sanguíneos (vasodilatación sistémica y coronaria).

Prevenir el Deterioro de la Función Cardíaca

• IECAS: Vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos). Disminuyen la precarga por efecto venodilatador (mejorando la congestión) y disminuyen la postcarga al reducir la tensión arterial. Mejoran la supervivencia. Disminuyen la progresión a insuficiencia cardíaca en pacientes asintomáticos. Frenan el remodelado y disminuyen la muerte súbita. Se comienza con dosis bajas y se van subiendo progresivamente para mejorar la tolerancia.
• ARA II: Se administran en pacientes con intolerancia a los IECAS. No son más eficaces que los IECAS. Menor incidencia de tos y angioedema que los IECAS (no de hiperpotasemia).
• Betabloqueantes: Mejoran la supervivencia (carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol). Mejoran la función ventricular y, al igual que los IECAS, frenan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte súbita. Se debe comenzar con dosis bajas y cuando el paciente se encuentre estable, ya que, al ser inotrópicos negativos, pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia cardíaca aguda.
• Espironolactona: Aumentan la supervivencia, sobre todo en clases avanzadas (insuficiencia cardíaca grave). Efecto a dosis bajas por bloqueo neurohormonal.