Tratamiento de la Hipersecreción Ácida y Úlcera Péptica

Secreción Ácida

Tipos de Células

• Células Mucosas: Producen moco y bicarbonato.
• Células Parietales: Secretan KCl y factor intrínseco en glándula oxíntica. El KCl mediante la ATPasa se intercambia por H.
• Células Principales o Pépticas: Secretan pepsinógeno.
• Células G del Antro: Secretan gastrina.
• Células D (Fundus y Antro): Secretan somatostatina.
• Células Enterocromafines: Secretan histamina.

Control

Estímulos de la Secreción Ácida

• Gastrina
• Acetilcolina (estimulación vagal)
• Histamina (más potente)

Inhibidores de la Secreción Ácida

• Pg
• Somatostatina
• Secretina
• Péptidos YY

Patologías Relacionadas con Hipersecreción

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Úlcera péptica (gástrica o duodenal)
• Gastropatía por AINEs
• Síndrome de Zollinger-Ellison (tumor de páncreas con hipersecreción de gastrina)
• Helicobacter pylori

Tratamiento de la Hipersecreción Ácida

Objetivos

• Reducción de síntomas molestos (ardor, pirosis).
• Prevención de la formación de úlceras y corrección de las presentes.

1. Inhibidores de la Secreción Ácida

1.1 Antihistamínicos H₂

• Ranitidina, famotidina, cimetidina.
• Disminuyen la histamina, el estímulo más potente de la secreción ácida.
• Elección en embarazadas (categoría B).

Mecanismo de Acción

Bloqueo del receptor H₂ de histamina en las células parietales (inhibidores competitivos), también disminuye el estímulo de gastrina y ACh (mediados por histamina).

Aplicaciones Terapéuticas

• Úlcera duodenal y gástrica.
• Esofagitis por reflujo.
• Síndrome de Zollinger-Ellison (dosis altas y largo periodo).

Interacciones

• Cimetidina: Inhibidor metabólico, interacciona con anticoagulantes orales.
• Fármacos que necesitan pH ácido para su absorción (ketoconazol, itraconazol).
• Tabaco: Disminuye la velocidad de cicatrización de las úlceras.

Reacciones Adversas

Bien toleradas. Reacciones dérmicas y alérgicas. Alteraciones del SNC (mareo, sueño), alteraciones del sistema gastrointestinal (náuseas, hipersecreción de rebote, encefalopatía tóxica).

Cuidado

Administración lenta para evitar bradicardia, hipotensión y arritmias.

1.2 Inhibidores de la Bomba de Protones

• Reducen la secreción gástrica provocada por cualquier estímulo.
• Acción prolongada (más que lo que dura el fármaco en sangre).
• Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.
• Estructura de benzimidazol (bases débiles).

Mecanismo de Acción

Bloqueo irreversible de la bomba de protones por reacción con residuos de cisteína de la ATPasa. Son profármacos que deben protonarse (transposición de Smiles) en el canalículo de la célula parietal (pH ácido).

• Inhibición pH dependiente (por eso más efectivo en ayunas).

Farmacocinética

• Omeprazol, pantoprazol: Cubierta entérica.
• Esomeprazol: Único para sonda nasogástrica.
• Máxima efectividad si se administra 30 minutos antes del desayuno.

Interacciones

• Omeprazol inhibe el citocromo CYP450. Pantoprazol tiene menos interacciones.
• Fármacos que necesitan pH ácido para su absorción (ketoconazol, itraconazol).
• Atazanavir (aumenta la concentración plasmática).

Reacciones Adversas

Escasas, leves y reversibles. Gastrointestinales, hepáticas (aumento de transaminasas), neurológicas (cefalea), dérmicas (erupciones).

Aplicaciones Terapéuticas

• Úlcera gástrica y duodenal
• Esofagitis por reflujo
• Prevención de lesiones por AINE
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Infección por Helicobacter pylori

1.3 Antagonista Muscarínico (M₁)

No se usan.

2. Neutralizantes o Antiácidos

Compuestos básicos que reaccionan con el ácido del estómago formando sales solubles que pueden ser reabsorbidas. Efecto rápido y potente. Elección: los no sistémicos ya que hay menor desequilibrio electrolítico.

Aplicaciones Terapéuticas

• Favorecen la cicatrización de úlceras.
• Alivio rápido de molestias.

Inconvenientes

• Corta duración.
• Disminuyen la absorción de fármacos (espaciar tomas).

Farmacocinética

Administrar tras la comida.

2.1 Sistémicos

• Se absorben.
• Bicarbonato sódico, carbonato cálcico.
• Efecto rápido y potente, necesarias dosis altas y repetidas.

Efectos Adversos

• Alcalosis
• Hipernatremia
• Alcalinización urinaria o riesgo de litiasis renal.

2.2 No Sistémicos

• No absorbibles.

Aplicaciones Terapéuticas

• Alivio sintomático de hiperacidez, dispepsia y reflujo.
• No sirve para úlcera péptica.

• Sales de Magnesio (hidróxido de magnesio o leche de magnesia) o magaldrato. Efecto rápido y potente. También acción laxante. Efectos adversos: Diarrea, si se acumula, complicaciones cardio y cerebrovasculares. Contraindicado: Insuficiencia renal.
• Sales de Aluminio (hidróxido de aluminio) o algeldrato: Antiácido menos potente. También acción astringente. Efectos adversos: Estreñimiento. Insuficiencia renal (acumula Al). Aplicaciones terapéuticas: Tratamiento de la hiperfosfatemia ya que forman sales con fosfatos no absorbibles.

3. Protectores de la Mucosa Gástrica

Protegen la mucosa o aumentan las defensas. No neutralizan la acidez. Indicaciones: Coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera péptica y prevención del daño a la mucosa (como por AINE).

3.1 Análogos de Prostaglandinas

Las prostaglandinas favorecen la secreción de moco y bicarbonato, a concentraciones altas reducen la secreción de ácido y pepsina. Mimetizan el efecto de las prostaglandinas. Eficaces contra gastrolesivos.

• Misoprostol. Aplicaciones terapéuticas: No es de primera línea por sus efectos adversos. Uso en profilaxis de úlcera por AINE. Efectos adversos: Gastrointestinales: diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas. Categoría X (aborto espontáneo).
• Carbenoxolona: Derivado del ácido glicirrícico, aumenta la secreción de mucosa gástrica. Efectos adversos: Activa el receptor de aldosterona con efecto mineralocorticoide. Aplicaciones terapéuticas: Por vía tópica: estomatitis, gingivitis, úlcera bucal.

3.2 Sales de Bismuto

• Dicitrato, bismutato tripotásico.

Mecanismo de Acción

A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la úlcera creando una capa protectora que evita el contacto con ácidos, pepsina... acelera la cicatrización. También es antibacteriano contra H. pylori y aumenta la producción de prostaglandinas (moco y bicarbonato).

Efectos Adversos

Heces negras. En insuficiencia renal, acumulación de bismuto (encefalopatía), en boca y colon (tinción negra).

Interacciones

Requiere medio ácido, fármacos que aumentan el pH disminuyen su eficacia.

3.3 Sucralfato y Acexamato de Zinc

• Sucralfato: Complejo de sacarosa con hidróxido de aluminio o algeldrato. Mecanismo de acción: A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la úlcera creando una capa protectora que evita el contacto con ácidos, pepsina... acelera la cicatrización. Interacciones: Requiere medio ácido, fármacos que aumentan el pH disminuyen su eficacia. Muchas interacciones con la absorción de fármacos insolubles. Efectos adversos: Leves y transitorios. Gastrointestinales.
• Acexamato de Zinc (ion zinc): Mecanismo de acción: Aumenta la producción de prostaglandinas (moco y bicarbonato), también inhibe la liberación de histamina por mastocitos (disminuye la producción de ácido). También antibacteriano contra H. pylori.

Tratamiento de la Úlcera Péptica

Producida por la acción de los jugos gástricos (ácido y pepsina) sobre la mucosa. Se diferencia: gástrica (estómago) y duodenal.

• Úlcera Péptica Duodenal: Más frecuente. Originada por secreción excesiva de HCl y pepsina, casi siempre por H. pylori. Pueden ser causadas por síndrome de Zollinger-Ellison, tumor de páncreas o intestino (gastrinomas, aumenta la producción de gastrina).
• Úlcera Péptica Gástrica: Originada por secreción baja de HCl que disminuye la función protectora de la mucosa. Causadas por gastritis (crónicas normalmente).

Causas

• Infecciones: Bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (Cándida albicans).
• Enfermedades autoinmunes.
• Reflujo de bilis hacia el estómago.
• Irritación: Alcohol, fármacos, vómito crónico, exceso de secreción de HCl, intoxicación por cáusticos.

Tratamiento

1. Estilos de vida: Evitar el estrés (aumenta la producción de HCl). Suprimir el tabaco. Reducir los AINEs.
2. Dieta: Evitar comidas pesadas e irritantes (cafeína, alcohol).
3. Farmacológico: Inhibidores de la secreción ácida (antihistamínicos H₂), protectores de la mucosa gástrica (análogos de prostaglandinas, sales de bismuto, sucralfato y acexamato). Antibióticos.

El tratamiento farmacológico de la úlcera péptica va dirigido a:

• Neutralizar o inhibir la secreción de ácido y pepsina.
• Reforzar la resistencia de la mucosa y facilitar su cicatrización.
• Erradicar H. pylori si es el agente causal.

Úlcera por H. pylori

• Causa más común de úlcera péptica (80-90%): infección por Helicobacter pylori.
• Bacteria responsable de la mayoría de úlceras gástricas y muchos casos de gastritis crónica, incluso cáncer, aunque esto no sucede en todos los pacientes infectados.
• H. pylori debilita la cubierta protectora del estómago y el duodeno, por lo que quedan desprotegidos frente a los jugos gástricos altamente irritantes.

Objetivo: Erradicación de H. pylori.

Tratamiento de Erradicación de H. pylori

• Eficaz en úlcera gástrica y duodenal.
• Reduce las recidivas ulcerosas del 80% al 20% anual.
• Problema: Recaídas que requieren nueva erradicación.

Úlcera por AINE

Factores de Riesgo de Toxicidad Gastrointestinal por AINE

• Antecedentes personales de úlcera péptica y de hemorragia digestiva alta.
• Edad mayor a 60 años.
• Asociación de dos AINE, incluidas dosis bajas de AAS.
• Tratamiento prolongado con AINE a dosis altas.
• Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes con AINE.
• Enfermedad grave concomitante (cardiovascular, renal, hepática).
• Sin factores de riesgo: no se recomienda gastroprotección.
• Con uno o más factores de riesgo: gastroprotección.

Recomendaciones para Evitar Gastropatía por AINE

• Utilizar paracetamol de primera elección.
• Cuando sea imprescindible utilizar un AINE, prescribir aquellos asociados con menor riesgo de efectos gastrointestinales (ibuprofeno, y como alternativa diclofenaco).
• Utilizar la dosis mínima eficaz, durante el menor tiempo posible.
• Evitar la asociación con otros AINE, corticoides y anticoagulantes orales.
• Coxibs, aunque con menor riesgo, no están exentos.

Si se ha Producido la Gastropatía por AINE

• Retirar el AINE o cambiar por paracetamol o inhibidor de la COX-2.
• 1ª elección: Inhibidor de la bomba de protones.
• 2ª elección: Misoprostol.

Gastroprotección para AINE

Importante: Selección adecuada del AINE.

• AINE más gastrolesivos: Piroxicam, AAS, indometacina.
• AINE menos gastrolesivos: Ibuprofeno, diclofenaco, coxibs.

Problema: Elevada inadecuación de prescripción de inhibidores de la bomba de protones.

• En pacientes con dispepsia, valorar el empleo de anti-H₂.
• Emplear con prudencia los inhibidores de la bomba de protones, limitando su prescripción a pacientes con indicación clínica clara.
• Empleo preventivo de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes en tratamiento con AINE o antiagregantes: solo si hay factores de riesgo gastrointestinales.