Tratamiento de Fracturas Dentales en Niños

Formocresol

Formocresol: Agente potencialmente tóxico, no se usa en España. Es un fijador que desencadena una respuesta inflamatoria crónica. Inmunogénico/mutagénico.

Apósito ideal tras pulpotomía en dientes temporales: bactericida, no dañino para la pulpa, no afecta a estructuras circundantes, promueve curación de la pulpa radicular, no interfiere con procesos de reabsorción fisiológica. (Se coloca entre exploración de cámara pulpar y control de sangrado).

Alternativas

• Hidróxido de calcio (CaOH): En contacto con pulpa de dientes primarios provoca reabsorción interna. Se usa si no hay otras opciones.
• Glutaraldehído 2%:
• Electrocauterio:
• Láser (electrobisturí): Láser de baja intensidad.
• Apósitos (CaOH y óxido de zinc-eugenol [OZn-E]): Menor respuesta inflamatoria con OZn-E que con CaOH.
• Sulfato férrico: Muy barato, favorece la coagulación (control rápido de hemorragia), hay casos de reabsorción radicular interna (no se sabe si asociadas a sulfato férrico o a material con eugenol). No hay evidencia [determinada]. Aplicación sobre amputaciones pulpares 15". Se retira con algodón húmedo el producto y se coloca OZn-E. Irrigar con agua para eliminar coágulos. Complicaciones: reabsorciones internas.
• MTA (agregado trióxido mineral): Aplicación sobre amputaciones pulpares (3:1). Ejercer presión suave con torunda. Apósito de cemento de ionómero de vidrio (CVI), resina intermedia (IRM), OZn-E. Hacer diagnóstico preoperatorio.
• Biodentine: Fácil manipulación, mucha viscosidad, tiempo de fraguado corto, biocompatibilidad, mayor resistencia a compresión y flexión, mejor sellado y unión, mayor liberación de calcio. Material de restauración.
• Hipoclorito: Antimicrobiano, biocompatible, no irritante. Aplicar con torunda de algodón, añadir encima apósito de OZn-E (sin evidencia científica).

Pulpotomía en Dientes Primarios

Amputación de la región coronal de la pulpa dental afectada.

Objetivo: preservar la pulpa radicular, evitar dolor e inflamación, mantener el diente (preservar integridad de la arcada).

Indicaciones

• Dientes primarios con caries profundas con pérdida/retracción de cresta marginal, diente debe ser restaurable.
• Evidencia radiográfica de que la caries se extiende dos tercios en dentina.
• Ante la duda de exposición pulpar mecánica/cariosa.
• Diente libre de pulpitis radicular: historia clínica, radiografía. Si hay dudas, exploración operatoria (ausencia de abscesos o fístula, hueso interradicular conservado, ausencia de reabsorción radicular interna, control de sangrado tras amputación de pulpa cameral).
• Se requiere permanencia prolongada del diente en boca.
• Retracción del cuerno pulpar en diente primario.

Contraindicaciones

• Diente no restaurable.
• Afectación de pulpa radicular. Historia clínica, exploración y operatoria: afectación de furca o perirradicular, presencia de absceso, fístula o movilidad, reabsorción radicular patológica, excesivo sangrado tras amputación pulpar.
• Próxima exfoliación.
• Médicas (niños con enfermedades vasculares que aumentan el riesgo de pericoronaritis, niños inmunodeprimidos).

Si al abrir no sangra, tejido muerto, exodoncia o pulpectomía.

Técnicas

• Anestesia local y aislamiento.
• Eliminación de dentina cariada.
• Diseño cavitario para acceder al techo de la cámara pulpar.
• Eliminación del techo de la cámara.
• Extirpación/amputación de pulpa cameral.
• Control de hemorragia.
• Exploración de la cámara pulpar.
• Control de ausencia de sangrado.
• Relleno de la cámara pulpar con material de resina intermedia.
• Obturación con corona preformada.

Pulpectomía en Dentición Primaria

Extirpación de la pulpa coronaria y radicular que están irreversiblemente afectadas y obturación de los conductos.

Objetivo: mantener el diente en la arcada, resolución de signos/síntomas (7-15 días), resolución del proceso infeccioso radiográfico (6 meses).

Indicaciones

• Inflamación crónica o necrosis pulpar radicular.
• Inflamación irreversible extendida a la pulpa radicular.
• Diente temporal con pulpa necrótica.
• Diente temporal con afectación de furca/periapical.
• Si se trata de segundo molar temporal y el primer molar permanente sin erupcionar, pero falta poco.

Técnica

• Anestesia local y aislamiento.
• Eliminación de dentina cariada.
• Apertura cameral.
• Selección de limas hasta 1-2 mm del ápice radiográfico.
• Eliminación cuidadosa de residuos orgánicos: suero fisiológico, clorhexidina, hipoclorito 1%.
• Uso de antisépticos para retirar restos orgánicos sin instrumentación.
• Secado y relleno de conductos con puntas de papel: pasta yodofórmica y pasta yodofórmica + CaOH (se extruye y reabsorbe rápido).

Material de relleno “ideal” de conductos tras pulpectomía: antiséptico, fácil obturación y sellado de conductos, que no contraiga, radiopaco, que no pigmente la corona, que no afecte a tejidos periapicales ni germen del diente permanente, no tóxico, reabsorbible si pasa el ápice, que no interfiera con procesos fisiológicos de reabsorción radicular.

Dilemas/Controversias

• Dificultad de preparación (morfología compleja y variable).
• Incertidumbre de efectos (instrumentación, medicación, relleno).
• Colaboración y motivación (niños, padres. Si no aceptan pronóstico, exodoncia).

Contraindicaciones

• Corona no restaurable.
• Avanzada reabsorción radicular patológica.
• Infección periapical afectando a la cripta del sucesor.
• Absceso que no remite 15 días post tratamiento (exodoncia).
• No hacer si hay enfermedad cardiovascular.

Maltrato Infantil

50-70% de las lesiones afectan a cara/boca. 3 años, edad más frecuente, entorno familiar.

Signos de Sospecha

• Aspecto desaliñado, actitud con miedo hacia esas personas.
• Demora de atención (tarda en llevarlo a urgencias tras el traumatismo).
• Lo achaca a lesiones accidentales (hay discrepancia entre hallazgos y relato).
• Suelen ser lesiones que no siguen naturaleza accidental.

Lesiones

• Cutáneas: Localizaciones múltiples no obedeciendo a patrón lesional, zonas no prominentes, diferentes fases de cicatrización.
• Quemaduras: Intra/extraorales, a veces se meten en la boca instrumentos calientes, lo fuerzan.
• Lesiones intrabucales: Laceraciones, rotura de frenillos, hematoma peribucal, lesiones palatinas por prácticas sexuales, radiográficamente vemos lesiones previas.
• Mordeduras:

Pruebas de Vitalidad Pulpar

Aportan respuesta del componente nervioso frente a estímulos eléctricos y térmicos.

Aporta información de vascularización.

Se hacen pruebas sistemáticamente.

Registro base: primer día (valorar dientes adyacentes), revisiones.

Requiere mucha colaboración. El niño se asusta, puede dar falsos positivos. En urgencias, respuestas poco fiables en: dientes temporales, dientes permanentes jóvenes con ápice abierto, traumatismos recientes.

Son importantes si: tenemos registro base, en las revisiones, comparar con dientes sanos.

Tipos

• Pruebas térmicas: Gutapercha caliente, hielo, cloruro de etilo, CO₂.
• Eléctricas: Vitalometría.
• Otras pruebas: Estimulación mecánica.

Fractura Incompleta de Corona (Infracción del Esmalte)

Fisura en esmalte sin pérdida de sustancia dentaria. Suelen aparecer por vestibular, corren paralelas a prismas de esmalte y terminan en límite amelodentinario. Etiología: por impactos directos. Localizado en superficie vestibular de incisivos maxilares. Diagnóstico: Generalmente clínico (no radiográfico). Difícil inspección, transiluminación paralela al diente, transiluminación palatina. Radiografía para ver si hay lesiones del ligamento periodontal. Tratamiento: Ver dientes temporales y permanentes. Objetivo: Control de sensibilidad (aplicar flúor y resinas sin carga). Pronóstico: Necrosis 0-3,5% por daño pulpar.

Fractura No Complicada de Corona (Fractura de Esmalte)

Fractura que solo afecta al esmalte, sin exposición de dentina, con pérdida de sustancia. Etiología/mecanismo: Impactos directos o lesiones de contragolpe. Diagnóstico: Clínico, inspección: ángulos, lóbulos de desarrollo, superficie vestibular. Radiografía de control para descartar lesiones del ligamento periodontal. Tratamiento: Control de sensibilidad, control de posibles irritaciones (por la zona cortante), valorar restauración estética. Pulir bordes, aplicar flúor y obturación si fuera necesario.

Fractura Alveolar

Afecta a hueso alveolar de dientes en una o dos tablas óseas (vestibular, lingual, palatina). Etiología: Impactos directos o lesiones de contragolpe. Relación con fracturas radiculares. Diagnóstico: Clínico: movilidad, dislocación del segmento óseo, movilidad de varios dientes, cambios de oclusión (a veces), pruebas de sensibilidad (casi siempre negativas). Radiografía: difícil distinguir esta fractura. Proyección oclusal y tres periapicales, panorámica. Tratamiento: Se aconseja reposición del fragmento y ferulización un mes. Pauta de vigilancia: Con exámenes clínicos: 1 mes (examen clínico, signos clínicos. Retirar férula). 6-8 semanas: examen clínico. 4-6 meses. 1 año y hasta los 5. Control favorable (sin signos periapicales, vitalidad positiva), seguir control. Sintomatología (vitalidad negativa, periodontitis apical, reabsorción radicular externa), complicaciones, exodoncia del diente temporal. Si es diente permanente, tratamiento pulpar.

Fractura No Complicada de Corona (Fractura de Esmalte y Dentina)

Afecta a esmalte y dentina, sin afectación pulpar, con pérdida de tejido duro. Hay exposición dentinal. Diagnóstico: Clínico: Sensibilidad, posible exposición pulpar, pruebas de vitalidad o biseles. Radiográfico: Control: proximidad pulpar y tamaño, lesiones añadidas del ligamento periodontal, fracturas radiculares, desarrollo apical y controles posteriores. Patología: Exposición de canalículos dentinarios al medio oral. La exposición dentinaria determina la respuesta inflamatoria a nivel pulpar. Respuesta condicionada por: tamaño de la exposición y si está o no contaminada, distancia a la pulpa (espesor pulpar): los túbulos aumentan de calibre a medida que se acercan a la pulpa, tiempo transcurrido (a mayor tiempo, mayor penetración de bacterias, mayor inflamación pulpar), posibilidad de lesiones asociadas: Si hay lesión asociada, compromiso vascular, disminuye la capacidad de fluido centrífugo, avance bacteriano. Mecanismo de defensa: En respuesta a todos los factores, puede haber respuesta inflamatoria pulpar, expulsión de fluido dentinal que se opone a la penetración bacteriana.

Tratamiento en Dientes Temporales

Objetivo: Protección dentinal para conseguir control de la contaminación pulpar, evita daño al germen permanente. Tratamiento: Alisado de bordes, aplicación de flúor. Si la colaboración es mayor, mayor extensión y permanencia del diente en boca más tiempo, protegerlo (protección pulpar indirecta, restauración). Si hay complicaciones, exodoncia.

Complicaciones

• Obliteración del canal pulpar: Clínicamente vemos cambio de color. Radiográficamente: calcificación del canal pulpar.
• Necrosis pulpar: Clínica: fístulas, inflamación a nivel cervical, cambios de color (grisáceo), a veces no se aprecia color ni hay dolor. Radiografía: radiolucidez apical y signos de reabsorción radicular.

Tratamiento en Dientes Permanentes

Primera cita: Primero tratamos lo urgente: protección dentinal (control de contaminación pulpar). Protección dentinaria + sellado. Los cementos de ionómero de vidrio toleran bien la humedad. Buena protección dentinaria (base cavitaria y/o obturación provisional). Adhesivo dentinario + resina compuesta de carga o resinas fluidas. Importante hacer obturación definitiva y obturación provisional (por lo menos). Si se puede hacer la definitiva, depende de: contaminación, nervios, tiempo…

Segunda cita: Restauración estética y funcional (inmediata o diferida). Resina compuesta de carga. Fragmento dentinario: Ventajas: Conservador, rapidez, estética, mantiene contornos originales, uso “indefinido” (si se cae, recolocar). Inconvenientes: Si el fragmento está deshidratado, no mucha estética. Cambios cromáticos. Duración incierta (no garantizamos duración). Requisitos de uso del fragmento: Adaptable, grande, hidratado, oclusión favorable, supragingival. Desaconsejado el uso si: Fragmentos múltiples, pequeños, deshidratados, expuestos a traumatismo oclusal importante, si no podemos controlar bien la oclusión. ¡OJO! Si el fragmento está deshidratado, hidratarlo metiéndolo en suero fisiológico. Ahuecar mínimamente el interior del fragmento y la parte de la dentina, crean retención. Hacer “chanfer” que coja el fragmento y el diente sano con fresas de gran corte. En la restauración con fragmentos: no se ve afectada la respuesta pulpar. Estética aceptable. Retención: 60% pérdidas a los 5 años. El fracaso suele ser por refractura. Ventajas del tratamiento inmediato: Tiempo de tratamiento corto, sellado de túbulos dentinales, hermético inmediato, restauración de función y estética inmediata. Se cuestiona por: la falta de colaboración, pronóstico dudoso y la luxación concomitante. Pronóstico: Necrosis (1-6%): más frecuente si los ápices están completamente cerrados y hay lesiones asociadas al ligamento periodontal. Menos relación con la extensión de la fractura y el tratamiento realizado: sin tratamiento: cuando dejamos sin cubrir la zona dentinal; con tratamiento: cubriendo la zona dentinal. Tratamiento de complicaciones: tratamiento pulpar. Vigilancia: 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 6 meses, anual al menos 3 años.

Diagnóstico clínico: Color, dolor, vitalidad (negativa), sensibilidad (percusión), inflamación, absceso, fístula. Diagnóstico radiográfico: Radiolucidez periapical, detención del desarrollo radicular.

Fractura Complicada de Corona

Pérdida de esmalte, dentina, exposición pulpar o hemorragia. Diagnóstico: Clínico: Dolor y sensibilidad a cambios térmicos, cambios de color, pruebas de vitalidad, infección, absceso o fístula. Radiográfico: Valorar desarrollo radicular y explorar lesiones añadidas del ligamento periodontal o fracturas radiculares, foco periapical (zona transparente o radiolúcida a nivel periapical). Patología: Exposición pulpar acompañada de cierto grado de hemorragia, suele haber reacción inflamatoria (por contaminación bacteriana) no demasiado profunda. Primeras horas: cambios proliferativos (sobrecrecimiento), pólipo pulpar. Después: cambios degenerativos, infección pulpar y necrosis. Sobre estos cambios influyen: tamaño y exposición (contaminación), tiempo de exposición (más de 24 horas, peor pronóstico), desarrollo apical (tratamiento de diente permanente joven o con ápice cerrado), lesiones asociadas al ligamento periodontal y compromiso del paquete vasculonervioso, vitalidad pulpar previa.

Tratamiento

Dientes Temporales

Objetivo: Evitar daño al germen del diente permanente. En función de: colaboración, tiempo transcurrido, grado de afectación pulpar, grado de reabsorción. Pulpotomía: Niños colaboradores, vitalidad positiva. Tratamiento más conservador. Pulpectomía: Si ha pasado mucho tiempo o la afectación sobrepasa la cámara pulpar. Requiere mucha colaboración. Exodoncia: Si hay infección, si hay fracturas complicadas de corona. Si ha pasado mucho tiempo.

Dientes Permanentes

Objetivo: Protección/conservación de la pulpa apical. Se valora: desarrollo apical, lesiones asociadas al ligamento periodontal, tamaño de la exposición, tiempo transcurrido. Recubrimiento pulpar directo: Si las condiciones son favorables. Pulpotomías parciales o cervicales. Pulpectomías (extraer tejido pulpar y rellenarlo [CaOH, MTA, si el ápice está cerrado, gutapercha]). Factores: Desarrollo apical/madurez del diente: En dientes permanentes jóvenes ser lo más conservador posible. Respuesta de ápice abierto más favorable. Lesiones asociadas al ligamento periodontal: Tratamientos menos conservadores. Luxación en dientes permanentes jóvenes (mayor capacidad curativa. Si el ápice está abierto, tratamiento más conservador). Edad: A mayor edad, peor pronóstico, tratamiento menos conservador.

Tratamientos de Fracturas Complicadas

1. Tratamiento pulpar: Urgente hacerlo. Recubrimiento pulpar directo: Exposiciones pequeñas ≤ 1-1,5 mm. Dientes permanentes jóvenes/dientes permanentes. Cuando han transcurrido horas. Cuando controlamos la hemorragia. Cuando no hay lesiones del ligamento periodontal asociadas (interrupción del paquete vasculonervioso). Pulpotomía parcial o total: Parcial: dientes permanentes jóvenes/dientes permanentes. Exposición > 1,5 mm. Dentro de las 24 horas. Cuando hay respuesta proliferativa. Total: dientes permanentes jóvenes. Exposición > 1,5 mm. Más de 24 horas. Si hay necrosis: apicoformación, revascularización/regeneración, pulpectomía. Materiales: CaOH, MTA, Biodentine…
2. Tratamiento restaurador: Inmediato: Primero tratamiento urgente (tratamiento pulpar), días después obturación (cemento de ionómero de vidrio y/o resina fluida). Diferido: Definitivo con resina compuesta de carga y el fragmento coronario (si lo tenemos). Se pone CaOH y sellamos. Obturación definitiva con resina compuesta de carga y su diente (si lo tenemos). La obturación puede ser, incluso, 2 meses después.

Evaluación Clínica de la Curación (Recubrimiento Pulpar Directo y Pulpotomía)

Si hay ausencia de síntomas y signos clínicos, valorar si la respuesta pulpar es favorable (positiva) a estímulos. Si hay ausencia de cambios patológicos. Si hay ápice abierto, el mejor indicador de que las cosas van bien o no es que continúe el desarrollo apical. Si se ha hecho un recubrimiento o pulpotomía, puedo valorar la barrera de tejido duro (3 meses). Importante la evaluación a largo plazo (4 años).

Pronóstico en Dientes Permanentes

• Curación pulpar tras recubrimiento pulpar directo, pulpotomía: Recubrimiento pulpar directo: pulpotomía parcial más efectiva, poco común. Ventajas: mínima lesión, pérdida limitada de tejido coronario, mejor control de curación y protección pulpar más efectiva, pocos fracasos.
• Curación pulpar tras pulpectomía.

Fracturas Corono-Radiculares

Afectan a esmalte, dentina y se tienen que proyectar a la zona radicular dando lugar a afectación también del cemento. 2% en dientes temporales, 5% en dientes permanentes. En función de que haya o no exposición pulpar, complicadas (por impactos frontales, línea de fractura hacia palatino [se extiende hacia subgingival, se expone cemento]) o no complicadas (más frecuentes trayectorias en bisel. Suele ser por traumatismo directo [sector anterior], contragolpe [sectores posteriores] o indirecto o iatrogenia [condensando en endodoncia]). Diagnóstico: Clínico: Desplazamiento, movilidad, dolor al masticar, línea oblicua de fractura (fragmento coronal, fragmento apical), localización de la línea de fractura con ayuda de la sonda (con anestesia local), exposición pulpar (determina si es complicada o no, comprobar bien que el sangrado no procede de la encía y sí de la pulpa). Radiográfico: Aporta poco si la línea de fractura es perpendicular al haz de rayos. Hay que hacer radiografía para comprobar el desarrollo apical y si el traumatismo es fuerte, sospecha de desplazamiento en el alveolo. Si las fracturas son verticales, el haz de rayos sigue la línea de fractura, diagnóstico más fácil. Patología: Intensa inflamación (comunicación de la cavidad bucal con la pulpa y el ligamento periodontal, infección que cursa con: inflamación pulpar aguda y/o proliferación del epitelio marginal con el tiempo. No tiene autocuración.

Tratamiento de Fracturas No Complicadas de Corona y Raíz

Afectación de esmalte, dentina y cemento (no pulpa). En dientes temporales: tratamiento de urgencias: en restauraciones anteriores (estabilizar el fragmento coronal [solución temporal]). A los 15-20 días, esperar cicatrización gingival, tratamiento definitivo, obturación (aprovechando el fragmento si se puede). Restauraciones posteriores múltiples (sellado dentinal con cemento de ionómero de vidrio, eliminación del fragmento coronario a los 2-3 días, tratamiento restaurador: cambia según el tipo de fractura [fractura superficial: restauración supragingival. Objetivo: esperar reinserción epitelial en dentina expuesta; fractura profunda: restauración tras gingivectomía/osteotomía. Objetivo: retirar tejidos blandos y hueso para dejar expuesta la línea de fractura y poder hacer la restauración]).

Tratamiento de Fracturas Complicadas de Corona y Raíz

Hay exposición pulpar. Dientes temporales: mayor porcentaje, exodoncia. Dientes permanentes: tratamiento de urgencias, si es sector anterior, ferulizar el fragmento coronal. Mantener fragmentos unidos si no hay mucha movilidad. Ferulizar. Transcurrido el tiempo necesario, tratamiento normal, eliminar el fragmento coronario y hacer tratamiento pulpar. Tener en cuenta el desarrollo apical, el tamaño de la exposición y el tiempo transcurrido. Estas fracturas pueden causar mayor daño periodontal que las fracturas de corona. Técnica: Recubrimiento pulpar directo si la exposición es mínima y ha pasado poco tiempo. Pulpotomía, valorar apicoformación (ápice abierto), endodoncia (ápice cerrado). Tratamiento restaurador: resina compuesta de carga y/o fragmento del diente. Secuencia: 1º Eliminar el fragmento coronario (con sonda y anestesia local). 2º Tratamiento pulpar correspondiente. 3º Tratamiento conservador. Si colocamos obturación provisional, dejar cicatrizar 2-3 semanas (curar ligamento periodontal), obturación definitiva.

Alternativas de Tratamiento de Fracturas Complicadas de Corona-Raíz

a) Fractura superficial: obturación supragingival (para reinsertar el epitelio en dentina expuesta). Tratamiento pulpar (recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, apicoformación/pulpectomía, tratamiento restaurador [eliminamos provisional de cemento de ionómero de vidrio y obturación definitiva con resina compuesta de carga y/o fragmento]). b) Fractura profunda: eliminar fragmento coronario, exposición quirúrgica de la línea de fractura, gingivectomía y/o osteotomía (objetivo: hacer la línea de fractura supragingival). Se hace si la línea de fractura se extiende a palatino (porque no hay compromiso estético). Tratamiento pulpar y tratamiento restaurador con resina compuesta de carga y/o fragmento. Si la estética está comprometida, tratamiento de fractura en bisel palatino. c) Extrusión ortodóncica: si la longitud radicular es adecuada (1:1), si hay compromiso estético (vestibular). 1- Exploración y eliminación de la fractura coronal. 2- Tratamiento pulpar de la fractura radicular. 3- Restauración para tracción y extrusión ortodóncica con fuerzas suaves (incisivo lateral: 4-6 mm; incisivo central: 2-4 mm). 4- 4-6 meses, fibrotomía (cortar fibras gingivales) y remodelado gingival, restauración si hay conicidad radicular y ferulización. Mantener ferulización para evitar recidiva. d) Extrusión quirúrgica: si la raíz es adecuada (1:1) y el ápice está cerrado. 1- Exploración y eliminación del fragmento coronal. 2º Luxación/extrusión del fragmento radicular (dejando la línea de fractura a la vista, se puede dejar en posición natural o rotarla). 3- Ferulización en la posición más favorable. 4- Eliminación pulpar y relleno con CaOH. 5- Restauración provisional. 6- Antibióticos sistémicos 1 semana (amoxicilina). 7- 7-15 días, retirar la férula, evitar anquilosis. 8- 1-2 meses, rellenar con gutapercha, obturación definitiva quitando CaOH. Mayor problema: cicatrización del ligamento periodontal. Casos muy desfavorables y colapso del ligamento periodontal: 1- Dejar sumergida la raíz vital, exodoncia del fragmento coronal dejando el fragmento apical, mantener la anatomía para futuro implante (si es la solución final). 2- Exodoncia de ambos fragmentos y reposición coronal (con implante o puentes).

Fracturas Radiculares

Procesos Reparativos

1. Curación con tejido calcificado: Casos sin afectación pulpar, dislocación leve y ápice amplio. Radiografía: Reabsorción radicular periférica de bordes, obliteración pulpar apical, línea de fractura visible. Clínica: Movilidad normal, percusión normal, vitalidad positiva.
2. Interposición de tejido conectivo: Lesión pulpar moderada responsable de la curación del ligamento periodontal. Radiografía: Redondeamiento periférico, mayor espacio del ligamento periodontal en zona coronal, radiolucidez ligera entre fragmentos, obliteración pulpar de ambos fragmentos. Clínica: Dientes más o menos firmes, ligera sensibilidad a la percusión, vitalidad positiva (con respuestas retardadas).
3. Interposición de hueso y tejido conectivo: Más excepcional. En casos de desarrollo alveolar incompleto y continua erupción del fragmento coronal (se fractura, pero sigue desarrollándose el fragmento coronal, quedando “estancado” el fragmento radicular, se forma tejido óseo entre medias). Radiografía: Puente óseo entre fragmentos, ligamento periodontal entre fragmentos, obliteración pulpar de ambos fragmentos. Clínica: Dientes firmes, buena respuesta de vitalidad.
4. Interposición del tejido de granulación: Si no hay control, complicaciones, necrosis pulpar coronal (contaminación bacteriana a través de la línea de fractura). Radiografía: Porción coronal necrótica y/o infectada, línea de fractura muy aumentada, pérdida de lámina dura (rarefacción del hueso alveolar). Clínica: Diente extruido, movilidad, fístulas, sensibilidad a la percusión, vitalidad negativa (por necrosis del fragmento coronal).

Fracturas Radiculares

Afectan a dentina, cemento y pulpa. Baja prevalencia. Mayor porcentaje: 11-20 años (dientes permanentes) y 3-4 años (dientes temporales). Etiología: Golpes frontales (peleas, con cuerpos extraños, caídas…). Clasificación: Según localización: tercio apical: más favorable. Diente más estable. Tercio medio: más prevalente. Tercio cervical/coronal: menos favorable, peor pronóstico. Diagnóstico: Clínico: Observar incisivos centrales, buscar localización según sintomatología (extrusión, movilidad, desplazamiento), hemorragia en el surco gingival (diagnóstico diferencial con luxación) o posible fractura de raíz, valorar alteración de la oclusión, pruebas de vitalidad pulpar (a lo largo del tiempo, al inicio puede ser negativa y cambiar a positiva). Radiográfico: Clave. Depende de si la línea de fractura está a más o menos 15º del haz de rayos, si no es así, no podemos usar el diagnóstico radiográfico. Para diagnosticar fractura radicular, buscar, con el tiempo, redondeamientos de bordes fragmentarios sin rarefacción ósea, edema y hemorragia. Grado de separación del fragmento (inmediato, tras días [edema, hemorragia, reabsorciones periféricas]). a) Radiografía oclusal: Sobre todo para apicales con línea de fractura oblicua o en tercio apical. b) Periapical: Cervical con línea de fractura horizontal (cerca del tercio cervical), ángulos más o menos 15º (tercio medio), se ve mejor la fractura. Raras fracturas en tallo verde. Tienden a curar. Importantes los controles. Pruebas de vitalidad periódicas (1 semana, 2 semanas, 1 mes y 2 meses). Patología: Daño a nivel de pulpa y periodontal. Tiende a la autocuración. No tienen contacto con el medio oral, curan formando una especie de callo de fractura similar al hueso. Curación por células de la pulpa, células del ligamento periodontal. Cuanto más alta sea la fractura, mayor porcentaje de afectación pulpar y dislocación. Si la pulpa está intacta (caso más favorable), la pulpa inicia el proceso de reparación, células de la pulpa crean puente dentinario que estabiliza el fragmento, posteriormente cemento, osteocemento y otros tejidos calcificados que producen cicatrización. Fractura radicular, mejor pronóstico que lesiones periodontales. Si hay gran dislocación con afectación pulpar, revascularización del tejido pulpar antes de iniciar procesos reparativos (lo hace el ligamento periodontal). Pulpa afectada: mayor grado de elongación. Pulpa (revasculariza). Ligamento periodontal (infiltrado de fibroblastos, tiende a formar puente de tejido conjuntivo). Si también hay contaminación bacteriana (no se pueden producir procesos reparativos), contamina la línea de fractura, se interpone tejido de granulación con rarefacción ósea y posterior necrosis del fragmento coronal. Las bacterias pueden venir de: ligamento periodontal: cercanas al margen gingival, dentina: por canalículos dentinarios, neovasculatura formada (anacoresis: aislamiento total que imposibilita la migración). Tratamiento: Dientes temporales: evitar daño al germen permanente. Exodoncia de ambos fragmentos o solo del coronario, controlando la reabsorción del fragmento radicular y la erupción del diente permanente. Vigilar. Dientes permanentes: objetivo: facilitar procesos reparativos de tejidos afectados. Se hace reducción de fragmentos y estabilización de 1-3 meses. Intentar acortar tiempos de ferulización, usamos materiales no muy rígidos, control radiográfico. Fracturas en el tercio cervical: muy desfavorables por proximidad al surco gingival. Intentar exodoncia del fragmento coronal y extrusión ortodóncica o reposición quirúrgica (muy buenos resultados en ápices cerrados). Pronóstico: Según: a) Factores pretratamiento: edad (a mayor edad, peor pronóstico por cierre del ápice), desarrollo apical (ápice inmaduro, mejor pronóstico), separación de fragmentos (a mayor separación, mejor pronóstico), localización (dislocación es menor en fracturas más próximas al tercio apical, más difícil la contaminación bacteriana), proximidad de la línea de fractura al surco gingival (peor pronóstico por contaminación). b) Factores de tratamiento: férulas, tiempo. Diagnóstico: Clínico: Cambio de color, movilidad, dolor a la percusión, fístula (altura línea de fractura-vestibular), vitalidad negativa. Radiográfico: Primero, separación de fragmentos. 3 meses, reabsorción ósea perirradicular. El fragmento apical puede estar vital y la necrosis solo del fragmento coronario. Tratamiento: Endodoncia del fragmento coronal. Endodoncia de ambos fragmentos (no buen pronóstico). Tratamiento del fragmento coronal con exodoncia del apical (osteotomía).