Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial

Hipertensión Arterial (HTA)

HTA: Aumento crónico de la tensión arterial (T.A.). Asintomática. Origen multifactorial. Factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV) como insuficiencia cardíaca (IC) e isquemia coronaria. Se considera HTA cuando la presión arterial sistólica (PAS) es > 140 mmHg y/o la presión arterial diastólica (PAD) es > 90 mmHg. La PAS es mejor marcador que la PAD.

Fases de la enfermedad y medidas:

1. Normal: PAS < 130 mmHg, PAD < 85 mmHg. Nueva medida cada 4-5 años de 14-40 años. Cada 2 años para mayores de 40.
2. Normal-Alta: PAS: 130-139 mmHg, PAD: 85-89 mmHg. Nueva medida cada año.
3. Estadio I: PAS: 140-159 mmHg, PAD: 90-99 mmHg. Confirmar en 2 meses, si se confirma iniciar tratamiento, si no, nueva medida cada 3 meses durante un año.
4. Estadio II: PAS: 160-179 mmHg, PAD: 100-109 mmHg. Evaluar antes de 1 mes, si se confirma iniciar tratamiento, si no, nueva medida cada 3 meses durante un año.
5. Estadio III: PAS > 179 mmHg, PAD > 109 mmHg. Evaluar de inmediato, si se confirma iniciar tratamiento, si no nueva medida cada 3 meses durante un año.

Evaluación inicial (valorar):

1. Antecedentes familiares (factores de riesgo cardiovascular y ECV).
2. Antecedentes personales y anamnesis (información recogida): patologías renales, apnea, fármacos hipertensores (simpaticomiméticos, alcohol, anticonceptivos hormonales, IMAO, hormonas tiroideas, gluco y mineralocorticoides, AINES, ATC, ciclosporina y EPO).
3. Electrocardiograma, ecografía de carótidas.
4. Exploración física: peso, presencia de edemas, IMC...
5. Análisis: de sangre, colesterol, orina, sodio, potasio, ácido úrico, proteinuria y hematuria.
6. Valoración del riesgo y tratamiento: estilo de vida y fármacos.

Dianas terapéuticas:

La PA = Gasto Cardíaco (GC) * Resistencia Vascular (RV). Se modifica el GC (frecuencia cardíaca * volumen sistólico de eyección) y la RV (varía según el diámetro vascular).

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos: 1ª elección los tiazídicos y ahorradores de K como coadyuvantes. En IC y edemas, 1ª elección los del asa (mayor potencia). Inhibidores de la actividad simpática: Bloqueantes β, α y mixtos. Vasodilatadores: Sistema RAA (IECAS y ARAII), antagonistas del calcio y vasodilatadores directos. 1ª elección son los diuréticos tiazídicos (sin otras patologías, los más eficaces), los antagonistas del Ca, IECAS, ARA II y betabloqueantes (pero no como tratamiento inicial).

Pasos del tratamiento:

1. Medidas no farmacológicas: dieta, sal, alcohol, peso, ejercicio, tabaco y dejar de usar fármacos hipertensores (arriba en el punto 2 de evaluación inicial).
2. Si las medidas del punto 1 no son suficientes: combinar con fármacos de 1ª elección a dosis bajas y según las características del paciente. Comprobar la respuesta en 4-6 semanas o menos.
3. Si el tratamiento no es efectivo: se aumentan las dosis, se sustituye el fármaco o se utilizan combinaciones: (Diurético + βB + IECA). (Diurético + ARA II). (Antagonistas del Ca + IECA). (Antagonistas del Ca + βB).
4. Si el tratamiento no es efectivo: nuevas dosis, sustitución o asociación de 3 fármacos (Diurético + IECA o ARA + Antagonistas del Ca o βB), (Diurético + βB + Antagonista del Ca).

1. Diuréticos

Hipotensores de primera línea. Disminuyen la volemia (-TA). Mecanismo: Aumentan la diuresis por estimulación renal de agua u electrolitos, con acción sobre el transporte iónico en la nefrona. Disminuyen la reabsorción tubular de Na (más secreción de agua), también de otros cationes, aniones y ácido úrico. Esto provoca cambios en la osmolaridad. Usos: Muy útiles en asociación con antihipertensores del sistema RAA. Síndromes con edemas (IC, cirrosis hepática, insuficiencia renal (IR)), HTA (disminución de la volemia). Posología: Por la mañana y con alimentos para evitar la urgencia miccional. Contraindicaciones: cansancio, cefalea y trastornos gastrointestinales. Clasificación:

1. Diuréticos del asa: Diuresis rápida y potente, elección en edemas.
2. Diuréticos tiazídicos: Potencia moderada y más duradera.
3. Diuréticos ahorradores de k+: Eficacia menor y ahorran K+.
4. Diuréticos osmóticos
5. Inhibidores de la anhidrasa carbónica
6. Antagonistas de la vasopresina.

1.1 Diuréticos del asa:

Diuresis más abundantes, más eficaces y la más rápida (micción rápida). Corta duración. Fracción de extracción de Na+ > 20%. Lugar de acción: Rama ascendente del asa de Henle. Clasificación: Derivados tipo sulfonamida: Furosemida (elección), torasemida (útil en intolerantes a furosemida, acción más duradera, menor efectividad y urgencia miccional), bumetanida, piretanida (solo anti HTA). Mecanismo de acción:

1. Inhiben reabsorción de Na y Cl y con ello de agua: Interfieren con el sistema co-transporte Na+/K+/2Cl- en el túbulo del asa de Henle. Rápida e intensa eliminación urinaria de Cl- y Na+.
2. Aumentan eliminación de K+ (mineralocorticoide): a) túbulo distal aumenta reabsorción de Na por K+ que se elimina. b) estimulan el sistema RAA: aumenta la aldosterona (facilita reabsorción de agua y eliminación de K+ y H+).
3. Inhiben reabsorción de Ca2+ y Mg2+: hipocalcemia e hipomagnesemia.
4. Acción venodilatadora (libera PG).

Reacciones adversas: Desequilibrios hidroelectrolíticos: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia o arritmias y aumento de la toxicidad digitálica. Alcalosis hipoclorémica (eliminan Cl- y H+). Deshidratación. Hiperuricemia (con gota asociar alopurinol). Hiperglucemia (precaución en diabéticos). Ototoxicidad (ácido etacrínico >> furosemida > bumetanida): pérdida de audición y vértigo. Indicaciones: Edemas. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (asociar tiazidas en caso grave). IR aguda: para eliminar líquidos, no indicados en IR crónica, porque no se eliminan los tóxicos (crónica: diálisis). Edema de pulmón por insuficiencia del ventrículo izquierdo. Desventajas: No más eficaces en HTA que tiazídicos y provocan más desequilibrios electrolíticos.

1.2 Diuréticos tiazídicos:

Elección para el tratamiento de la HTA. Eficacia intermedia, fracción de extracción de Na+ = 5-10%. Lugar de acción: porción final del asa ascendente de Henle y túbulo contorneado distal (TCD). Clasificación: Tiazidas: altizida, bendroflumetazina, clorotiazida, hidroclorotiazida. Afines: indapamida, xipamida, clortalidona, clopamida. Mecanismo de acción:

1. Inhiben reabsorción de Na y Cl y con ello de agua: en el TCD, como los diuréticos del asa pero no tan potentes debido al lugar de acción).
2. Aumentan eliminación de K+ al intercambiarse con Na+.
3. Inhiben la Anhidrasa carbónica (menos bicarbonato).
4. Reducen eliminación de Ca2+ (hipercalcemia) y reducen la magnesuria.
5. Inhiben secreción tubular de ácido úrico.

Reacciones adversas: Desequilibrios electrolíticos: hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia (precaución en diabetes). Pancreatitis mortal (rara). Contraindicadas en el embarazo. Indicaciones: HTA sin patologías asociadas.

1.3. Diuréticos ahorradores de k+:

Siempre coadyuvantes con otros diuréticos. Baja eficacia, fracción de extracción de Na+ < 5%. Lugar de acción: segmento final TCD - tubo colector. Clasificación:

a) Inhibidores de la aldosterona: Espironolactona (solo IC), eplerenona. Mecanismo de acción: Inhiben la acción de la aldosterona en el túbulo distal y colector, menor efecto mineralocorticoide (reabsorción de Na y excreción de K). El efecto se inicia tras 1-2 días (deben agotarse las proteínas inducidas por la aldosterona). Reacciones adversas: hiperpotasemia, ginecomastia e impotencia en varones (espironolactona). Eplerenona es antagonista selectivo de los receptores de aldosterona (no ginecomastia ni impotencia).

b) Inhibidores directos del transporte de Na+: Triamtereno, amilorida. IC. Mecanismo de acción: Inhiben reabsorción de Na+ y excreción de K+ en TCD e inicio del tubo colector. Reacciones adversas: Hiperpotasemia (especialmente en IR, contraindicado). Indicaciones: Asociados a tiazidas o diuréticos del asa: Minimizar pérdidas de K+, previenen la intolerancia a la glucosa (menos diabetes), sinergia positiva con la acción del diurético. Espironolactona: En hiperaldosteronismo primario (enfermedad de Crohn), edemas con niveles altos de aldosterona (cirrosis hepática, síndrome nefrótico).

1.4. Diuréticos osmóticos:

Sin acción farmacológica, bajo peso molecular, osmóticamente activos (aumentan osmolaridad de la orina > disminuyen reabsorción de agua). Son filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos. Principales indicaciones: Diuresis forzada en intoxicaciones. Insuficiencia renal aguda (IRA). Controlar glaucoma (volumen de humor acuoso) y presión intraocular. Reducir presión intracraneal en neurocirugía.

1.5. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

Acetazolamida, diclorfenamida, dorzolamida. Aumentan eliminación de Na+, agua y bicarbonato. Reacciones adversas: orina alcalina, acidosis. Indicaciones: Glaucoma, Inhiben producción de humor acuoso. Mal de alturas: Produce acidosis que estimula el centro respiratorio.

1.6. Antagonistas de la vasopresina:

Tolvaptán. Intensa acuaresis, sin afectar la excreción de sodio y potasio. Mecanismo: Antagonista del receptor V2 de la vasopresina (ADH) en las porciones distales de la nefrona. Aplicación terapéutica: Hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

Aplicaciones terapéuticas de los diuréticos:

1. HTA: de entrada tiazídicos en HTA leves o moderadas, muy útil en combinación con otros antihipertensores (RAA).
2. Síndromes con edemas:
   1. Insuficiencia cardíaca: furosemida y espironolactona.
   2. Insuficiencia renal aguda: No crónica, furosemida o manitol IV.
   3. Edema agudo de pulmón: furosemida IV.
   4. Cirrosis hepática.
3. Intoxicaciones: diuresis forzada, se debe alcalinizar (bicarbonato) o acidificar (cloruro amónico) la orina según la naturaleza ácido/base del tóxico (ionización => menor reabsorción).

Diuréticos en HTA:

Los tiazídicos son los más utilizados (hidroclorotiazida y clortalidona). Recomendación Enf Cardiaca: tiazídicos a dosis bajas (=25>Del asa: insuficiencia cardíaca y/o renal. Ahorradores: nunca en monoterapia (amilorida+hidroclorotiazida).

2. Fármacos ß-bloqueantes= ...LOL. Atenolol bisoprolol carvedilol labetalol propranolol. Regula efecto catecolaminas en recep beta adrenergicos. Inotropo, dromotropo (alguno) y cronotropo negativos. Tipos receptores: 1: corazón y riñones. 2: pulmones, tracto GI, hígado, útero y la vasculatura del músculo liso y músculo cardiaco. 3: tejido adiposo. Precaucion: diabeticos enmascara hiperglucemia (aumenta insulina produccion), asmaticos broncoconstriccion. Mecanismo de acción: En función al receptor. Usos: Acción antianginosa y/o hipotensora y/o antiarrítmica. Hipertiroidismo, diminuyen sintomas + conversión de T4 y T3. Prevenir el parto, relajación uterina. Características determinan papel farmacológico y toxicológico: Cardioselectividad: Se pierde a dosis altas. Acción específica sobre R β1, no mas eficaz pero menos toxico. A veces beneficioso (asmáticos β2, resistencia vascular periferica, diabeticos β2 pancreas cel β aumenta produc). Actividad simpaticomimetica intrínseca: Algunos pueden ser agonistas al comienzo, celiprolol, oxprenolol (no cardiopatas). No selectivos: Carvedilol, Labetalol (emergencias hipertensivas, no dism GC), Nadolol, Propranolol, Sotalol. Propanolol.(pánico de escena). Selectivos β1: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol*, Esmolol, Metoprolol, Nebivolol. Uso patologias cardiacas. Selectivos β2: Butaxamina: No clínica. β bloqueantes con propiedades complementarias: Carvedilol y labetalol:  bloqueante no selectivo (β1, β2) y α1. Nebivolol: bloqueante β1 altamente selectivo. Además modula liberación NO (vasodilatacion extra). Mucho en pacientes cardiopatas, IC. Celiprolol: bloqueante β1 y agonista β2. Alfa y beta bloqueantes: Teoria: Efecto hipotensor doble (Bloqueo β1, Dilatación arterial bloqueo α1). Realidad: Acciones recptorvariable según % esteroisómeros o vía de admin. Acción bloqueante β > α, Alfa se pierde con el tiempo. Práctica: Labetalol iv en crisis hipertensivas y eclampsia (no disminuye GC), Carvedilol en IC. Aplicaciones: Patologías cardiacas: HTA, IC (metoprolol, carvedilol, nebivolol). Profilaxis muerte postinfarto (propranolol, metoprolol). Arritmias cardiacas supraventriculares (esmolol, propranolol, nadolol), fibrilación auricular (propranolol), taquicardia ventricular (sotalol), Angina de esfuerzo, Isquemia, Varices esofágicas sangrantes. Patologías no cardiovasculares: Glaucoma, ansiedad (no ansiolíticos, dism simpaticomimetico), hipertiroidismo, profilaxis migraña. Indicaciones en hta: HTA con ansiedad y estrés, HTA con enfermedad coronaria, arritmias o post-infarto. Reacciones adversas, contraindicaciones: Bradicardia en IC, Broncoespasmo en asmáticos, bronquitis crónica, EPOC (uso cardioselectivos), Dependencia física (IAM), VC periférica (Raynaud), Disfunción sexual (propranolol). Posible hiperglucemia (β2) o enmascara hipo (diabeticos, mas si combina con tiazidas). Hipotensión, mareo, cansancio. Bloqueantes en hta: Elección pacientes con aumento actividad adrenérgica, cardiopatía isquemica (angina de pecho) y en post-infarto. No utilizar los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca. En asociación, favorecen acción hipotensores que producen taquicardia como mecanismo compensatorio. En diabéticos: igual de efectivo que IECA pero mas eeaa y aumento glucemia.

3. Antagonistas del calcio: Mecanismo de accion: inhibición canales calcio dependientes de voltaje tipo Lento del músculo liso y corazón, sin afectar canales rapidos de Na. Misma proteina receptora. Gran especificidad hacia ciertos tejidos: Musculatura lisa arterial, miocardio y fibras conductoras del impulso. No actúan sobre músculo esqueletico a pesar de mayor núm receptores calcio (selectividad). Efecto: Vasodilatación arterial selectiva. Es muy intensa. Muy efectivo en tto de HTA. Directos sobre corazón: cronotropico, dromotropico e inotropico negativos. Usos: Arritmias, verapamilo y diltiazem, (conducen impulso noervioso), dihidropiridinas para cardiopatas. Clasificacion: Selectivos. Acción solo canales calcio. Tipo 1: Acción en conducción cardiaca (prolonga conducción AV y periodo refractario). Fenilalquilaminas: Verapamilo. Benzotiazepinas Diltiazem. Tipo ii: Acción "in vitro" NO "in vivo" sobre conducción cardiaca. Dihidropiridinas: Amlodipino, nicardipino,nifedipino... No selectivos: Bloquean otros receptores. Tipo iii: No uso. Sin acción sobre conducción cardiaca: Cinarizina, Flunarizina. Efectos farmacológicos: 1. Efectos cardíacos: cronotropo-, inotropo-. verapamilo > diltiazem >> dihidropiridinas. 2. Efectos electrofisiológicos: deprimen nodos SA y AV, pueden provocar bradicardia y asistolia. Propiedades antiarrítmicas. Verapamilo > diltiazem . Dihidropiridinas NO. 3. Efectos sobre musculo liso vascular: acción vasodilatadora arterial periférica (menos resistencia vascular y T.A). Dihidropiridinas > Diltiazem > Verapamilo. Características dihidropiridinas: Nimodipino: acción VD cerebral más potente (cuadros vasculares cerebrales, prevenir daño). Nicardipino: presentación IV para crisis hipertensivas. Farmacocinética: Absorben bien VO, Elevado efecto de primer paso (baja BD), Elevada unión a proteínas plasmáticas (interacciones por desplazamiento), Metabolismo hepático, No dihidropiridinas (metabolitos activos: norverapamilo, desacetildiltiazem). Dihidropiridinas (metabolitos inactivos). Efectos adversos:Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal, IC. Neurológicas: sedación, depresión, parestesias. Gastrointestinales: N/V (estreñimiento: verapamilo). Hiperplasia gingival. Por acción vasodilatadora: rubor, cefalea, vértigo... Aplicaciones terapéuticas: Angina de pecho. Arritmias supraventriculares (no dihidropiridinas), Aterosclerosis, Hemorragia cerebral, Enfermedad de Raynaud, Migraña, HTA. Contraindicaciones: No en diabéticos con tto con IECA o ARA II. IC y taquiarritmias. Antagonistas del calcio en hta: La eficacia antiHTA de todos es igual, como diuréticos, beta-bloqueantes, IECA o ARA II. De eleccion los dihidropiridinicos (vasodilatacion) si HTA +: edad avanzada, HTA sistólica aislada, IC, tto con beta- bloqueantes, angina de pecho, aterosclerosis, embarazo. Los No hidropiridinicos si taquicardia ventricular (crono -) o corazon sano.

4. Inhibidores del receptor de angiotensina (ieca): Los IECA actúan antes que los ARAII. Mecanismo de acción: 1. Inhiben competitivamente conversión angiotensina I en II (-vasoconstriccion, - RVP). 2. Reducen secreción aldosterona, vasopresina y disminuyen actividad simpática por menos NA (-volemia y GC). 3. Inhiben cininasa II (aumenta bradicinina) que libera NO (vasodilatacion) y PG vasoactivas. De ahi la tos. Contraindicaciones: En pacientes con IR (tambien disminuye progresion) o hepatica puede estar contraindicado, pero usa en diabético ajustando dosis. Embarazo. Hiperpotasemia. Edema angioneurótico. Características: Los fármacos más utilizados actualidad. Muy utiles en diabeticos HTA. Se administran V.O. Profármacos (excepto captoprilo, lisinoprilo). Necesitan primer paso hepático. Efectos adversos: tos seca persistente, teratogenia, alteraciones del gusto, erupciones cutáneas. Indicaciones: Iniciar dosis baja y subir. A dosis bajas: tratamiento IC. A dosis mayores: tratamiento HTA. Prevención mortalidad posinfarto: captopril, lisinopril trandolapril, Nefropatía diabética: captopril, lisinopril, ramipril. IRC: benazepril. Enfermedad arterial coronaria: perindopril. Fibrilacion auricular, sindme metabolico. Ieca en hta: Elección en HTA + diabetes, proteinuria, insuf renal, IC y disfunción ventricular. En otras HTA coadyuvante. Uso en diabeticos con HTA e IR (retrasa progresion).

5. Antagonistas del receptor de angiotensina ii: …sartan. Acción muy similar IECA pero menos ee.aa. Características: Bloqueantes selectivos receptores AT1. ProFarmacos: candesartan, losartan, olmesartan. NoEposartan, valsartan. Ventajas: No inhiben degradación de bradicinina (no tos). Bloqueo más completo. Contraindicaciones: embarazo. Indicaciones: HTA, IC: candesartan, losartan, valsartan. Postinfarto de miocardio: valsartan. Nefropatía diabética: irbesartan, losartan. Ictus: losartan. Reducción mortalidad CV enf aterotrombótica o DM tipo II: valsartan. DM II retardo progresion deterioro renal. ARA II en hta: como los IECA pero menos eeaa. Efectos adversos ieca, ara-ii: Tos persistente (IECA). Alteraciones del gusto, erupciones cutáneas (captopril a dosis muy elevadas). Hipotensión (menor ARAII). Hiper K+. IR. Ligera elevación enzimas higado.

6. Bloqueantes-α1 adrenergicos: Siempre en combinación. Mecanismo de acción: 1. Bloqueo de R α1 adrenérgicos (vasodilatación periférica, -RV, -TA). 2. Antagonismo selectivo α1 (vasodilatacion fibras musculares arteriolas y venas). Ventajas: 1. No actúan de forma significativa sobre los receptores α2 (no taquicardia). 2. Efectos favorables sobre el lipidograma (disminuye colesterol y triglicéridos) y la glicemia. Incremento de los niveles HDL-colesterol: Doxazosina: 13%. Prazosina: 6%. Terazosina: 20%. Contraindicados: IC (vasodilatacion), cirugia cataratas (sindme iris flacido). Reacciones Adversas: Primeras dosis, empezar con bajas y subir. Hipotensión ortostática: Cefalea, mareo, vértigo, síncope. Cefalea (vasodilatacion). Congestión nasal. Aplicaciones terapéuticas: HTA: Doxazosina, prazosina, terazosina, urapidilo. Adenoma prostético benigno: alfuzosina, tamsulosina, terazosina, doxazosina, prazosina. Características especiales: Urapidilo: IV en urgencia hipertensiva (bloqueo alfa adrenérgico + estimulación serotoninérgica (R 5HT1A). Prazosina: más potente, semivida más corta y fuerte efecto primer dosis. Bα1 : desarrollo IC en comparación con otros hipotensores por vasodilatacion periferica.

Otros antihipertensivos: Suelen ser de 2a o 3a línea (si eleccion tienen ee.aa o contraindicados). Nunca se utilizan solos

7. VASODILATADORES DIRECTOS

8. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL

Fármacos crisis hipertensivas: Complicaciones HTA que puede producir lesion organos diana. Cuadros leves: Por V.O (evitar descento brusco TA). En ambulatorio. No nifedipino SL (no es seguro ni eficaz!!). Captopril (1a elección) Clonidina, Minoxidilo y Labetalol . Cuadros graves, crisis HT: Objetivo bajar TA pero preservando perfusión cerebral, renal. Por IV. Nitroprusiato sódico, diazóxido, hidralazina, Nitroglicerina, nicardipino, labetalol.

- Hipotensores de acción central: clonidina, moxonidina y metildopa

- Vasodilatadores directos: hidralazina y minoxidil

Emergencia hipertensiva

Signos y síntomas de afectación grave de órganos diana, fundamentalmente a nivel cardiaco, cerebral y renal.

Es una situación de riesgo vital que normalmente requiere descenso precoz de las cifras de PA mediante fármacos IV

Tratamiento:

Supone un riesgo vital inmediato para el paciente, por lo que debe tratarse de forma precoz con medicación intravenosa en el hospital, valorando el ingreso del paciente en la UCI para que pueda monitorizarse correctamente las cifras de PA, función neurológica, cardiaca y renal.

El objetivo es bajar rápidamente la TA pero preservando la perfusión cerebral, renal…  se suelen utilizar fármacos IV cuya acción comience de manera rápida pero que también desaparezca rápidamente al suspender su administración.

En función de las caracteristicas de la emergencia se usará uno u otro.

Los fármacos y pautas variarán en función del tipo de emergencia hipertensiva:

7. HIPOTENSORES DE ACCIÖN CENTRAL

Clonidina Moxonidina Metildopa

CARACTERISTICAS GENERALES DEL GRUPO

Estimulación simpática refleja con aumento de frecuencia cardiaca y gasto cardiaco y liberación de renina

Asociar siempre a diurético y BB-bloqueante ya que :

- Activa el sistema renina-AT  uso de Diurético

- Produce taquicardia refleja  uso de Β-bloqueante

Hidralazina y minoxidilo: HTA severa o refractaria (+ betabloqueantes y diuréticos)

Hidralazina: emergencias hipertensivas.

Nitroprusiato sódico: Emergencias hipertensivas.

Diazóxido: Emergencias hipertensivas, tb en eclamsia y preeclamsia

Nitroprusiato sódico

Potente VD venoso y arterial.

Efecto muy corto (1 minuto): administración en perfusión continua. Disuelto en SG 5%, protegido de la luz (papel de estaño) y sustituir /4h  lo hidroliza a cianuros.

Infusión IV  crisis hipertensivas (emergencias hipertensivas, isquemia miocárdica o cerebral, hemorragia cerebral).

Reacciones Adversas: acumulación de iones cianuro  acidosis metabólica, arritmia e hipotensión (+frecuente en IH).

Intoxicación  tiosulfato sódico o hidroxicobalamina.

Fenodolpam

Agonista dopaminérgico selectivo D1 que produce VD sistémica y renal. Comparado con el nitroprusiato tiene un efecto diurético y natriurético, su inicio es lento, su acción prolongada y no tiene metabolitos tóxicos. Es un fármaco de primera línea en muchas EH pero no está comercializado en España.

Hidralazina

Vasodilatador arteriolar directo

Tiene mucha variabilidad individual y en personas se ha mermado su uso, pero en urgencias o emergencia, se usa actualmente.

Produce cuadros importantes de hipotensión si se administra en una única administración (fraccionar dosis!!)

En emergencias hipertensivas la respuesta es muy variable (inicio de acción e intensidad con amplia variabilidad interindividual): actualmente no se recomienda en situaciones de emergencia hipertensiva

Aplicaciones terapéuticas:

−HTA moderada y severa (+diurético y betabloqueante.

−Alternativa a los IECA en ICC (asociada a nitratos).

−Emergencias hipertensivas: en desuso.

Reacciones adversas: retención hidrosalina, taquicardia refleja, hiperglucemia, cefalea, rubefacción facial y alteraciones digestivas

Minoxidilo

Aplicaciones terapéuticas

Vía oral:

–Urgencia Hipertensiva: acción muy sostenida

–HTA grave refractaria o asociada a lesiones en óranos periféricos que no responda al tratamiento habitual.

Vía tópica: alopecia androgénica del cuero cabelludo

Efectos adversos (v.o)

Hipertricosis

Edema periférico, retención hidrosalina

Rash cutáneo

Taquicardia, cambios ECG, derrame pericáridico.

Diazóxido

Vasodilatador arteriolar directo

Produce cuadros importantes de hipotensión si se administra en una única adminstración (fraccionar dosis!!)

Asociar a diureticos y beta-bloqueantes

Principal utilidad: encefalopatía hipertensiva

Tto hipoglucemias de causa pancreática endocrina  Hiperglucemiante al inhibir la secreción de insulina pancreática

Clonidina: útil en algunas urgencias hipertensivas. También en la profilaxis de la migraña, y como terapia coadyuvante en el síndrome de abstinencia a opioides y a nicotina.

Metildopa, Moxonidina: 3° o 4° escalón en terapia HTA (+ diuréticos tiazídicos). No en monoterapia.

Metildopa: derivado -metilado del aminoácido dopa  -metildopamina y -metilnoradrenalina. Falso NT (mimetiza a la NA) activando R. 2 Adrenérgicos centrales = agonista alfa que disminuye el tono simpático central  vasodilatación  hipoTA

Otros efectos:

-  liberación de renina

- Induce tolerancia

Moxonidina: agonista específico de R imidazolínicos de la médula ventrolateral, zona involucrada en el control del sistema simpático   actividad simpática periférica y resistencia periférica   PA

Agonista 2-adrenérgico (menor afinidad que otros antiHTA de acción central).

Clonidina: Derivado imidazólico.

Agonista 2-adrenérgico.

Estimula los R presinápticos 2 a nivel central   liberación NA en SNC y la descarga simpática periférica   resistencia periférica   presión arterial.

Efectos cardiovasculares:

-  Frecuencia Cardiaca: CI cardiopatia isquémica

-  Resistencia Periférica

-  Liberación de renina

- Induce tolerancia

8. VASODILATADORES ARTERIOLARES DIRECTOS

Diazoxido Hidralazina Minoxidilo Nitroprusiato södico

CARACTERISTICAS GENERALES DEL GRUPO

Estimulación simpática refleja con aumento de frecuencia cardiaca y gasto cardiaco y liberación de renina

Asociar siempre a diurético y BB-bloqueante ya que :

Activa el sistema renina-AT uso de Diurético

Produce taquicardia refleja  uso de B-bloqueante

Hidralazina y minoxidilo: HTA severa o refractaria (+ betabloqueantes y diuréticos)

Hidralazina: emergencias hipertensivas.

Nitroprusiato sódico: Emergencias hipertensivas.

Diazóxido: Emergencias hipertensivas. Tto hipoglucemias de causa pancreática endocrina.

Nitroorusiato

Potente VD venoso y arterial.

Efecto muy corto (1 minuto): administración en perfusión continua. Disuelto en SG 5%, protegido de la luz (papel de estaño) y sustituir /4h  lo hidroliza a cianuros.

Infusión IV  crisis hipertensivas (emergencias hipertensivas, isquemia miocárdica o cerebral, hemorragia cerebral).

Reacciones Adversas: acumulación de iones cianuro  acidosis metabólica, arritmia e hipotensión (+frecuente en IH).

Intoxicación  tiosulfato sódico o hidroxicobalamina.

HIDRALAZINA

Vasodilatador arteriolar directo

Produce cuadros importantes de hipotensión si se administra en una única administración (fraccionar dosis!!)

En emergencias hipertensivas la respuesta es muy variable (inicio de acción e intensidad con amplia variabilidad interindividual): prácticamente relegado a emergencia hipertensiva de la eclampsia

Aplicaciones terapéuticas:

- HTA moderada y severa (+diurético y betabloqueante.

- Alternativa a los IECA en ICC (asociada a nitratos).

- Emergencias hipertensivas.

- HTA en embarazo. IV: tto emergencias hipertensivas o de elección en la emergencia hipertensiva de la eclampsia.

Reacciones adversas: retención hidrosalina, taquicardia refleja, hiperglucemia, cefalea, rubefacción facial y alter. Digestivas

Minoxidilo

Aplicaciones terapéuticas:

Vía oral:

Urgencia Hipertensiva: acción muy sostenida

HTA grave refractaria o asociada a lesiones en óranos periféricos que no responda al tratamiento habitual.

Vía tópica: alopecia androgénica del cuero cabelludo

Efectos adversos (v.o)

Hipertricosis

Edema periférico, retención hidrosalina ^

Rash cutáneo

Taquicardia, cambios ECG, derrame pericáridico.

DIAZOXIDO

Vasodilatador arteriolar directo

Produce cuadros importantes de hipotensión si se administra en una única adminstración (fraccionar dosis!!)

Asociar a diuréticos y beta-bloqueantes Principal utilidad: encefalopatía hipertensiva

Hipertensión pulmonar

Se conoce como hipertensión pulmonar a una serie de trastornos que, bien como enfermedad idiopàtica o complicación de otra patología sistèmica, respiratoria o cardiaca, cursan con un incremento del flujo sanguíneo pulmonar o de la resistencia vascular.

AMBRISENTÁN, BOSENTÁN

Antagonistas de la endotelina: impiden la unión de la endotelina-1 a sus receptores endoteliales y del músculo liso vascular, responsables de la intensa vasocontricción.

La endotelina-1 està aumentada en ciertas enfermedades como la HTA, la hipertención pulmonar, la ICC y la aterosclerosis.

En la HT pulmonar los niveles de endotelina-1

estàn directamente relacionados con la gravedad de la enfermedad y pueden ayudar en el pronóstico de la enfermedad.