Tratamiento Farmacológico del Asma: Corticoides, Broncodilatadores y Otros Fármacos Clave

Corticoides Inhalados

Mejoran el VEF1 a largo plazo (previenen la fibrosis subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran la capacidad funcional del paciente. Al mes de tratamiento, reducen de forma efectiva la inflamación y la hiperreactividad bronquial.

• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
• Flunisolida

Vía Inhalada

Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos en las dosis habituales. Los preparados inhalados son la budesonida (la que parece tener menor riesgo de efectos sistémicos), el dipropionato de beclometasona y la fluticasona.

Vía Oral

(Prednisona, prednisolona, etc.) se utiliza cuando la enfermedad no se controla con las pautas habituales y en las agudizaciones moderadas-graves.

Vía Intravenosa

(Hidrocortisona, prednisolona, etc.) está indicada en las exacerbaciones graves. No se deben utilizar los de acción prolongada, como la dexametasona.

Efectos Colaterales

Los esteroides inhalados en dosis altas pueden producir supresión adrenal y otros efectos sistémicos, por lo que se deben emplear con la mínima dosis que mantenga el control. Los efectos locales de los esteroides inhalados más comunes son la disfonía (hasta el 40%, por depósito del fármaco en la laringe), la tos y la irritación de garganta tras la inhalación con preparados presurizados (parece deberse a los aditivos, ya que son raras con dispositivos de polvo seco) y la candidiasis orofaríngea (hasta en un 5%). Dichos efectos disminuyen si se emplean cámaras espaciadoras o dispositivos en polvo seco, y también cuando se administran solo dos veces al día.

Cromonas (Cromoglicato / Nedocromil Sódico)

Mecanismos de Acción

Entre ellos, la estabilización de las células cebadas, la acción sobre otras células inflamatorias y la interacción con nervios sensoriales. El tratamiento prolongado reduce la hiperreactividad bronquial, ya que también bloquea la respuesta tardía. Se emplean por vía inhalada. Son eficaces en el asma inducida por esfuerzo. Son fármacos muy seguros, por lo que se indican en niños con asma leve, si bien su eficacia es discreta, muy inferior a la de los corticoides inhalados, por lo cual tienen un escaso papel en el tratamiento actual del asma.

Beta-2 Agonistas

Actúan en las vías mayores y menores de 2 mm.

De Acción Corta (SABA)

• Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol.
• Revierten los síntomas agudos.

De Acción Larga (LABA)

• Salmeterol y Formoterol. Acción: 10-12 h.

El formoterol, a diferencia del salmeterol, posee un rápido inicio de acción, lo que permite usarlo también como medicación de rescate. Se utilizan a partir del tercer escalón.

Control del Asma Nocturna e Inducida por el Ejercicio

La acción principal de los agonistas beta-2 es relajar las células del músculo liso del aparato respiratorio y actuar como un inhibidor de la contracción de dichas células inducida por los broncoconstrictores conocidos.

Valor Agregado

• Inhibición de la liberación de mediadores de las células cebadas.
• Reducción del exudado plasmático.
• Inhibición de la activación de nervios sensitivos.

Modificadores de Leucotrienos

Bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora, siendo útiles en el asma inducida por el esfuerzo. Se administran por vía oral. Están indicados en el asma persistente moderada-grave para reducir dosis de corticoide inhalado, siempre que se mantenga el control de la enfermedad. En algunos casos, se pueden emplear en el asma persistente leve como alternativa a los corticoides inhalados, aunque con menor eficacia que estos. Algunos pacientes con asma inducida por salicilatos responden muy bien a estos fármacos. Son muy bien tolerados y con pocos efectos secundarios.

Montelukast

• 20 mg cada 12 horas (alejado de los alimentos)
• 10 mg antes de acostarse, vía oral

Anticolinérgicos

Bromuro de Ipratropio

• Bloquea la producción de GMP-c.
• Actúa solo sobre las vías respiratorias mayores de 2 mm.

Metilxantinas

Teofilina

Son fármacos broncodilatadores con modesta acción antiinflamatoria. Se pueden emplear para mejorar el control en pacientes que requieren altas dosis de corticoides inhalados a partir del quinto escalón terapéutico.

Aminofilina

• Relajación del músculo liso del bronquio, incremento de la contractilidad diafragmática y estimulación de la actividad mucociliar.
• Control crónico de los síntomas en el asma crónica severa que no se controla con esteroides y, en especial, con síntomas nocturnos.