Tratamiento de Dislipemias e Hiperglicemia

Dislipemias

Definición: Alteración de los niveles normales de lípidos plasmáticos (colesterol y triglicéridos). La hipercolesterolemia es un factor de riesgo cardiovascular con un componente genético.

Niveles Deseables de Lípidos

• Colesterol total < 200 mg/dl
• LDL-colesterol < 100 mg/dl
• HDL-colesterol > 40 mg/dl
• Triglicéridos (TG) < 150 mg/dl

Tipos de Dislipemias

• Hipercolesterolemia: Colesterol total > 200 mg/dl; LDL > 100 mg/dl.
• Hipertrigliceridemia: TGs > 200 mg/dl con incremento de VLDL.

Fórmula de Friedewald: Para calcular cLDL = colesterol total - cHDL - TG (mg/L, mmol/L).

Lipoproteínas

Los lípidos circulan en plasma unidos a lipoproteínas.

• HDL: Transportan colesterol desde el plasma hacia el hígado (factor protector cardiovascular).
• LDL: Transportan colesterol a los tejidos (factor causal de ateroesclerosis).
• VLDL (muy baja densidad): Transportan TG, colesterol y fosfolípidos.
• Quilomicrones: Transportan TG (grasa de la dieta).

Ateroesclerosis

Definición: Enfermedad inflamatoria crónica de la pared interna de las arterias que disminuye su diámetro por la placa de ateroma. La ateroesclerosis se asocia a enfermedad cardiovascular. Los síntomas aparecen cuando la enfermedad está muy avanzada. La hipercolesterolemia es un factor de riesgo.

Enfermedades Ateroescleróticas

• Corazón: Aneurisma de la aorta; Cardiopatía isquémica, IAM.
• SNC: Accidente vascular cerebral (ictus, trombosis cerebral, hemorragia cerebral).
• Miembros inferiores: Claudicación intermitente.
• Aparato reproductor: Disfunción eréctil.
• Arterias intestinos: Colitis isquémica.

Objetivos del Tratamiento

• Reducir la concentración de lípidos y lipoproteínas elevados, aumentando la concentración de HDL.
• Principal objetivo: Reducir el colesterol LDL.

Abordaje Terapéutico

• Primero calcular el RCV, según el cual varía la prevención y el tratamiento.
• Situación de alto RCV: IAM, enfermedad arterial, aneurisma de aorta abdominal, colitis, insuficiencia carótida, DM.
• Situación de muy alto riesgo: Enfermedad cardiovascular + tabaquismo, DM, HTA, síndrome coronario o metabólico.
• Proceso: Modificar el estilo de vida + dieta, si no funciona, tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico de la ateroesclerosis: Se inicia si no funcionan los cambios en el estilo de vida.

1. Estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa)

Disminuyen los TG (10-30%), disminuyen el LDL (25-60%), y aumentan el HDL (5-15%). Son muy diferentes entre sí, por lo que la selección es individualizada. Se debe empezar con dosis bajas e ir subiendo, ya que su farmacocinética no es lineal.

Mecanismo de Acción

Inhibidor competitivo de la enzima HMG-CoA, que reduce la HMG-CoA a ácido mevalónico (que por más transformaciones dará colesterol) en los hepatocitos (vía mayoritaria en las LPP plasmáticas).

Acciones

1. Limita la síntesis de colesterol en la célula, disminuyendo la colesterolemia.
2. Promueve el consumo de LDL (reducción eficaz).

Indicaciones

• Primera línea en hipercolesterolemias y prevención del RCV (ictus, IC...).
• Con fibratos para hiperlipidemias combinadas.

Efectos

• Mejora la función inflamatoria (disminuye PCR y LFA).
• Estabiliza la placa de ateroma (disminuye metaloproteinasas y la migración de macrófagos).
• Mejora la función endotelial (vasodilatación, aumenta NO).
• Disminuye los niveles de colesterol.
• Disminuye la ateroesclerosis (disminuye apolipoproteína B y aumenta HDL).
• Previene la formación de trombos.

Diferencias

La potencia hipolipemiante a igual dosis depende de la biodisponibilidad (Pitavastatina > Rosuvastatina > Atorvastatina > Simvastatina > Lovastatina = Pravastatina > Fluvastatina).

Farmacocinética

• Vía oral, dosis única al día.
• Tomar por la noche, ya que es cuando se produce la mayor parte de la síntesis de colesterol. Las de mayor vida media se pueden administrar a cualquier hora.
• Lovastatina se administra con alimentos para mejorar la absorción.
• Metabolismo según la estatina, la mayoría hepático por CYP450. Farmacocinética no lineal.
• Atorvastatina, pitavastatina y pravastatina no se metabolizan por CYP450 (menos interacciones, mejor en polimedicados).

Efectos Adversos

Mayores con gemfibrozilo. Si se presentan, se puede cambiar de estatina. Estreñimiento, rabdomiolisis, cefalea, insomnio, flatulencia. Elevación de transaminasas (al principio, monitorización) leve, transitoria, asintomática; si aumentan mucho, se suspende el tratamiento. Miotoxicidad (CPK) (al principio, monitorización), elevación de CPK y rabdomiolisis (interacciones).

Contraindicaciones

• Embarazo (teratógeno).
• Niños.
• Hepatopatías.
• Interacción con inhibidores del CYP450 (ciclosporina, verapamilo, diltiazem, zumo de pomelo, inhibidores de la proteasa, macrólidos, amiodarona) que aumentan la miopatía, la rabdomiolisis y la hipolipidemia.
• Fibratos como coadyuvante en hipertrigliceridemia (gemfibrozilo) por aumento del riesgo de miopatía.

2. Fibratos: Derivados del ácido clorofíbrico

Uso con ezetimibe y resinas. Segunda elección con estatinas. Disminuyen los TG principalmente (<30%), disminuyen el LDL y aumentan el HDL.

Mecanismo de Acción

Activan los receptores PPARα que regulan la transcripción de genes a proteínas como la LPLipasa, que acelera el catabolismo de las lipoproteínas con TG y aumentan el cHDL.

Indicaciones

• Hipertrigliceridemia.
• Primera elección (tratamiento junto con estatinas) en dislipidemias mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia.

Efectos Adversos

• Principales: Miopatía (mialgias y rabdomiolisis), litiasis biliar, cansancio.
• Intolerancia digestiva (náuseas, diarrea, dolor abdominal).
• Miositis (pacientes con IRC o que usan estatinas + gemfibrozilo), alopecias, erupciones, impotencia y elevación de transaminasas.

Contraindicaciones

• Dada su unión a la albúmina, potencian los anticoagulantes cumarínicos y las sulfonilureas (con gemfibrozilo, no con fenofibrato).
• El tratamiento crónico produce saturación biliar y posible colelitiasis (gemfibrozilo).

Farmacocinética

Elevada unión a proteínas plasmáticas.

Interacciones

Con estatinas (aumenta el riesgo de miopatía), sobre todo gemfibrozilo.

Fármacos

• Fenofibrato: El más utilizado. No interactúa con los alimentos. Administración cada 12 horas o dosis micronizada única diaria (noche).
• Gemfibrozilo: Más efectos adversos e interacciones. Administración cada 12 horas con alimentos o dosis única por la noche.
• Bezafibrato: Menos utilizado. Administración cada 8 horas o dosis única por la noche.

3. Resinas Secuestradoras de Ácidos Biliares (resinas de intercambio iónico)

Colestiramina, colestipol. Disminuyen el LDL (15-30%) y aumentan el HDL (15-35%). Elevan los TG. No tienen efecto sistémico.

Mecanismo de Acción

Resinas catiónicas, polímeros que intercambian Cl- con ácidos y sales biliares.

Efectos

Bloquean la absorción de ácidos biliares y su ciclo enterohepático. El hígado aumenta la síntesis de ácidos biliares a partir del colesterol plasmático (disminuyendo los niveles plasmáticos de colesterol y LDL).

Consejo

Son más eficaces con una dieta baja en colesterol.

Farmacocinética

No se absorben, son insolubles.

Contraindicación

Hipertrigliceridemia (>400), ya que aumenta más los niveles.

Ventajas

Se pueden usar en niños.

Indicaciones

• Hipercolesterolemia pura.
• Asociadas a estatinas y/o ezetimibe, o en monoterapia cuando las estatinas no se toleran o están contraindicadas.

Contraindicaciones

Obstrucción biliar por formación de cálculos.

Efectos Adversos

Gastrointestinales muy frecuentes (flatulencia, estreñimiento, esteatorrea). Cálculos biliares (no en tratamientos prolongados ni a altas dosis por los efectos adversos gastrointestinales).

Consejos

• Administrar con las comidas (máxima excreción de ácidos biliares) y espaciado de otros fármacos (interacciones).
• Dar suplementos de vitaminas.

Interacciones

Pueden alterar la absorción intestinal (anticoagulantes orales, digoxina, tiroxina, vitaminas liposolubles). Dar suplementos.

4. Ezetimibe

Inhibe la absorción de colesterol. Disminuye el LDL (15%). No afecta la absorción de TG, ácidos grasos, ácidos biliares ni vitaminas. Con estatinas, presenta sinergia en la disminución del LDL (50%).

Mecanismo de Acción

Actúa de forma selectiva sobre la absorción del colesterol de la dieta y biliar (inhibición del transportador de colesterol de la membrana del enterocito).

Farmacocinética

Sí se absorbe, a diferencia de las resinas. Alta unión a proteínas (cuidado con anticoagulantes orales). No se metaboliza por citP450 (no presenta interacciones).

Indicaciones

• Eficacia en monoterapia escasa, se utiliza cuando no se toleran las estatinas.
• Hipercolesterolemia primaria asociado con estatinas, permite reducir la dosis de estatina y tiene acción sinérgica en el lipidograma.

Efectos Adversos

Muy bien tolerado.

5. Derivados del Aceite de Pescado

Disminuyen los TG. Ésteres de ácidos grasos omega 3: ácido eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA). No hay evidencia de su eficacia.

Mecanismo

Actúan reduciendo la síntesis hepática de TG.

Indicaciones

• Menor incidencia de enfermedades cardiovasculares.
• Prevención del IAM.
• Hipertrigliceridemia.

Propiedades antiarrítmicas, reduce la inflamación, la agregación plaquetaria y produce vasodilatación.

Reacciones Adversas

Problemas gastrointestinales. Con dosis altas (> 4 g/día) aumenta el tiempo de hemorragia (ojo con los anticoagulantes).

Ácido Nicotínico

Vitamina hidrosoluble = nicotinamida = niazida = vitamina PP = vitamina B3. Se combina siempre con estatinas.

Mecanismo de Acción

Efectos vasodilatadores e hipolipemiantes.

Acciones

• Disminuye VLDL colesterol.
• Disminuye LDL colesterol.
• Disminuye TG.
• Aumenta HDL colesterol.

Efectos Adversos

Por vasodilatación: enrojecimiento, mareo (hipotensión), palpitaciones, náuseas y vómitos.

Precaución

Diabetes, gota, hepatopatías, úlcera péptica.

Comercializado

Ácido nicotínico + laropiprant. Antagonista selectivo de los receptores de PG D2 (menos efectos adversos por vasodilatación).

Sulodexida, Sultosilato de piperazina, Ácido xilanpolisulfúrico.

Hipercolesterolemia

Las estatinas son la primera elección (asociada o no a hipertrigliceridemia). Empezar con dosis bajas e ir aumentando. Si no es eficaz, cambiar a una estatina más potente o asociar ezetimibe, resina o fibrato (si hipertrigliceridemia > 400). Si las estatinas no se toleran, utilizar ezetimibe y resinas (se valora el uso de fibratos como coadyuvante). Si las estatinas y las resinas no se toleran y hay hipertrigliceridemia, se utiliza ezetimibe + fibratos.

Hipertrigliceridemia

Los niveles de TG varían mucho con la dieta. Los fibratos son la primera elección. Si no es suficiente, asociar ácidos grasos omega 3 o ácido nicotínico. Si no se toleran los fibratos, usar solo los anteriores. El alcohol aumenta los TG.

Hiperglicemia

Definición: Enfermedades metabólicas que cursan con hiperglucemia secundaria por defectos en la secreción o acción de la insulina, o de ambas. Glucemia normal (75-115 mg/dL).

Causas

• Lesiones a largo plazo (ojos, riñón, sistema nervioso y corazón) por glucosilación de proteínas sanguíneas.
• Acumuilación de metabolitos de vías alternativas a la glucólisis.
• Desorden metabólico (hidratos de carbono, grasas y proteínas).

Síntomas

• Poliuria (diuresis masiva).
• Polidipsia (sensación de sed).
• Polifagia (hambre excesiva).
• Pérdida de peso.
• Posible debilidad y fatiga.
• Alteraciones metabólicas (hiperglucemia y aumento del catabolismo de lípidos y proteínas).

Objetivos del Tratamiento

• Alcanzar niveles de insulina y glucemia normales (mejorar el uso de la glucosa).
• Desaparición de los síntomas.
• Retrasar la aparición de complicaciones y su progresión.
• Aumentar la calidad de vida.

Diabetes Mellitus

Criterios de Control

• Determinación de glucosa plasmática (Glu).
• Determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c), el más importante, que muestra los niveles de glucosa de los últimos 2-3 meses (Objetivo: HbA1c < 7%).
• Glucemia preprandial: 90-130 mg/dl.
• Glucemia postprandial: < 180 mg/dl.

Complicaciones

• Agudas: Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetósico.
• Crónicas: Macrovasculares (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, coronariopatía); microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía); misceláneas (pie diabético, disfunción eréctil).

Clasificación

• Diabetes tipo I (autoinmune o idiopática): Causada por la destrucción de las células β productoras de insulina. Afecta a la glucemia basal, no a la postprandial. Poco frecuente (5-10%), se presenta en jóvenes menores de 25 años, delgados, y presenta cetosis. Tratamiento con insulina.
• Diabetes tipo II (adquirida): Causada por resistencia o producción insuficiente de insulina. Afecta a la glucemia postprandial. Más frecuente (90-95%), se presenta en personas mayores de 65 años, con obesidad, y no presenta cetosis. Tratamiento con antidiabéticos orales e insulina.

Tratamiento de la Diabetes

• DM I: Insulina.
• DM II: Tratamiento escalonado:
  1. Dieta y ejercicio.
  2. Antidiabéticos orales (ADO).
  3. Combinación de ADO.
  4. ADO + insulina.
  5. Insulina.

1. Insulinas

Tratamiento de la DM I y último escalón en la DM II. Se sintetiza en las células β del páncreas (proinsulina > insulina + péptido C).

Características

• Hormona peptídica de dos cadenas y 51 aminoácidos.
• Actualmente se utilizan análogos o recombinantes humanas a partir de E. coli o levadura.

Efecto

• Transporta glucosa del plasma a los tejidos, donde es utilizada y almacenada.
• Disminuye la glucemia.

Al unirse a sus receptores, estimula:

• Captación y oxidación de glucosa.
• Síntesis de glucógeno, triglicéridos y proteínas.
• Retención de agua y sodio.
• Disminución de la glucemia y almacenamiento de energía.

Objetivo

• Regular la glucemia diaria.
• Evitar la hipoglucemia y la glucosuria.
• Mantener las cifras de Hb glucosilada.

Secreción Normal

Dos fases:

• Secreción basal: Constante para la producción hepática de glucosa.
• Picos postprandiales: Tras las comidas para regular el aumento de glucosa.

Clasificación según la estructura

Obtenidas por ADN recombinante:

• Insulina humana: Idéntica a la pancreática. Su forma cristalina permite un efecto rápido y de poca duración, y también permite la administración por vía intravenosa. Dependiendo de la cristalización, varía su cinética (sulfato de protamina, sulfato de zinc).
  • Acción rápida: Para el periodo postprandial.
  • Acción intermedia: Para el periodo basal.
  • Acción prolongada: Ya no se utiliza por los picos de secreción nocturnos.
  Se realizan mezclas de insulina rápida o regular con intermedia para reducir el número de administraciones.
• Análogos de insulina: Su estructura de aminoácidos está modificada para conseguir beneficios farmacocinéticos. Comparados con las insulinas humanas: los de acción rápida se absorben con más facilidad (inicio de acción más rápido); los de acción prolongada tienen un pico de acción menos pronunciado ("más plano"). Se clasifican según su farmacocinética en: acción rápida, acción intermedia y acción lenta.

Objetivo de la insulina: Mantener un control glucémico adecuado.

Problemas de las insulinas humanas: Hiperglucemia postprandial (comienzo de acción lento de la insulina rápida); hipoglucemia nocturna (picos de acción de la NPH).

Tipos de insulina según la farmacocinética

La farmacocinética de las insulinas condiciona su uso en la práctica clínica (inicio, duración de la acción, pico máximo). Los valores de estos parámetros tienen una gran variabilidad inter e intraindividual, por lo que es necesario monitorizar las glucemias plasmáticas y realizar un ajuste de dosis individualizado. Se debe intensificar la monitorización al inicio o tras un cambio de tratamiento, si hay modificaciones en los hábitos de vida que puedan producir alteración de las glucemias plasmáticas (ejercicio físico, cambios dietéticos, viajes), o si aparece una patología aguda.

1. Insulinas de acción rápida (prandiales)

Rápido inicio y corta duración de acción. Se administran en bolo antes de la ingesta para cubrir las necesidades insulínicas tras la absorción del alimento. Permiten controlar la hiperglucemia postprandial (varias veces al día) y flexibilizar la terapia, adaptando la dosis de insulina según la ingesta de hidratos de carbono y ajustando las dosis en función de la glucemia postprandial. Se administran junto a insulinas intermedias o prolongadas. Según la estructura, distinguimos la insulina humana (regular, soluble o normal) de los análogos de insulina humana (lispro, aspart, glulisina).

• Insulina humana regular (Humulina Regular®, Actrapid HM®): Ritmo lento de absorción subcutánea (30-45 minutos para comenzar su acción), por lo que debe administrarse 30-45 minutos antes de la comida. La duración de la acción es de 6-8 horas y su aclaramiento es lento, lo que implica un mayor riesgo de hipoglucemia entre las comidas. Su ventaja es que es la única solución transparente para administración intravenosa.
• Análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina): Paso más rápido de la insulina a la circulación y mayor rapidez de acción. Se administran justo antes de la comida. Farmacocinética similar para los tres tipos: inicio de acción a los 10 minutos, pico máximo en 1-2 horas y duración menor que la insulina humana regular. Su principal ventaja es la flexibilidad en el momento de la inyección (comodidad para el paciente).

2. Insulinas de acción prolongada (basales)

Insulinas de acción intermedia (NPH) y prolongada. Se utilizan como insulinas basales, administradas 1 o 2 veces al día, combinadas con insulinas de acción rápida en las comidas o con antidiabéticos orales. Mantienen los niveles basales de insulina durante las 24 horas del día, disminuyendo los picos y evitando así la hipoglucemia. Su objetivo es mimetizar la pequeña pero constante producción de insulina que regula la producción hepática de glucosa, pero en dosis suficientes para suprimir también la lipólisis y la disminución de la producción de ácidos grasos libres que tiene lugar durante el ayuno, la noche y los periodos interprandiales, mejorando el perfil basal y también las glucemias postprandiales.

• Insulina de acción prolongada: Análogos de insulina humana (glargina y detemir). Inicio de acción: 1-6 horas. No hay pico máximo. Duración de la acción: 18-30 horas. Se administran 1-2 veces al día (según el control del paciente). Se pueden administrar a cualquier hora del día (pero siempre a la misma hora). No se pueden mezclar con otras insulinas en la misma jeringa. No hay datos de seguridad en niños menores de 6 años.
• Insulina NPH: Insulina humana regular a la que se añade protamina, lo que favorece la formación de cristales y enlentece la absorción desde el tejido subcutáneo. Es la única insulina basal humana desde el año 2006. Farmacocinética: inicio de acción a los 30-90 minutos, pico máximo muy variable (entre 4 y 8 horas) y los niveles caen rápidamente, con una duración de la acción de unas 12 horas.
• Insulina NPL (análogo): Insulina lispro a la que se le añade protamina para retardar la absorción desde el tejido subcutáneo. Tiene un perfil de acción similar al de la NPH, pero es más estable en mezclas con insulina rápida (lispro), lo que supone una ventaja en las insulinas bifásicas.
• Insulinas bifásicas ("mezclas"): Combinaciones de una insulina de acción rápida con una de acción intermedia en diferentes proporciones (regular/NPH, aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina). Tienen un inicio rápido y una larga duración. En un mismo dispositivo, y con una sola inyección, se administran los dos tipos de insulinas, controlando tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces al día.

Administración de insulina

Dispositivos de administración: viales, plumas o bolígrafos, bombas de infusión continua, insulina inhalada (retirada del mercado en 2007), inyectores jet (no disponibles en España).

• Viales: Administración con aguja y jeringa graduada de un solo uso. Menor coste y posibilidad de mezclar diferentes insulinas, pero con dificultad de manejo y ajuste de dosis. No existen viales de todos los tipos de insulina.
• Plumas o bolígrafos: Insulina cargada en cartuchos recambiables o plumas desechables. Tienen un sistema graduado de dosificación. Fácil administración y transporte. Modelos: Innolet®, Pen®, Flexpen®, Novolet®, Optiset®, SoloSTAR®.
• Bomba de insulina: Bomba conectada a un equipo de infusión que acaba en un catéter insertado por vía subcutánea. Dispositivos externos que se programan para liberar insulina de acción rápida de forma continuada durante 24 horas, imitando la secreción endógena pancreática.

La insulina es una proteína, por lo que se inactiva si se administra por vía oral. Vías de administración: intravenosa (solo insulina rápida), intramuscular (absorción más rápida, puede provocar hipoglucemias), inhalada (comercializada en 2006 y retirada del mercado en 2007), subcutánea (vía de administración por excelencia).

Zonas de inyección subcutánea: Pinchar de manera repetitiva en una misma zona durante mucho tiempo puede causar lipodistrofias. Por eso es muy importante rotar las zonas de punción.

Antes de administrar la insulina: Lavarse las manos y desinfectar la zona de administración con alcohol.

Administrar por vía subcutánea en la pared abdominal, el muslo o el deltoides. No inyectar cerca de áreas con huesos prominentes o articulaciones. Precaución de no administrar en un vaso sanguíneo. La velocidad de absorción y, por tanto, el inicio de acción puede variar según la zona (en la pared abdominal, la absorción es algo más rápida). Rotar las zonas de administración. Inyecciones consecutivas en lugares separados por más de 2.5 cm. No masajear la zona tras la administración.

Reacciones Adversas

Hipoglucemia: La más frecuente y grave. Se produce por un desequilibrio entre los alimentos ingeridos (hidratos de carbono), el ejercicio físico realizado y la dosis de insulina administrada. Síntomas: taquicardia, temblor, sudoración, náuseas, hambre, confusión, cefalea, alteración de la concentración y la conducta, convulsiones, coma. Tratamiento: si el paciente está consciente, glucagón intramuscular e ingesta de carbohidratos; si el paciente está inconsciente o presenta hipoglucemia grave, glucosa hipertónica intravenosa.

Reacciones locales: Alteraciones del tejido subcutáneo (lipoatrofia/lipohipertrofia), aumento de peso, edema insulínico (en periodos de mal control, relacionado con la retención de sodio y agua).

Interacciones

Fármacos con efectos hipoglucemiantes (potencian el efecto de la insulina): β-bloqueantes, IMAO, fibratos, IECA, alcohol.

Fármacos con efectos hiperglucemiantes (disminuyen el efecto de la insulina): Glucocorticoides, glucagón, anticonceptivos, hormona del crecimiento, heparina, fenitoína, diuréticos tiazídicos, simpaticomiméticos.

Aplicaciones Terapéuticas

• Todos los casos de DM-1.
• DM-2 que no ha conseguido un control adecuado con la dieta, el ejercicio y los antidiabéticos orales.
• DM-2 con descompensación aguda por patología aguda intercurrente.
• Diabetes gestacional (los antidiabéticos orales están contraindicados durante el embarazo).

2. Antidiabéticos orales:

• Biguanidas: metformina
• Sulfonilureas: glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida, gliquidona
• Meglitinidas: repaglinida, nateglinida
• Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona (retirada)
• Inhibidores de alfa-glucosidasas: acarbosa, miglitol
• Incretinas: sitagliptina, vildagliptina

Objetivos de control: Glucemia preprandial (70-130 mg/dl), postprandial (< 180 mg/dl), HbA1c (< 7%).