Tratamiento para Ansiedad e Insomnio: Fármacos y Terapias

Ansiedad e Insomnio: Abordaje y Tratamiento

Los ansiolíticos e hipnóticos no curan el problema, pero alivian los síntomas. Es necesario un cambio de hábitos de vida y buscar la causa del problema.

Definición de Ansiedad

Es una respuesta al miedo ante estímulos amenazadores con comportamiento anormal, aumento de la frecuencia cardíaca, excitación, alerta y carácter negativo.

Se diferencian:

• Normal: no requiere tratamiento, ayuda a estar más concentrado y permite realizar una vida normal.
• Patológica: requiere tratamiento farmacológico y no farmacológico. Dificulta realizar una vida normal.

Síntomas y Signos de Ansiedad

• Físicos: taquicardia, rubor, temblores, sequedad de boca.
• Psicológicos: intranquilidad, aprensión, inseguridad.
• Sociales: bloqueo de la sociabilidad.
• Conductuales: hipervigilancia, alerta.
• Intelectuales: alteración de la atención.

Clases de Trastornos de Ansiedad

• Ansiedad o estrés situacional: exámenes, entorno estresante.
• Trastorno de pánico: súbita aprensión, terror, con escasa duración.
• Trastorno obsesivo compulsivo: ansiedad irracional con conducta ritual.
• Fobias: sentimientos de temor hacia algo.
• Estrés postraumático: ansiedad frente a un acontecimiento.
• Trastorno de ansiedad generalizada: ansiedad elevada de 6 meses, dificulta el transcurso normal de la vida.

Mecanismos Implicados en la Ansiedad

Hay varios según el neurotransmisor (más habitual NA, GABA y Serotonina) u hormona trastornada.

Concepto de Insomnio

Es un trastorno que impide dormir o permanecer dormido. También implica una mala calidad de sueño. El sueño no tiene una función clara, pero se asocia a la reparación del organismo y a un mecanismo protector.

Tipos de Insomnio

• Ocasional: estrés, etc.
• Larga duración: depresión, trastornos maníacos.
• Rebote: medicación.

Estrategias No Farmacológicas para la Ansiedad y el Insomnio

Terapias, psicoterapia, meditación, ejercicio, estilos de vida y alimentación.

Estrategias Farmacológicas para la Ansiedad y el Insomnio

Con efectos adversos. Con benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos, fitoterapia y productos naturales.

Benzodiacepinas

Relajantes musculares utilizados contra la espasticidad.

Generalidades y Estructura Química de las Benzodiacepinas

La primera sintetizada fue el clordiazepóxido. Anillo de 7 miembros unido a dos aromáticos. Hay pequeñas variaciones en el perfil farmacológico.

Mecanismo de Acción de las Benzodiacepinas

Actúan de manera selectiva sobre receptores GABAa. Un canal ionotrópico controlado por ligandos. Cuando la benzodiacepina se une, aumenta la afinidad del ácido γ-butírico por GABAa. Esto provoca la entrada de iones Cl en el canal, provocando hiperpolarización neuronal e impidiendo la creación del impulso nervioso. Otros agonistas GABAa son el etanol y los barbitúricos, cada uno se une a un sitio específico del receptor.

Agonistas Inversos y Antagonistas de Benzodiacepinas

El receptor GABAa tiene dos conformaciones: la conformación A, a la cual se unen las benzodiacepinas y agonistas, y la conformación B, que presenta afinidad por β-carbolinas.

Tipos:

• Agonistas como las benzodiacepinas.
• Antagonistas (se unen al sitio de las benzodiacepinas) como el flumazenilo.
• Agonistas inversos (impiden la unión de las benzodiacepinas).

Clasificación de Benzodiacepinas y Agonistas

Se clasifican en función de la duración de su efecto, relacionado con su vida biológica.

• Ultracorta (<6h): triazolam, midazolam, zolpidem. Semivida de 2-4h. Hipnótico.
• Corta (12h): lorazepam, oxazepam, temazepam, lormetazepam. Semivida de 8-12h. Ansiolítico e hipnótico.
• Media (24h): alprazolam. Semivida de 6-12h. Ansiolítico y antidepresivo.
• Larga (24-48h): diazepam, clordiazepóxido, clonazepam. Semivida 20-40h. Ansiolítico y relajante.

Se prefieren benzodiacepinas con acción ultracorta o corta como hipnóticos, y de acción media y larga como ansiolíticos.

Efectos Farmacológicos y Aplicaciones de las Benzodiacepinas

• Ansiolítico: tratamiento de la ansiedad.
• Sedante: tratamiento del insomnio.
• Relajante muscular o miorrelajante: rigidez y espasticidad.
• Anticonvulsionante: tratamiento de la epilepsia.
• Relajante sedante: preanestesia.

Aspectos Farmacocinéticos de las Benzodiacepinas

Alta absorción vía oral, máxima concentración plasmática en 1h. Algunas tienen una absorción más lenta, como el Orfidal (1 o 2 h antes de acostarse). Algunas se administran vía intravenosa, como el diazepam y midazolam en anestesia. Los efectos acumulativos o resaca se deben a metabolitos activos con larga semivida, como el nordazepam.

Efectos Adversos de las Benzodiacepinas

1. Efectos tóxicos derivados de sobredosis: menos tóxicos que otros ansiolíticos, producen sueño prolongado. No afectan la función respiratoria y cardiovascular, a no ser de que se produzca interacción con otros depresores como el alcohol. Antagonista: flumazenilo.

2. Efectos secundarios del uso terapéutico: somnolencia y sedación, disminución del rendimiento y habilidades manuales.

3. Tolerancia y dependencia: aumento de la dosis para provocar efecto, menor que con los barbitúricos. Retirada gradual del tratamiento.

Antagonistas de Benzodiacepinas

Flumazenilo: si se administra solo, tiene un efecto ansiógeno. Para sobredosis. Actúa rápido y es eficaz por vía intravenosa. El efecto dura dos horas.

Fármaco Prototipo de las Benzodiacepinas

El lorazepam u Orfidal: potente ansiolítico e hipnótico. Efecto adverso: somnolencia. Contraindicación en lactancia. Se potencia la actividad con inhibidores del citocromo P450.

Barbitúricos

En desuso. Anteriores a las benzodiacepinas como hipnóticos. Mucha tolerancia y dependencia. Inducen depresión respiratoria y posible muerte.

Estructura Química de los Barbitúricos

Derivados del ácido barbitúrico (pirimidina). Los grupos alquilo de la posición 5 le dan su actividad sedante. Si se adhiere un grupo azufre, se denomina tiobarbitúrico.

Clasificación de los Barbitúricos

Según su duración:

• Corta: pentobarbital y tiopental.
• Intermedia: aprobarbital.
• Larga: fenobarbital.

Efectos Farmacológicos y Aplicaciones de los Barbitúricos

Hasta la aparición de las benzodiacepinas, eran la elección para ansiolíticos e hipnóticos. Pocas veces se prescriben, ya que hay fármacos más eficaces y seguros. A dosis elevadas, tienen efecto anestésico. Menos selectivos en GABA que las benzodiacepinas. Pentobarbital (anestesia animal), Fenobarbital (antiepiléptico, se usa en anestesia), Tiopental (anestesia).

Efectos Adversos de los Barbitúricos

Elevada dependencia y tolerancia. Síndrome de abstinencia, sobredosis posible. A dosis elevada, es anestésico. Los inductores enzimáticos disminuyen su efecto, los inhibidores lo potencian.

Otros Ansiolíticos

• Buspirona: en desuso. Agonista parcial 5HT-1a. Tarda días en hacer efecto. No provoca sedación, angustia o descoordinación.
• Agonista del receptor BZD: no son benzodiacepinas, pero son agonistas del mismo receptor. Acción muy corta para el insomnio de conciliación. Como zolpidem, zaleplon. Tratamiento del insomnio.
• Betabloqueantes: propranolol. Tratamiento de los síntomas de ansiedad. Evitar miedo escénico. Precaución en pacientes con asma.
• Antihistamínicos: como doxilamina y difenhidramina. Somníferos. Efectos adversos como sequedad de boca. Venta libre.

Antidepresivos

Uso en el tratamiento de la ansiedad, ya que esta está asociada a procesos de depresión. Ayudan a estar tranquilos.

Tipos de Antidepresivos para la Ansiedad

• ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina): los más utilizados. Actividad antidepresiva. Categoría C en el embarazo. Evitar IMAO, ya que puede haber crisis hipertensiva. Desaconsejado el alcohol y depresores.

Productos Naturales para la Ansiedad y el Insomnio

• Melatonina: mediadora del sueño, precursora de la serotonina. Segregada por la glándula pineal, más por la noche. Regula los ritmos circadianos. Usado como hipnótico, sedante y regulador del jet-lag. Solo funciona en personas con insomnio con déficit de melatonina.
• Plantas con gran evidencia o ensayos clínicos: valeriana, pasiflora y kava.
• Plantas cuyo uso no está avalado científicamente: tilo, amapola, manzanilla, verbena.
• Plantas con evidencia intermedia: lúpulo, melisa, espino blanco, lavanda.

Medidas de Higiene del Sueño

Regularizar horarios, controlar la temperatura, no beber mucho líquido, evitar dormir durante el día, evitar comer mucho, no fumar, no hacer ejercicio antes de dormir, escuchar música relajante.

Grupos de Fármacos Ansiolíticos

• ISRS: fluoxetina, paroxetina y sertralina.
• IRNS: venlafaxina.
• BZD: lorazepam, alprazolam, diazepam.
• Agonistas del receptor 5HT1a: buspirona.
• Antiepilépticos: gabapentina, valproato.
• Antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona.
• Betabloqueantes: propranolol.

Hipnóticos

• BZD: lorazepam, lormetazepam.
• Agonistas del receptor BZD no benzodiacepínicos: zolpidem, zaleplon.
• Antihistamínicos H1: doxilamina, difenhidramina.
• Agonistas del receptor de melatonina: melatonina y ramelteon.

Recomendaciones para el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada

• Fármacos de 1ª elección: ISRS, IRNS, benzodiacepinas para el alivio de los síntomas y crisis. Antiepilépticos.
• Fármacos de 2ª elección: antidepresivos tricíclicos, buspirona y quetiapina.