Trastornos Ginecológicos Comunes

Vulvovaginitis

Vulvovaginitis: La vulvovaginitis es una inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, cuyas causas son múltiples y su origen puede ser infeccioso, pero también alérgico o irritativo. Lo usual es que se afecten simultáneamente. Sus síntomas no son específicos (destacamos prurito, leucorrea) por lo que el diagnóstico precisa de una confirmación clínica y de laboratorio. Infecciones fúngicas: candidiasis (causada por el hongo Cándida Albicans. Factores predisponentes: hormonales, metabólicos, déficits inmunitarios… El síntoma principal es el picor, leucorrea blanca, espesa, dispareunia… Tto: Fluconazol) // Infecciones víricas: herpes simple, moluscum contagiosum, HPV. // Infecciones parasitarias: tricomonas (causada por Trichomona vaginalis, leucorrea amarillo-verdosa, olor a pescado más débil, prurito, edema y enrojecimiento de la vulva. Es una ITS. Patognomónico: cuello en frambuesa. Tto: Metronidazol o Tricolam. Pedir serología para detectar posibles infecciones asociadas), pediculosis púbica, escabiosis.// Infecciones bacterianas: vaginosis bacteriana (consecuencia del sobrecrecimiento de uno o varios microorganismos normalmente presentes en la vagina, alterando el balance natural de bacterias vaginales, con presencia de Gardnerella vaginalis y anaerobios. No es una ITS. Síntomas: leucorrea blanco-grisácea, maloliente, olor a pescado salado. El diagnóstico se basa en los CRITERIOS DE AMSEL, se debe tener 3 de los 4: Leucorrea blanquecina no inflamatoria, homogénea, ligera y adherida a las paredes vaginales. Presencia de células clave o guía (“clue cell”) en el examen microscópico. pH vaginal >4,5. Olor característico a pescado, antes o tras añadir 10% de KOH (prueba de las aminas) Tratamiento: metronidazol), chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, clamidias, gonococo. /// Patología benigna vulva: trastornos anatómicos (anomalías congénitas como imperforación himen, himen tabicado, agenesia de genitales externos, fusión congénita labios, hipertrofia clítoris y labios menores) Tumores sólidos y quísticos (t. glandulares benignos como quiste bartolino que se forma por obstrucción conducto y se trata con marsupialización, extirpación y fistulización), distrofias vulvares (liquen simple crónico, liquen escleroso y liquen plano) infecciosos (bacterianas=sífilis, víricas=genital, condilomas acuminados y moluscum contagioso).

Miomas

Se trata de tumores benignos que se originan a partir de un único miocito progenitor y están formados por músculo liso y rodeados por una pseudocápsula de tejido conjuntivo.Son tumores con un sustrato familiar (predisposición genética), en cuyo crecimiento intervienen las dos hormonas femeninas, estrógeno y progesterona, por lo que se presentan normalmente tras la menarquia y suelen regresar en la menopausia. Mayor incidencia 30-40!!. Los distintos fenotipos de los miomas son: Miomas únicos. Múltiples miomas de diverso tamaño que sustituyen virtualmente el útero. Miomas asociados a adenomiosis. Clínica general: sangrado uterino anormal, dolor, presión pélvica (poliquiuria, dificultad en el vaciamiento, estreñimiento o tenesmo), dismenorrea, dispareunia… Cuerpo (Submucosos (deforman la cavidad uterina): hipermenorrea, cólicos y esterilidad, // Intramurales (situados sobre todo en la pared miometrial): contractilidad uterina, comprimen plexos venosos, sangrado intermenstrual, hipermenorrea, dismenorrea y esterilidad.// Subserosos (protruye fuera de la superficie uterina): compresión de órganos vecinos, como vejiga, intestino o arterias y venas pélvicas. ) Cuello e Intraligamentarios. Diagnóstico: historia clínica, exploración física, y pruebas complementarias (ecografía*, RMN, histeroscopia e histerosonografía (SHG)). Histerosalpinografía (información sobre tipos de patología uterina), laparoscopia y laparotomía. TTo: Conducta expectante*: si son asintomáticos, pequeños y mujeres premenopáusicas.// Tratamiento médico: en casos de menopausia confirmada. Progestágenos: mejor opción. Muchos de ellos se aplican en forma de DIU o anticonceptivos orales. Aplicable en los años de la perimenopausia. Análogos de GnRH. Suprimen las gonadotropinas (LH y FSH) por lo que disminuyen los estrógenos dejándonos una situación de pesudomenopausia medicamentosa. No se utilizan mucho porque causan osteoporosis. Esteroides androgénicos: gestriona y danazol. También se usan poco por los efectos secundarios (acné, hirsutismo…). // Tratamiento quirúrgico: si tienen mucha clínica, de gran tamaño o intracavitarios. Miomectomía si deseo genésico ó histerectomía.

EPI

EPI: Infección ascendente del tracto genital superior. Frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas y suele ser postmenstrual. Etiopatogenia: polimicrobiana (+frec). Secuelas: Esterilidad (20%). Generalmente por patología tubárica. // Embarazos ectópicos ya que la permeabilidad de la trompa está alterada.// Dolor pélvico crónico (20%): hay que hacer una laparoscopia para intentar resolver la causa del dolor. Dx diferencial: Apendicitis, Torsión ovárica, Rotura de quiste ovárico, Embarazo ectópico, Aborto incompleto, Diverticulitis, Pielonefritis, Síndrome adherencial pélvico. Clínica: Mal estado general, dolor pélvico (gold standard), fiebre (38º), leucorrea, síntomas urinarios, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis dolor agudo en hipocondrio derecho porque la pelviperitonitis ha ascendido, afectando a la cápsula de Glisson (adherencias en cuerda de violín entre el hígado y la pared abdominal). Diagnóstico: hay criterios mayores (dolor abdominal , dolor a la movilización del cervix, dolor a la palpación anexial) deben estar todos presentes y criterios menores (Leucocitosis, fiebre y aumento de PCR o VSG) al menos 1 presente. // Laboratorio: Leucocitosis: neutrofilia y linfopenia. Aumento de la PCR y/o VSG. Aumento de las transaminasas (50%), en caso de daño hepático. // Prueba de embarazo.// Pruebas complementarias: Cultivos. PCR de ETS. Ecografía (Hidrosálpinx) Laparoscopia si dificultad para el diagnóstico diferencial o no hay mejoría con tratamiento médico tras 72h, útil para drenar abscesos y ante abdomen agudo. Tratamiento: Control analgésico, reposo y hielo en hipogastrio // ambulatorio: Ceftriaxona + Doxiciclina +/- Metronidazol (metronidazol solo si: vaginosis, Trichomona vaginalis o instrumentación ginecológica previa)// hospitalario: Primera fase: Cefotaxima + Doxiciclina (+ clinda+genta si germen anaerobio o absceso tubo-ovárico). Segunda fase: Doxiciclina + Clindamicina o Metronidazol.// pareja: Ceftriaxona + Doxiciclina o Azitromicina. // quirúrgico por laparoscopia: si no se resuelve o complicaciones. Clasificación: salpingitis aguda sin peritonitis, 2 con peritonitis, 3 absceso tubo-ovárico, 4 rotura de absceso tubárico.

Esterilidad

Esterilidad: disfunción reproductiva que impide la concepción tras un año de relaciones sexuales (>2 por semana) sin anticonceptivos. Estudio completo que consiste en una anamnesis completa, el estudio del factor masculino (espermiograma y REM), estudio del factor femenino (historia clínica; menarquia, tipo menstrual, ETS; exploración ginecológica; ECO-transvaginal, HSG-Hyfosy 3D, factor uterino y ovárico y factor hormonal= niveles altos de FSH y de estradiol en el tercer día del ciclo y niveles bajos de inhibina B y de AMH indican una baja reserva ovárica. ) serología de VHC, VHB, VIH y sifilis, perfil hormonal. Factor masculino y femenino normal? Concentración espermática: recuento normal cuando supera los 16.000.000. Morfología espermática: ≥ 4% de los espermatozoides con una morfología ideal. Movilidad espermática: se considera normal cuando la movilidad progresiva es ≥30% y la movilidad total ≥40-43%. El factor ovárico se considera normal si existe una adecuada reserva ovárica, determinada a partir de la determinación de folículos antrales (6-10) y niveles óptimos de AMH. El estudio anatómico se compone de la examinación de los ovarios, el endometrio, el miometrio y la cavidad uterina, y se considera normal en ausencia de malformaciones o defectos de repleción. Infertilidad imposibilidad de llevar a cabo un embarazo a término. A diferencia del concepto de esterilidad, si existe fecundación pero se producen abortos de repetición. (TRA) más importantes son la inseminación artificial y la fecundación in vitro (FIV). Fármacos empleados son: Citrato de clomifeno (estimula la secreción de GnRH, e induce la ovulación en mujeres anovuladoras). Gonadotropinas (GMh, FSHr, LHr). HCG. Análogos de la GnRh

TRA

TRA: Coito dirigido: pareja joven, espermiograma, histerosonografía y hormonas correctas y llevan poco tiempo intentando el embarazo. Inseminación artificial: menores de 35 años, sin esterilidad importante y que llevan un año intentando quedarse embarazadas. Técnicas extracorpóreas: (extracción de óvulos para su fertilización). 1º Desarrollo folicular múltiple (DFM) o hiperestimulación ovárica controlada (HOC). 2º Inducción de la ovulación. 3º Captación de ovocitos. 4º Recuperación de espermatozoides móviles una vez que se obtienen los óvulos. 5º Fertilización tras un periodo de estabilización: Fertilización in vitro: rodeamos al óvulo de espermatozoides móviles. A las 18h habrá un cigoto, a las 72h habrá 4-8 células. Microinyección espermática: desnudamos al óvulo para comprobar que está en metafase 2 y le introducimos un espermatozoide. A las 24h vemos el pronúcleo masculino, el pronúcleo femenino y la exclusión del 2º corpúsculo polar. 6º Evaluación a las 17-18h de la fertilización de los pronúcleos. 7º Evaluación de la presencia del embrión a las 24-48h. 8º Transferencia de embriones a las 24-72h. Se suele realizar en el día +3 post-fertilización. 9º Transferencia del blastocito al 5º, 6º día post-punción (HATCHING). Otras técnicas: donación de óvulos y donación de semen. Complicaciones: Gestación múltiple, hiperestimulación ovárica, embarazo ectópico/heterotópico, relación inducción ovulación y cáncer.

Incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria. Pérdida involuntaria de orina y problemas miccionales que afectan a la calidad de vida. Tipos De esfuerzo. Pérdida involuntaria de orina que coincide con un aumento de presión abdominal. A veces es desencadenado por la actividad física (toser)// De urgencia. Pérdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo de orinar (urgencia). Clínicamente suele acompañarse con aumento de la frecuencia (polaquiuria) diurna y a veces nocturna. Se asocia con problemas de distensibilidad de la vejiga y daño de los ligamentos, que suelen verse afectados por la edad. // Mixta. // Por rebosamiento. Problema neurológico o por medicación, en la cual se forman globos vesicales que al aumentar la presión la paciente tiene problemas de goteo, esto puede llegar a ser un problema incluso para los riñones.// Continua. No hay deseo miccional Continencia. Presión vesical riesgo: antidepresivos, diuréticos, alcohol, sedantes e hipnóticos, cafeína, té, antipsicóticos. Valoración de la gravedad: Test de Sandvick: valora el grado de incontinencia teniendo en cuenta la frecuencia de las pérdidas urinarias y la cantidad de orina.// ICIQ – UI SF: Este test valora la calidad de vida. TTO. leves y moderadas: rehabilitación de suelo pélvico, conos vaginales, ejercitadores de Kegel. de urgencia: Fármacos anticolinérgicos (Tolterodina) y beta 3 adrenérgicos (Mirabegron), grave: Cirugía: colposuspensión retropúbica (Burch), banda vaginal sub-uretral libre de tensión (TVT) es el más usado y esfínter urinario artificial.

Prolapso genital

. Descenso o desplazamiento de los órganos pelvianos en dirección a la vulva. Grado I: El útero se encuentra en el tercio medio o tercio inferior de la vagina, Grado II: El cuello asoma por el orificio vaginal, Grado III: El cuello ya está fuera, Grado IV: El útero se encuentra fuera del orificio vaginal. Clasificación Baden: comp. anterior (uretrocele, cistocele, cistouretrocele), medio (prolapso uterino, cúpula vaginal, enterocele) post. (rectocele). Clínica. Bulto en genitales que aumenta con el esfuerzo y en bipedestación y empeora a última hora del día. Sensación de peso y de cuerpo extraño. Dolor hipogástrico o lumbar. Alteraciones urinarias, alteraciones en la defecación, trastornos tróficos/infección en mucosa vaginal y/o cérvix, alteración de la propia imagen, disfunción sexual. Tratamiento. Médico-conservador: Eliminar o minimizar los factores de riesgo, mecánico (pesarios), hormonoterapia (estrógenos en crema), rehabilitación del suelo pélvico. Quirúrgico: Sacrocolpopexia: Se coloca una malla de plástico no reabsorbible que hace una fibrosis, actuando como una fascia endopélvica. Se fija a la fascia del promontorio. Intervención de Richter: igual, pero se fija a los ligamentos sacrociáticos.