Trastornos de la Función Cardiovascular y de la Sangre

Módulo IV. Trastornos de la Función Cardiovascular y de la Sangre. Introducción.

El aparato circulatorio consta de dos partes: la circulación pulmonar, que lleva la sangre a los pulmones (desde el corazón derecho) permitiendo así el intercambio de gases con el aparato respiratorio; y la circulación sistémica (desde el corazón izquierdo), que irriga los tejidos del cuerpo, transporta sustancias reguladoras (ej: hormonas) y retira productos de desecho.

La pared del corazón se divide en tres capas: endocardio (tapiza las cavidades), miocardio y pericardio. Está formado dos aurículas y dos ventrículos, separadas por un tabique. Además, posee cuatro válvulas: tricúspide (entre la aurícula y el ventrículo derecho), mitral (entre la aurícula y el ventrículo izquierdo), pulmonar (a la salida del ventrículo derecho) y aórtica (a la salida del ventrículo izquierdo)¹. La función de las válvulas es asegurar que la sangre fluya en la dirección adecuada: se abren para permitir el paso de sangre durante la sístole y se cierran a continuación para evitar su reflujo (su cierre da lugar a los tonos cardíacos).

El ciclo cardíaco se compone de sístole y diástole; ambas se suceden de manera rítmica y sincrónica². Para cumplir este cometido deben darse las siguientes condiciones:

·Correcta formación y conducción de los estímulos por parte del sistema de excito-conducción. Este posee dos elementos: el automatismo (como un marcapasos que genera estímulos) y la conductividad (los estímulos se difunden por la musculatura ventricular)³.

·Una adecuada contracción y relajación del miocardio por parte de los miocitos. Hay una fase de excitación, una de refractariedad y una de contractibilidad.

·La integridad funcional de las válvulas.

Antes de comenzar el estudio de las patologías cardíacas deben mencionarse algunas de sus manifestaciones como son el dolor, las palpitaciones y el edema.

Valvulopatías. Arritmias.

1.Valvulopatía.

Lesión de una válvula que dificulta su funcionamiento. Causas: a. Malformación congénita b. Degeneración (ej: calcificación) c. Inflamación (ej: endocarditis, fiebre reumática). Tipos:

·Insuficiencia valvular. La válvula no se cierra bien lo que permite el reflujo de sangre a la cavidad de la que procede. Esto provoca una sobrecarga de volumen que dilatará la cavidad; con el tiempo provocará su dilatación⁴ o su hipertrofia (hacer mayor fuerza durante la contracción) para tratar de compensar la sobrecarga.

·Estenosis valvular. La válvula no se abre completamente en el momento que debería hacerlo (por lo que supone un obstáculo a la salida de sangre). Ello implica que esta se acumule en la cavidad anterior a la válvula y aumente la presión provocando su hipertrofia con el fin de compensar la sobrecarga o su dilatación.

Una misma válvula puede tener ambos problemas. Por lo que respecta a sus manifestaciones, además de la hipertrofia o dilatación de las cavidades, las valvulopatías pueden afectar la capacidad de bombeo del corazón y provocar una insuficiencia cardíaca. Asimismo, el flujo turbulento de sangre que se produce cuando esta atraviesa los orificios afectados puede causar soplos cardíacos (signo clínico primordial para detectar la presencia de esta patología)⁵.

Valvulopatías aórticas.

Estenosis aórtica.

Apertura incompleta de la válvula aórtica, lo que obstaculiza la salida de la sangre a través de la misma durante la sístole del ventrículo izquierdo. La causa principal es la calcificación.

Manifestaciones. Con el fin de intentar compensar la sobrecarga, el ventrículo izquierdo se hipertrofia, ocasionando soplos. Si la cantidad de sangre que sale del corazón (gasto cardíaco) es inadecuada para satisfacer las necesidades (ej: en un esfuerzo físico) pueden producirse síncopes, o angina de pecho. Cuando los mecanismos compensadores ya no son suficientes se produce una insuficiencia cardíaca izquierda, acompañada de fatiga y disnea de esfuerzo.

Insuficiencia aórtica.

Se debe al cierre incompleto de la válvula aórtica durante la diástole ventricular izquierda lo que provoca el reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo; esto producirá una sobrecarga. Asimismo, dado que en la sístole siguiente el ventrículo expulsará un volumen de sangre mayor, se sobrecargará también las arterias de la circulación sistémica. Causas: fiebre reumática (formas crónicas) y endocarditis (presentación aguda).

Manifestaciones. Durante un tiempo actúa el mecanismo compensador (hipertrofia); luego este es insuficiente, (o en procesos agudos donde no da tiempo a que se desarrolle el mismo), lo que acaba produciendo una insuficiencia cardíaca. Pueden ocasionar también palpitaciones por el latido vigoroso del ventrículo izquierdo que expulsa un volumen se sangre elevado, y otras manifestaciones similares a la de la estenosis aórtica (soplos, angina).

Valvulopatías mitrales.

Estenosis mitral.

Estrechamiento de la abertura de la válvula que aumenta la resistencia al flujo de sangre desde la aurícula al ventrículo izquierdo. Esto produce un estancamiento en la aurícula y su sobrecarga, haciendo que tenga que ejercer una mayor presión (suele dilatarse -aurícula). El aumento de la presión de la aurícula se propaga de forma retrógrada a la circulación pulmonar y la sangre se estanca en ella, ocasionando una hipertensión pulmonar poscapilar y edema (se describe en el módulo de la función respiratoria). Suele ser causada por la fiebre reumática.

Manifestaciones. La más relevante es la disnea y resto de la clínica asociada a la congestión pulmonar (acumulación de sangre en los pulmones). Además, la dilatación auricular se asocia al desarrollo de fibrilación auricular (latidos dispares altos/bajos) y trombos auriculares, por estancamiento de la sangre. También es habitual la presencia de soplos.

Insuficiencia mitral.

Cierre incompleto de la válvula mitral durante la sístole. Al permanecer abierto el orificio la sangre puede volver desde el ventrículo hacia la aurícula. Esto aumenta la presión en esta última cavidad (que se dilata aurícula) y en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al corazón. Entre las causas están las endocarditis, la fiebre reumática, las calcificaciones o la rotura de un músculo papilar (estructuras de soporte de la válvula) tras un infarto. Otra causa frecuente es la degeneración mixomatosa, una afección en la que la válvula va debilitándose progresivamente.

Manifestaciones. La clínica será diferente dependiendo de los mecanismos de compensación⁶. Mientras está compensada se produce dilatación auricular. Cuando se descompensa se origina un edema de pulmón(insuficiencia cardíaca izquierda). En ambos casos, se presentan soplos. Al igual que en el resto de las valvulopatías las lesiones pueden instaurarse de manera aguda (ej: rotura músculo papilar) por lo que la insuficiencia cardíaca se presenta de forma rápida.

Valvulopatías tricúspideas y pulmonares.

Son mucho menos frecuentes que las mitrales y aórticas. Las manifestaciones estarían relacionadas con la circulación del sistema venoso sistémico, no el pulmonar, por tanto se produciría una insuficiencia cardíaca derecha. Destacar que una característica de este tipo de valvulopatías es que los soplos aumentan de intensidad durante la inspiración.

Insuficiencia de la válvula tricúspide.

En la insuficiencia tricúspide, cuando el ventrículo derecho se contrae no sólo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que también pasa una cierta cantidad a la aurícula derecha. Esta filtración aumenta la presión en dicha aurícula y provoca su dilatación, además de producir resistencia a la llegada de la sangre que proviene del organismo y se dirige hacia el corazón.

Estenosis de la válvula tricúspide.

La estenosis de la válvula tricúspide es un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho.

Estenosis de la válvula pulmonar.

La estenosis de la válvula pulmonar es un estrechamiento de la abertura de la válvula pulmonar que provoca una resistencia al paso de sangre del ventrículo derecho a las arterias pulmonares.

Insuficiencia de la válvula pulmonar.

Es un defecto en el cierre de dicha válvula que provocará la regurgitación de sangre desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho. Manifestaciones. La principal es la insuficiencia cardíaca derecha cuya clínica se describe en el tema 11.

6 Un factor importante en la aparición de manifestaciones es el grado de distensibilidad auricular (si es elevada, la aurícula es capaz de recoger toda la sangre que refluye y por ello no se elevará en exceso la presión; si es baja, se produce rápidamente la congestión pulmonar).