Trastornos de la Conducta Alimentaria y Enuresis en la Infancia y Adolescencia

Entrenamientos en Hábitos Alimenticios

Técnicas Operantes

Refuerzo Positivo

Control de estímulos, economía de fichas y ensayo conductual.

Procedimiento de Castigo

Entrenamiento en limpieza, coste de respuestas y tiempo fuera del refuerzo.

Consecuencias Emocionales

El castigo no posibilita el aprendizaje directo y específico de las conductas de control de la defecación.

Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)

Estos trastornos se caracterizan por un grave retraso en varias áreas del desarrollo, especialmente en la interacción social, retraso del lenguaje y desarrollo de conductas atípicas (autismo, Rett, desintegrativo infantil y Asperger).

Autismo Infantil

Síntomas

• Edad de comienzo: antes de los 30 meses.
• Trastorno del contacto social: no desarrollan contacto afectivo, no tienen sonrisa social. Se describe como "sostener un saco de papas".
• Déficit del lenguaje y comunicación: lenguaje ausente o peculiar, ecolalias, dificultad en la abstracción y alteración del tono de voz.
• Juegos: dificultad para jugar, ordenar y manipular juguetes, no se integran en juegos con niños normales.

Otros Síntomas

• Hiperactividad y fallas de concentración.
• Cierto grado de retraso.
• Estereotipias (aleteos) al excitarse.
• Alto umbral de estímulos sensoriales.
• Autoagresión.
• Falta de control de esfínteres.

Prevalencia

• 4 x 1000 población general.
• 1,3 x 1000 en Japón.
• 1 x 1000 en Escocia.
• 58.000 y 115.000 x 57 millones de niños de 1 a 15 años.

Diagnóstico Diferencial

• Retardo mental.
• Esquizofrenia infantil.
• Trastornos severos del lenguaje.
• Trastorno de Rett.
• Trastorno desintegrativo infantil.
• Trastorno de Asperger.

Psicopatología

Aspectos Biológicos

• Prenatal: rubeola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosómicas e hidrocefalia.
• Postnatal: fenilcetonuria no tratada, espasmos infantiles, encefalitis o tumores.

Aspectos Conductuales, Cognitivos y Afectivos

Mayor umbral para percibir afectos, dificultad en el condicionamiento para el desarrollo del contacto afectivo y social.

Evolución y Pronóstico

• Vida dependiente.
• 75% con CI bajo 52 y 2% sobre 85.
• Mejor pronóstico con CI sobre 60.
• Similitud en actividad entre pacientes rehabilitados y con retardo mental.
• Aislamiento y dificultades en la comunicación afectiva en pacientes con menor CI.

Tratamiento

Farmacoterapia

Objetivo: atenuar la sintomatología (hiperactividad y estereotipias). No es curativo.

• Bloqueadores de dopamina: haloperidol, tioridazina, clorpromazina y pimozida (agresividad, destructividad y autoinjuria).
• Estimulantes: metilfenidato y pemolina (TDAH e hiperactividad).
• Inhibidores de recaptación de serotonina: fluoxetina, clomipramina, sertralina y fluvoxamina (obsesiones, perseveraciones, agresividad y depresión).
• Noradrenérgicos: propranolol y clonidina (conductas explosivas y agresivas).
• Ansiolíticos: buspirona (ansiedad).

Rehabilitación Conductual

Técnicas de Rehabilitación

Objetivo: máximo desarrollo del potencial de cada niño. Diagnóstico precoz esencial.

Equipo multidisciplinario: fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo y psicólogo.

• Identificación de reforzadores.
• Contacto visual.
• Conducta imitativa.
• Seguimiento de instrucciones.
• Instrucciones verbales complejas.
• Discriminación visual.
• Conductas de autocuidado.
• Conducta social.

Otros Tratamientos

• Vitamina B6.
• Dietas sin gluten ni caseína.
• Entrenamiento de integración auditiva.
• Terapia de integración sensorial.
• Terapia de abrazos, juegos y con delfines.

Trastorno de Rett

Trastorno neurológico en niñas. Desarrollo normal hasta 6-18 meses. Disminución del crecimiento craneal, desatención, pérdida de habilidades comunicativas y motoras, dispraxia.

Tratamiento

Terapias para detener el progreso de las dificultades motoras y comunicativas. Terapia ocupacional para mejorar el uso de las manos. Evaluación fonoaudiológica para estimular la comunicación. Exposición temprana a libros, juguetes y música.

Síndrome de Asperger

Lenguaje menos retrasado, déficits motores más comunes, comienzo más tardío, solo en niños.

Tratamiento

Sintomático y de soporte. Estimular la interacción social. Terapia de apoyo para problemas de empatía, dificultades sociales y depresión (psicoterapia de insight).

Tratamiento Farmacológico

Para tratar la depresión, obsesiones y ansiedad. No resuelve el trastorno completamente.

Trastorno Desintegrativo Infantil

Menos frecuente que el autismo. Desarrollo normal hasta 2-4 años, luego pérdida de lenguaje, control de esfínteres, habilidades de autocuidado e interés por el entorno. Peor pronóstico que el autismo.

Trastornos de la Ingestión y Conducta Alimentaria

Pica

Ingestión de sustancias no comestibles (pintura, tierra, papeles, telas, pelos, insectos, piedras). Tipos específicos: geofagia, pagofagia, coprofagia, tricofagia, litofagia.

Epidemiología

Datos escasos, prevalencia baja. Más frecuente entre 18 meses y 6 años, puede prolongarse hasta la adolescencia o adultez.

Descripción Clínica

Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante al menos un mes. Comportamiento inapropiado para el desarrollo. No debe ser parte de prácticas culturales ni supersticiones.

Criterios Diagnósticos

• Ingestión persistente de sustancias no nutritivas (al menos un mes).
• Ingestión inapropiada para el nivel de desarrollo.
• No forma parte de prácticas culturales.
• Si aparece con otro trastorno, requiere atención independiente.

Etiología

Modelo biomédico: déficit nutricional (anemia, falta de zinc y hierro).

Modelo conductual: aprendizaje por refuerzo inmediato (interoceptivo y exteroceptivo) y social.

Evaluación

Examen médico para verificar déficit de minerales. Pruebas de desarrollo mental (WISC, WAIS) y conducta adaptativa. Evaluar habilidades del niño, conductas motoras, horario y hábitos alimenticios, cantidad y calidad de alimentos, regularidad en comidas.

Tratamiento

Intervención médica y psicológica. Medicación para deficiencias de hierro y zinc. Técnicas de modificación de conducta (sobrecorrección, restricción física, refuerzo diferencial, castigo, tiempo fuera, entrenamiento de discriminación, refuerzo de conductas incompatibles, relajación y autocontrol).

Trastorno de Rumiación

Regurgitación o masticación voluntaria de alimentos tras un periodo de funcionamiento normal (al menos un mes).

Epidemiología

Más frecuente en niños pequeños, también en sujetos con retraso mental. Más común en varones. Inicio entre 3 y 12 años, puede ser posterior en sujetos con retraso mental.

Descripción Clínica

Regurgitación y masticación repetida de alimentos sin náuseas, arcadas o problemas gastrointestinales. Conducta voluntaria (giros de cabeza, cabezazos, balanceo corporal, arqueamiento de espalda, estirado de pelo). Irritabilidad y hambre entre episodios.

Criterios Diagnósticos

• Regurgitación y nuevas masticaciones repetidas (al menos un mes).
• No se debe a enfermedad gastrointestinal.
• No ocurre exclusivamente con anorexia o bulimia.
• Si aparece con retraso mental o TGD, requiere atención independiente.

Etiología

Modelo biomédico: disfunción motora o anormalidades médicas/genéticas.

Modelo conductual: déficit de refuerzos sociales, autoestimulación placentera, atención por parte de los adultos al castigar la conducta.

Evaluación

Examen médico para descartar disfunción orgánica. Evaluar retraso mental o TGD. Entrevista con padres para obtener información sobre el problema, actitud de los padres, ambiente familiar e historial familiar del trastorno.

Tratamiento

Procedimientos aversivos, práctica masiva, castigos y reforzadores sociales. Alimentación con grandes dosis de comida (3-6 veces la cantidad normal). Sustancias con sabores desagradables o descargas eléctricas. Artefactos en la boca para evitar su apertura. Refuerzos sociales (besos, caricias, palabras), atención social y estimulación no contingente.

Trastorno de Ingestión de Alimentación en la Infancia

Perturbaciones alimentarias: problemas de conducta en las comidas, hábitos inadecuados, demora al tragar/masticar, prolongación excesiva de la ayuda para comer, pérdida de peso.

Prevalencia

• 25-35% de los niños.
• 1-2% de bebés y niños.
• Aparece entre 2 y 3 años.
• 1-5% no pueden ganar peso.

Descripción Clínica

Incapacidad para comer adecuadamente, ganar peso o pérdida de peso importante (al menos un mes). Inicio anterior a los 6 años. Irritabilidad, dificultad para consolar, apatía, retraimiento, retraso en el desarrollo, negación a alimentos sólidos, vómitos, dificultad para tragar.

Criterios Diagnósticos

• Dificultad persistente para comer, incapacidad para ganar peso o pérdida de peso (al menos un mes).
• No se debe a enfermedad gastrointestinal.
• No se explica por otro trastorno mental.
• Inicio anterior a los 6 años.

Etiología

Modelo biomédico: deficiencia de la neurorregulación o anormalidades médicas/genéticas.

Modelo conductual: variables intrínsecas (olor, color, sabor) y extrínsecas (refuerzo social).

Evaluación

Entrevista y observación conductual. Registro de comidas, postura del niño, características de la comida, cantidad ingerida. Historia del problema, estímulos reforzadores, comportamiento de los padres. Instrumentos estandarizados (Guía Portage, Escala de Madurez Social de Vinland). Conocimientos de los padres sobre desarrollo infantil y habilidades de crianza.

Tratamiento

Coste de respuesta, moldeamiento, refuerzo positivo/negativo, desvanecimiento estimular, castigo. Refuerzo positivo/negativo para consolidar hábitos de ingestión adecuados.

Enuresis

Emisión involuntaria de orina después de la edad de continencia (4-5 años). Causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria (causa orgánica).

Criterios Diagnósticos

• Emisión repetida de orina (cama o vestidos).
• Frecuencia de 2 episodios semanales (al menos 3 meses) o malestar significativo.
• Edad cronológica de al menos 5 años.
• No se debe a efectos de sustancias o enfermedades.

Tipos de Enuresis

Funcional (sin alteración urológica o neurológica).

Prevalencia

• 2-5% de la población.
• Primaria (desde el nacimiento).
• Secundaria (entre 6 y 12 meses).
• Orgánica (anomalía).

Subtipos y Definición

• Nocturna: micción involuntaria durante el sueño.
• Primaria: no se ha alcanzado la continencia.
• Secundaria: episodios tras al menos 6 meses de control.
• Nocturna monosintomática (ENM): enuresis durante el sueño (generalmente primaria).

Tipos de Enuresis Nocturna

• Tipo I: alteración moderada de respuesta a la vejiga llena.
• Tipo IIa: alteración de la respuesta de despertar.
• Tipo IIb: anormalidad de la vejiga durante el sueño (contracciones no inhibidas). Normal durante la vigilia.

Diagnóstico Diferencial

No se aplica en presencia de vejiga neurológica o enfermedad médica.

Epidemiología

ENM más frecuente en varones. Enuresis diurna menos prevalente, domina en mujeres.

• 10-20% de niños de 5 años mojan la cama.
• Disminuye con la edad.
• Mayor probabilidad con historial familiar.

Etiología

ENM: predisposición genética y gen defectuoso. Poliuria nocturna: secreción insuficiente de hormona antidiurética. Aprendizaje de la continencia: secuencia evolutiva, influenciado por condiciones ambientales.

Evaluación

Evaluación médica: diagnóstico diferencial, descartar anomalías neurológicas/estructurales (anamnesis, exploración física, análisis de orina, ritmo circadiano de la diuresis, osmolaridad, ecografía renovesical). Evaluación conductual: identificar condiciones, antecedentes y consecuencias (entrevista clínica, análisis de la conducta enurética, condiciones del hábitat, entorno familiar, tratamientos anteriores, otros problemas, motivación).

Tratamiento

Farmacológico: antidepresivos tricíclicos (imipramina), anticolinérgicos (oxibutinina), desmopresina (más seguro, más curaciones).

Conductual: método de la alarma (solo o con otros procedimientos), para enuresis nocturna. La enuresis es un problema fisiológico/madurativo, no de aprendizaje.

Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

Grupo complejo de entidades clínicas con disturbio persistente en los hábitos alimentarios. Implicaciones físicas, psíquicas y socioculturales. Abordaje multidisciplinario.

Clasificación (Adolescentes y Adultos)

CIE-10

1. Anorexia nerviosa.
2. Anorexia nerviosa atípica.
3. Bulimia nerviosa.
4. Bulimia nerviosa atípica.
5. Hiperfagia en otras alteraciones.
6. Vómitos en otras alteraciones.
7. Otros TCA.
8. TCA sin especificar.

DSM-IV

1. Anorexia nerviosa (purgativo/restrictivo).
2. Bulimia nerviosa (purgativo/no purgativo).
3. Trastornos de la alimentación no especificada.
4. Trastorno por atracón.

Clasificación (Infancia)

CIE-10

1. TCA de la infancia.
2. Pica en la infancia.

DSM-IV

1. Pica.
2. Trastorno por rumiación.
3. Trastorno de alimentación de la infancia.

Pica

Ingestión de sustancias no comestibles (tierra, papel, lápices, madera, pintura, yeso, géneros, piedras, metal, excremento). Inicia entre 12 y 24 meses, remite en la niñez temprana. Factores predisponentes: retraso mental, hipoacusia, anemia, privación afectiva y cognitiva.

Rumiación (Mericismo)

Regurgitación repetida, intencional y placentera del contenido gástrico. Pérdida de peso o escaso crecimiento. Sin enfermedad gastrointestinal asociada (DSM-IV). En niños con/sin retraso mental. En retraso mental, inicio más tardío (5 años). También en adolescentes y adultos.

Trastornos Alimentarios en Adolescentes

Anorexia Nerviosa

Pérdida de peso autoinducida (restricción alimentaria, laxantes, diuréticos, vómitos, ejercicio excesivo). Miedo intenso a engordar, distorsión de la imagen corporal.

Manifestaciones desde los 10 años (premenarquia) hasta los 30. Mayor incidencia entre 12 y 18 años. Inicio insidioso. Eventos gatillantes: pérdida afectiva, alejamiento familiar, fracaso académico, conflicto familiar.

Prevalencia

• 0,5-3% en adolescentes y mujeres jóvenes.
• Alto riesgo: bailarinas, atletas, gimnastas, modelos.
• Aumento de incidencia en la última década.
• Más frecuente en sociedades occidentales industrializadas y NSE medio/alto.
• Mayormente en mujeres (9:1).

Etiología

Factores biopsicosociales. Rasgos premórbidos: perfeccionismo, altas expectativas, complacencia, baja autoestima. Riesgo genético y predisposición fisiológica. Familias con alta valoración de la abnegación, bienestar familiar sobre necesidades individuales. Sobrevaloración de la delgadez e incentivo al consumo de alimentos calóricos.

DSM-IV

• Rechazo a mantener el peso corporal mínimo.
• Miedo intenso a ganar peso.
• Alteración de la imagen corporal.
• Amenorrea (más de 3 meses).

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedades gastrointestinales (síndrome de malabsorción, colitis ulcerosa).
• Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, diabetes, hipopituitarismo).
• Enfermedades neurológicas (tumores del SNC).
• Trastornos mentales (depresión, esquizofrenia).

Tratamiento

Equipo multidisciplinario. Objetivo: recuperación nutricional, resolución de gatillantes psicosociales, restauración de un patrón alimentario saludable. Ambulatorio u hospitalización.

Bulimia Nerviosa

Prevalencia

• 1-3% en adolescentes.
• Inicio al final de la adolescencia/principio de la adultez.
• 90% mujeres.
• Países desarrollados y NSE alto.

Etiología

Factores biopsicosociales. Pacientes más impulsivas e inestables emocionalmente. Familias con más sentimientos negativos, conflicto e inestabilidad. Sobrevaloración de la delgadez.

DSM-IV

• Atracones recurrentes (ingesta de gran cantidad de comida en poco tiempo, pérdida de control).
• Conductas compensatorias (vómitos, laxantes, diuréticos, dietas, ayunos, ejercicio).
• Atracones y conductas compensatorias al menos 2 días/semana durante 3 meses.
• Preocupación por la forma/peso corporal.

Complicaciones

• Anomalías hidroelectrolíticas (alteraciones cardíacas y renales).
• Esofagitis, alteraciones dentales.

Tratamiento

Multidisciplinario. Terapia familiar (adolescentes). Tratamiento farmacológico (efectividad moderada). Pronóstico generalmente malo (30-80% recaídas).

Enuresis

Tratamiento Conductual Simple

• Restricción de líquidos antes de dormir.
• Levantar al niño para orinar.
• Sistemas de recompensa.
• Control de retención (aumentar capacidad vesical, ejercicios de interrupción).

Intervenciones Conductuales Complejas

• DBT (Dry Bed Training): despertar cada hora, reprimendas por accidentes, entrenamiento de aseo, práctica positiva.
• FSHT (Full Spectrum Home Training): alarma urinaria, sobreaprendizaje, entrenamiento de aseo, entrenamiento de retención.

Alarmas Urinarias

• Alarmas solas: cambiar el significado de la sensación de vejiga llena.
• Alarma con sobreaprendizaje: bebidas adicionales tras 14 noches secas.

Tratamiento Farmacológico

• Desmopresina: análogo de la vasopresina.
• Fármacos tricíclicos: imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina, desipramina.

Mejor tratamiento: alarma urinaria (sin límite de edad, requiere madurez). 50% de éxito. Sobreaprendizaje reduce recaídas al 25%.

Tratamiento de la Enuresis (Caso)

Imipramina (12,5 mg, luego 25 mg). Intervenciones individuales (dibujo y psicoterapia). Mejoría del patrón vegetativo y del ánimo.

Trastornos Alimentarios

Tratamiento

Multidisciplinario (médico, nutricionista, psiquiatra, psicólogo, médico nutriólogo, profesor de educación física).

Farmacológico

• Clorpromazina.
• Ciproheptadina.
• Fluoxetina.
• Clomipramina.

Psicoterapia

• Terapia familiar.
• Terapia individual (abordaje biopsicosocial, autoayuda, guía al paciente).

Psicoterapia Familiar

Intervención familiar. Objetivos: mejorar el funcionamiento familiar, comprensión mutua, apoyo emocional, estrategias de afrontamiento, habilidades de resolución de problemas.