Trastornos Cardiovasculares y Dispositivos de Asistencia

Trastornos Cardiovasculares

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Crisis Hipertensivas

Cirugía Cardiaca

Abordaje Terapéutico Cardiovascular

Marcapasos Temporales

El marcapaso temporal es un dispositivo electrónico que puede emplearse para iniciar el latido cardiaco cuando el sistema eléctrico interno del corazón es incapaz de generar eficazmente una frecuencia apropiada para mantener el gasto cardiaco.

Indicaciones:

• Bradiarritmias
• Taquiarritmias
• Soporte del gasto cardiaco tras cirugías cardiacas
• Estudios diagnósticos

El marcapaso temporal actúa como fuente de energía o generador de impulso, y como electrodos que transmiten el impulso eléctrico.

Según donde se coloquen los electrodos:

- Transcutáneo: Dispositivo con el que se transmiten estímulos eléctricos a través de electrodos adhesivos situados sobre el tórax del paciente, produciendo una despolarización miocárdica y contracción cardiaca.

Características:

• Es el menos invasivo de los marcapasos comercializados. Es el más transitorio.
• Es el más rápido de conectar, ya que solamente hay que colocar dos electrodos sobre el tórax o en el tórax y en la espalda del paciente
• De elección para pacientes trombolizados.
• Son multifuncionales, te permiten actuar como marcapasos, como estímulo antitaquicardia y como desfibriladores
• Sirven para “sobreestimular”

Técnica:

- La posición de los electrodos, debe ser la adecuada, como se puede ver en la imagen existen dos posibles posiciones de electrodos:

- En la primera posición: en el electrodo positivo se coloca a nivel del ápex (más o menos a la altura del quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular) y en electrodo negativo se coloca debajo de la clavícula derecha.

- En la segunda posición: En electrodo positivo se coloca de la misma forma que hemos visto en la primera posición y el electrodo negativo en la espalda, justo encima de la escápula derecha.

Sedación y analgesia según necesidad.

Es importante que analgesiemos y también que sedemos a los pacientes según su necesidad. Estos procesos suelen provocar mucha ansiedad en los pacientes y también provocan dolor, sobretodo si utilizamos una intensidad de corriente elevada.

Comenzar con 70-80 epm (estimulaciones de por minuto). Máximo de corriente en parada cardíaca.

Mínima corriente en bradicardia con pulso. Aumentando poco a poco hasta conseguir la captura, es decir, hasta conseguir un estímulo procedente del marcapasos que provoque una sístole ventricular en el paciente.

- Transvenoso: Para poder utilizar un marcapasos temporal transvenoso necesitamos, por un lado un generador de un marcapasos (como el que vemos en la foto) y por otro lado un catéter de marcapasos transvenoso.

El generador de marcapasos funciona con pilas de 9 voltios y tiene tres selectores (3 ruedecitas): Selector de frecuencia, Selector de intensidad (miliamperios), Selector de sensibilidad (milivoltios). Umbral mínimo de voltaje cardiaco.

Tiene un cable que termina en una pieza azul, esta pieza tiene dos bornes de conexión, a los que se conectan otros bornes de conexión que tiene el catéter transvenoso.

El catéter transvenoso se inserta de la misma manera que un catéter central convencional, que un yugular o que un catéter de subclavia. Las piezas amarillas que podemos ver en la imagen son los bornes de conexión. Estas piezas se meten dentro de los dos terminales negros que vemos y se conectan a la pieza azul del generador del marcapaso que hemos visto en la imagen anterior.

Técnica de inserción:

• Pintar con clorhexidina la zona de inserción.
• Se canalizará la vena central por la que se introducirá posteriormente el electrocatéter (la más utilizada suele ser la subclavia).
• Se canalizará la vena central con un catéter llamado “introductor”.
• Se insertará el electrocatéter a través del introductor.
• El electrocatéter irá avanzando bajo control radiológico hasta la aurícula/ventrículo derecho.
• El enfermero conectará los polos positivo y negativo del electrocatéter con los polos positivo y negativo del generador.
• Una vez conectado, el médico programará:Frecuencia cardiaca, intensidad del estimulo y sensibilidad.
• Fijar con sutura a la piel, tanto el introductor como el electrocatéter.
• Colocar apósito oclusivo.
• Realizar EKG de control.

Podemos diferenciar dos tipos de marcapasos:

- Los marcapasos unicamerales, hemos visto que existen trastornos en los que se producen un enlentecimiento de los latidos cardíacos, por debajo de los valores considerados como normales. Este enlentecimiento exagerado de la frecuencia cardiaca va habitualmente acompañado de sintomatología que es propia de estos cuadros patológicos. En estas situaciones lo que se decide es el implantar un catéter en una región de la aurícula derecha que está cercana al nódulo sinusal, con el objetivo de poder entregar estímulos y comandar el ritmo cardíaco cuando no pueda hacerlo en nódulo sinusal y de esta manera monitorizar el ritmo producido por el nódulo sinusal acompañándolo, cuando por su condición de estructura enferma no pueda mantener la frecuencia cardiaca. Este catéter también puede implantarse en el ventrículo derecho y esto sucede cuando el problema no es la formación del latido sino la conducción del latido al resto de corazón. Esta última situación es la más frecuente cuando se trata de selección de la cámara donde implantar el catéter.

Los marcapasos bicamerales: Se caracterizan porque constan de dos catéteres uno aurícula derecha y otra en el ventrículo derecho, porque sin lugara a dudas pueden coexistir trastornos en la formación del pulso y trastornos en la conducción del impulso también. En otras ocasiones se decide la utilización de un marcapasos bicameral con el objetivo de conservar un ritmo sincrónico del corazón, lo que va a favorecer la circulación e impacta fuertemente en la calidad de vida de los pacientes.

Hemos visto que el marcapasos tiene tres selectores: el selector de frecuencia, el selector intensidad de estimulación o de corriente y el selector de sensibilidad.

- Mediante el selector de frecuencia se programa el número de impulsos por minuto

- Mediante el selector de intensidad de estimulación o de corriente se programa la energía medida en miliamperios (mA), necesaria para que un estímulo que proceda del marcapasos provoque una sístole ventricular. La energía mínima se denomina umbral de marcapasos.

- El selector de sensibilidad, es la cantidad de milivoltios (mV), necesaria para inhibir la descarga del marcapasos. Si queremos que le marcapasos tenga una alta sensibilidad el valor numérico será bajo, entonces el marcapasos censara descargas propias del corazón, aunque sea muy baja y se inhibirá la descarga del marcapasos. En este caso hablamos de estimulación a demanda.

Ajustes de marcapasos:

• Control de frecuencia
• Intensidad de salida (mA). Umbral de marcapasos.
• Control de sensibilidad (mV). Umbral de sensibilidad

Todo lo anteriormente regula la eficiencia del marcapaso para detectar la actividad eléctrica intrínseca. Es la cantidad de mV necesaria para inhibir la descarga del marcapasos.

Las prioridades de enfermería en el tratamiento del paciente con un marcapasos temporal consisten en:

• Prevenir el funcionamiento anómalo del marcapasos.
• Proteger al paciente frente a descargas no deseadas.
• Control de las complicaciones.

Cuidados de enfermería:

• Monitorizar la Frecuencia cardiaca para verificar que no ha caído por debajo del nivel prefijado.
• Observar la presencia de estímulo del marcapasos (espícula) y que ésta va seguida de un complejo QRS.
• Asegurarse de que los terminales del catéter estén bien conectados al generador.
• Asegurarse de que el generador esté fijo al paciente de tal forma que no se produzca una desconexión accidental del sistema.
• Vigilar la aparición de signos de infección en el sitio de inserción del catéter.
• Para evitar la ansiedad, explicar de forma sencilla al enfermo, el objetivo del sistema y las restricciones en sus actividades como consecuencia de su colocación.

Revisar que los parámetros del generador se corresponden con los programados anteriormente.

Desfibrilador Cardioversor Implantable o DAI

Dispositivo que permite identificar y revertir (corregir) arritmias ventriculares con riesgo vital para el paciente. Es el método ideal para pacientes con elevado riesgo de muerte súbita cardiaca. En las unidades de cuidados intensivos no se colocan DAI, sin embargo es importante conocerlos y conocer su funcionamiento, porque sí que podemos atender a paciente que esté a nuestro cargo y tengan insertados un DAI.

¿Qué es un desfibrilador Automático Implantable?

El DAI también tiene un generador y unos electrodos.

• El generador es un pequeño dispositivo metálico, que se inserta en el paciente mediante una intervención quirúrgica, se le suele ubicar deja de la clavícula a nivel del tejido subcutáneo, capaz de restituir el ritmo cardíaco normal del corazón.
• Se une al corazón por un cable, y al final de ese cable por supuesto, se encuentran los electrodos .El médico puede revisarlo con un ordenador llamado programador.

¿Cómo funciona un DAI?

El DAI normalmente no hace nada, sólo vigila, registra y anota el funcionamiento del ritmo cardíaco.

• Si el DAI detecta que empieza a latir despacio, le marca el ritmo al que debería latir igual que lo haría un marcapasos.
• Si el corazón se acelera anormalmente, le aplica pequeños estímulos eléctricos para intentar que el ritmo se frene. Se trata de la estimulación antitaquicardia.
• Si persiste ese ritmo acelerado o el paciente entra en fibrilación, le aplica una descarga de alta energía llamada choque de desfibrilación.

Las prioridades de enfermería en la atención del paciente con un DCI consisten en:

• Monitorizar las arritmias.
• Control de las complicaciones
• Educación del paciente. En cuanto a la educación del paciente portador de DAI o marcapasos, sería necesario que interiorizasemos unos consejos básicos:

• Siempre deben llevar consigo una tarjeta que los identifica como portador de DAI o como portador de marcapasos. En esta tarjeta viene consignados los datos del paciente y los datos del dispositivo. Siempre que el paciente vaya a someterse a una intervención quirúrgica, a una ecografía, a una resonancia nuclear magnética o a cualquier técnica que requiera de electroestimulación debe informar que es portador de marcapasos o de DAI.
• Deben evitar permanecer cerca de grandes fuentes de energía, por periodo prolongados de tiempo, es decir, cerca de antenas, aeropuertos, maquinarias con potentes imanes etc.
• Por supuesto deben tomar la medicación pautada y deben de asistir a los controles médicos, en los cuales se controlan al paciente como a su dispositivo

Bomba con Globo Intraaórtico

Es el dispositivo de apoyo circulatorio mecánico temporal más utilizado para tratar el fracaso circulatorio. Sus efectos terapéuticos se basan en los principios hemodinámicos de refuerzo diastólico y de reducción de la postcarga. El balón de contrapulsación intraaórtica se define como sistema de asistencia cardiaca y apoyo temporal del ventrículo izquierdo a través del desplazamiento mecánico controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta.

Indicaciones

• Insuficiencia ventricular
• Angina recidivante tras IM
• Complicaciones del IM Agudo

El dispositivo consta de:

• Catéter de doble luz con balón o globo en parte distal.
• Consola que permite introducir y evacuar gas (helio) sincronizado con el ciclo cardiaco.

Consiste en la introducción a través de la arteria femoral de un catéter con un balón en el extremo distal, que se llena de Helio. Este catéter debe situarse en el inicio de la aorta DESCENDENTE. El catéter-balón intraaórtico se inserta percutáneamente por la arteria femoral hasta alojarlo en la aorta descendente, justo bajo la arteria subclavia izquierda (2cm por debajo). El catéter con su alargadera se conecta a la consola de contrapulsación que por un sistema neumático, infla y desinfla el balón, llenándolo y vaciándolo de helio de acuerdo con el ciclo cardíaco.

Cuando se infla el balón (diástole), a medida que se cierra la válvula aórtica, aumenta la presión arterial y la sangre se desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral:

- Incremento del flujo sanguíneo coronario.

- Incremento de la presión diastólica.

- Incremento potencial de la circulación coronaria colateral.

- Incremento de la perfusión sistémica.

El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de la apertura de la válvula aórtica. Provocando: disminución de la postcarga, incremento del Volumen sistólico, y mejora del Gasto Cardíaco.

Contribuye al aumento del gasto cardíaco y de la perfusión tisular y a una disminución del consumo de oxígeno y del trabajo cardíaco. El BCPIA no mueve sangre suficiente como para suplir la acción del corazón. 

El incremento del GC es

- Pacientes que tras cirugía cardíaca no pueden ser desconectados de la circulación

extracorpórea.

- Miocarditis fulminante o aguda

- Embolia pulmonar con repercusión hemodinámica grave.

Los cuidados de enfermería:

Movilización:

- Equipo multidisciplinar con rol central de la enfermera.
- Evaluacion y valoracion previa a la terapia.
- Aumento de supervivencia.
- Disminución estancia en UCI y tiempo VM tras trasplante de pulmón.

Control de complicaciones y riesgos: (preservar la seguridad del paciente con ECMO)

- Maneja del circuito

- Control neurológico

- Control Hemodinámico

- Cuidados cutáneos

La enfermera para preservar la seguridad del paciente con ECMO debe inspeccionar la integridad del circuito, la formación de coágulos y la presencia de aire o la presencia de fugas. Al tratarse de pacientes que van a tener importantes necesidades de transfusiones sanguíneas, el establecimiento de unos valores ideales de hemoglobina, de coagulación y de plaquetas juega un papel importante en la evaluación de la necesidad de transfusión y va a permitir a la enfermera monitorizar de manera mucho más independiente y autónoma al paciente.

La enfermeras también deben de realizar despertares diarios de los pacientes que se encuentren sedados para poder evaluar su situación neurológica, porque en este sentido las complicaciones pueden ser importantes
A nivel hemodinámico debido a la gran dependencia que el ECMO tiene de la postcarga y de la precarga cardiaca, la enfermera debe ser capaz de reconocer una reducción en el flujo de sangre, esto podría reflejar una obstrucción mecánica de la cánula, un aumento de la resistencia vasculares o un aumento de la tensión arterial.

Por otro lado, en relación a los cuidados cutáneos se propone el uso de apósitos de espuma bajo las cánulas y bajo los catéteres. Se propone el uso de colchones especiales, que son colchones de presión alternante y por supuesto de cojines también una vez que los pacientes son sentado en los sillones. Pero lo más importante es la inspección y la evaluación frecuente del estado de la piel.

Nutrición

Una nutrición enteral temprana en las primeras 24 horas tras la colocación del dispositivo y con una media de 13 horas de nutrición a lo largo del día, es muy bien tolerada y presenta muy pocos efectos adversos. Lo mismo ocurre con las dietas orales e incluso con la combinación de dietas orales y de nutrición enteral proporciona o ha proporcionado buenos resultados.

Los requerimientos calóricos diarios son entre 20 y 25 calorías por kilo y 30 caloría por kilo si el paciente se moviliza, si está en terapia de deambulación o si el paciente se levanta de la cama y se sienta. También se puede utilizar nutrición parenteral que no presenta según los estudios publicados, más efectos adversos que la nutrición enteral, pero en este caso se deben de utilizar fórmulas que no contengan lípidos porque puede tener consecuencias negativas debido a la posibilidad de que estos lípidos infiltren la membrana del dispositivo y provoquen fallos en el oxigenador.

- Controlar las reacciones adversas.

Estos fármacos son: Antiarritmicos, Vasoactivos (Inotrópicos, Vasodilatadores, Vasoconstrictores)

ADRENALINA

- Forma farmacéutica: ampollas 1 mg/1 ml

- Efectos farmacológicos hemodinámicos: Tiene actividad alfa y betaadrenérgica.

Aumenta la frecuencia y contractilidad miocárdica. A dosis bajas produce

vasodilatación. A dosis más alta incrementa la resistencia vascular sistémica.

Parada cardio-respiratoria, shock anafiláctico, en dilución a dosis bajas se puede utilizar en BAV de tercer grado como paso previo a implante de marcapasos (clase IIb).

ISOPROTERENOL (ALEUDRINA)

- Es una catecolamina de vida media muy corta.

- Forma farmacéutica: Ampollas 1 mg/ ml

- Efectos farmacológicos hemodinámicos: produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca, disminuye la resistencia vascular sistémica y pulmonar, y mejora la contractilidad miocárdica.

Indicaciones:

- Manejo transitorio de bradiarritmias severas

- Bloqueo AV completo

- Trasplante Cardíaco

- Lesiones medulares agudas altas

- Mantenimiento del donante en muerte cerebral

NORADRENALINA

- Forma farmacéutica: Solución inyectable: ampollas de 4mg/ml y de 1mg/ml.

- Efectos farmacológicos hemodinámicos: Efecto alfa 1 potente, beta 1 moderado y beta 2 nulo. Produce considerable elevación de la resistencia periférica. 

Indicaciones:

- Shock cardiogénico en IAM

- Edema agudo de pulmón asociado a hipotensión o con mala respuesta a tratamiento habitual.

- Suele asociarse a dopamina