Tipus de documents i usos de la documentació en l'àmbit sanitari

Document: qualsevol tipus d’objecte material que registra alguna informació i permet transmetre-la en l’espai i en el temps. Tota la informació es recull en document, paper o electrònic. És també una prova legal de que un acte ha estat o no executat, tot i que no tots els documents estan regulats per la llei.

• Informació: el contingut
• Suport: element físic que guarda la informació (RX, ecografies...)

TIPUS DE DOCUMENTS:

1. Segons com es registra la informació els documents poden ser

• De text (manuscrits, impresos... - D’imatge (fotografies, diapositives...)
• De so (discs, vinil...) - Imatge i so (vídeo, pel·lícula)

2. Segons el tipus de suport utilitzat:

• Paper (llibres, revistes, dc...) - Pel·lícula
• Electrònics - Àudio, vídeo, llocs web...

3. Segons l’origen de la informació

• Primaris: documents que contenen la informació original, íntegra, d’una investigació o treball científic. Ex: llibres, publicacions seriades, tesis doctorals, HC, patents, normes, literatura grisa.
• Secundaris: documents que contenen informació de referència que s’obté després del processament analític sintètic de la informació continguda en els doc. primaris. Ex: abstracts, referències bibliogràfiques, índex, sumaris, bases de dades mèdiques.

HC: el conjunt de documents, ordenats i detallats cronològicament, que fan referència als episodis de salut i malaltia d’una persona. Es genera amb les dades, valoracions i informacions. Document legal. Utilització:

• Assistència i/o atenció de la salut: garantir la qualitat de les prestacions sanitàries donades.
• Docència i formació continuada: revisions, sessions clíniques, reunions de servei, reunions de comissions...
• Planificació, organització, gestió i avaluació sanitària de l’activitat assistencial dels diferents serveis i unitats d’un centre.
• Aspectes jurídics-legals, relacionats amb l’atenció del pacient.
• Fons històric documental.
• Recerca o investigació, sempre que hi hagi autorització de la direcció assistencial i del comitè de bioètica.

Usuaris: Els professionals en la seva tasca assistencial, docent, d’investigació i de gestió. A cada tipus d’usuari li caldrà un detall, un nivell d’agregació de les dades, una immediatesa i un tractament diferent.

• Usuaris interns: professionals sanitaris, equip directiu del centre, comissions de qualitat, investigadors-epidemiòlegs, salut laboral, atenció al client.
• Usuaris externs: administracions sanitàries, de justícia, educació i altres institucions amb algun interès en la salut de la ciutadania; l’usuari extern més important, però, és el pacient i la seva família.

La font documental principal és l’arxiu, on s’emmagatzema i custodien les HC. Una altra font és la biblioteca hospitalària (llibres, revistes, docs. mèdic-científics...).

Per dur a terme l’assistència sanitària dels pacients, cal una sèrie de funcions generals que tot i estar relacionades amb l’assistència del pacient, no es refereixen al seu procés de salut-malaltia, sinó a les seves necessitats administratives. Aquesta informació es recopila en una base de dades (suport electrònic, programes connectats amb la HC del pacient).

L’assistència sanitària genera diferents tipus de documents, a partir de:

• L’activitat assistencial (documentació clínica).
• Dades del usuari (documentació administrativa/no clínica).
• Dades amb regulació normativa: parts, actes de defunció... (documentació medico-legal). Utilitzada per professionals sanitaris. Legals davant autoritats sanitàries, administratives o judicials.
• Cost de l’assistència (informació econòmica).

Usuaris de la info. als centres sanitaris:

• Productors: generen la informació, actuen a nivell de l’entrada al sistema
• Usuaris: reben la informació i la fan servir per prendre decisions professionals
• Gestors: tracten la info. des del punt de vista material i en fan difusió de manera selectiva.