Tipus de Dades i Documentació en Centres Sanitaris

Tipus de Dades

Dades Clíniques: Dades relacionades amb diagnòstics, procediments, signes i símptomes.

Dades No Clíniques: Totes les altres dades, com ara: data de naixement, sexe, professió, TSI, lloc de residència, número d'història clínica, data d'ingrés, companyia d'assegurances, etc.

Informació Externa i Interna

Informació Externa

Tota aquella que es troba en documents provinents de fora del centre:

• Documents científics: articles especialitzats, llibres, etc.
• Legislació
• Informes tècnics
• Bases de dades bibliogràfiques
• Pàgines web, etc.

Informació Interna

Tota la que contenen els documents generats pel propi centre en l'exercici de la seva activitat diària:

• Informació sobre logística: Permet assegurar el funcionament general del centre. Els documents generats estan a càrrec dels arxius administratius.
• Informació relativa a l'atenció al pacient: S'origina al voltant dels processos administratius de gestió de pacients i dels documents clinicoadministratius relacionats amb l'assistència directa al pacient. Aquests seran custodiats i tractats per la Unitat de Documentació Clínica (UDC) del centre sanitari.

Documentació

Concepte de Document

Un document és un suport físic o virtual dissenyat i creat per a contenir informació que permet la comunicació i que pugui transmetre coneixements i/o fets passats o actuals.

S'entén per document tot allò que és portador de significat, independentment del mitjà en el qual estigui registrat.

Pot ser:

• Llenguatge oral
• Escrit
• Imatges
• Sons

El podem trobar en qualsevol mena de suport material.

• Conjunt format pel contenidor i el contingut.
• En llenguatge corrent, es fa referència als documents com aquells que suporten la informació sobre paper en forma d'escriptura.
• La informació es pot transmetre, conservar i reproduir.

Elements d'un Document

Els elements que caracteritzen un document són:

• Contingut: Informació que transmet.
• Suport: Element on es guarda la informació.
• Registre: Fixació de la informació (tinta, pintura, làser).

Característiques d'un Document

Característiques Internes o Intel·lectuals

• Llenguatge
• Autoria
• Originalitat

Característiques Externes o Físiques

• Classe: Sistema de registre (documents escrits, iconogràfics, sonors, etc.).
• Tipus: Estructura (qüestionari, text explicatiu, etc.).
• Format: Internacionalment, per als documents és DIN A-4.
• Quantitat de documents que donen suport al conjunt d'informació.
• Forma: Distingeix l'original de la seva còpia, i entre còpies simples, numerades, certificades, etc.

Estructura d'un Document

• Nom de qui realitza el document.
• Identificació del destinatari.
• Motiu del document.
• Contingut, informació o cos.
• Lloc d'emissió.
• Data i hora.
• Signatura.