Tipos de Seguros: Vida, Accidentes y Salud - Coberturas y Beneficios

1. Seguros de Personas

1. En los seguros de daños, si se produce un siniestro objeto de cobertura, la compañía debe indemnizar al asegurado según lo pactado. El seguro no podrá ser fuente de lucro para el asegurado, y el importe del daño será el valor máximo de indemnización que puede percibir el asegurado.

2. En el seguro de personas, si se produce un siniestro, la compañía deberá abonar al beneficiario del seguro el capital, la renta o la prestación estipulada. Una vez se produce el siniestro asegurado, no será necesario valorar si ha sido provocado ni el importe de dicho quebranto.

3. Esta diferencia ha hecho que los autores concluyan que los seguros de daños cumplen una función estrictamente indemnizatoria o reparadora, mientras que la función de los seguros de personas es la previsión, la capitalización y el ahorro.

4. En el contrato de personas, el riesgo es la existencia, la integridad corporal o la salud del asegurado.

5. El artículo 81 nos dice que el contrato puede celebrarse sobre riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas, grupo que deberá estar delimitado por alguna característica común.

6. Que el seguro de personas no cumpla una función resarcitoria del daño por el siniestro explica que en los seguros no se aplique la figura de subrogación del asegurador que paga la indemnización en los derechos y acciones que correspondían al asegurado frente al responsable del siniestro. El artículo 82 establece que, en los seguros de personas, el asegurador, habiendo pagado la indemnización, no puede subrogarse en los derechos que correspondían al asegurado contra un tercero como consecuencia del siniestro. Como excepción, cabe la subrogación en los gastos de asistencia sanitaria.

7. En función de si el riesgo asegurado se refiere a la existencia, la integridad corporal o la salud de las personas, distinguimos entre seguros sobre la vida, de accidentes y de salud.

2. Seguro de Vida

CONCEPTO: El siniestro cuyo riesgo es objeto de cobertura se refiere a la propia existencia del asegurado. Opciones:

• De vida temporal: para caso de muerte. A cambio del pago de la prima, la compañía paga al beneficiario el capital, la renta o la prestación convenida si el asegurado muere antes de alcanzar una determinada edad.
• De vida permanente: para caso de muerte. A cambio del pago de la prima, la compañía paga al beneficiario el capital, la renta o la prestación convenida cuando se produzca el fallecimiento del asegurado.
• De supervivencia: a cambio del pago de la prima, la compañía paga al beneficiario el capital, la renta o la prestación convenida si el asegurado sobrevive a una determinada fecha.
• Mixto: a cambio del pago de la prima, la compañía cubre simultáneamente los riesgos de muerte y supervivencia del asegurado.

La prestación convenida se determina por el asegurador mediante la utilización de criterios y bases de técnica actuarial.

En los seguros para caso de muerte, si son distintos el tomador y el asegurado, será preciso el consentimiento de este por escrito, salvo que se presuma de otra forma. Si el asegurado es menor de edad, es necesaria además la autorización por escrito de sus representantes.

Elementos Personales en los Seguros de Vida

• Compañía aseguradora: tiene derecho a cobrar las primas estipuladas y la obligación contractual de pagar al beneficiario del seguro el capital, la renta o la prestación convenidas si se produce el siniestro cuyo riesgo es objeto.
• Tomador del seguro: firma el contrato y asume la obligación de pagar las primas.
• Asegurado: soporta el riesgo; es la persona cuya muerte o supervivencia se asegura.
• Beneficiario: persona a la que la aseguradora tiene que pagar el capital, la renta o la prestación convenidas cuando se produzca el siniestro.

1. El tomador del seguro, el asegurado y el beneficiario pueden coincidir o ser distintos. En los seguros de vida para caso de muerte, el asegurado y el beneficiario deben ser personas diferentes.

2. El tomador del seguro puede designar uno o varios beneficiarios y modificar la designación sin necesidad de consentimiento del asegurador, a menos que renuncie por escrito a esta facultad.

3. En la designación genérica de hijos como beneficiarios, se entenderán todos sus descendientes con derecho a herencia. Si la designación se hace en favor de los herederos del tomador, del asegurado o de otra persona, se considerarán tales los que tengan esa condición en el momento del fallecimiento del asegurado. Si la designación se hace en favor de los herederos sin especificar, se considerarán como tales los que el tomador del seguro tenga en dicha condición en el momento del fallecimiento del asegurado. La designación del cónyuge como beneficiario atribuirá tal condición al que lo sea en el momento del fallecimiento del asegurado.

4. Los beneficiarios que sean herederos conservarán su condición aunque renuncien a la herencia.

5. Si la designación se hace en favor de varios beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá, salvo pacto en contrario, por partes iguales.

6. El asegurador debe pagar al beneficiario aunque haya reclamaciones de los herederos legítimos y/o acreedores de cualquier clase del tomador del seguro. Unos y otros podrán exigir al beneficiario el reembolso de las primas abonadas por el contratante en fraude de sus derechos.

La Muerte como Riesgo Objeto de Cobertura

1. El artículo 91 establece que, en el seguro para caso de muerte, el asegurador sólo se libera de su obligación si el fallecimiento del asegurado tiene lugar por alguna de las circunstancias expresamente excluidas en la póliza.

2. Si el beneficiario mata dolosamente al asegurado, este pierde el derecho a la prestación.

3. Salvo pacto en contrario, el riesgo de suicidio del asegurado queda cubierto a partir del transcurso de un año desde el momento de la conclusión del contrato.

Facultades Reconocidas al Tomador del Seguro

El tomador del seguro puede designar al beneficiario o beneficiarios que considere conveniente y, a menos que haya renunciado por escrito a la facultad de revocación, puede en cualquier momento cambiar al beneficiario o beneficiarios que había designado.

El tomador, en un contrato de seguro individual de duración superior a seis meses estipulado sobre la vida propia o de un tercero, tiene la facultad unilateral de resolver el contrato sin indicación de los motivos y sin penalización dentro del plazo de los 30 días siguientes a la fecha en la que el asegurador le entregue la póliza.

A partir de la fecha en que el tomador comunique su decisión de resolver el contrato, cesará la cobertura del riesgo por parte del asegurador, y el tomador tendrá derecho a la devolución de la prima que hubiera pagado, salvo la parte correspondiente al período de tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia.

Los artículos 94 a 97 regulan los derechos de rescate y reducción de la suma asegurada, y la posibilidad del tomador de solicitar anticipos sobre la prestación asegurada. Estos derechos son una manifestación clara de que la finalidad de los seguros de vida no es sólo la cobertura de riesgos, sino que también son instrumentos que permiten la previsión, la capitalización y el ahorro.

Reducción de la Suma Asegurada

Transcurrido el plazo previsto en la póliza, que no podrá ser superior a dos años desde la vigencia del contrato, la falta de pago de la prima no permite que el asegurador pueda resolver el contrato ni tampoco reclamar el pago de las primas insatisfechas. A partir de dicho plazo, la falta de pago de la prima producirá la reducción del seguro conforme a la tabla de valores inserta en la póliza.

El tomador tiene derecho a la rehabilitación de la póliza en cualquier momento antes del fallecimiento del asegurado, debiendo cumplir las condiciones establecidas para ello.

Rescate de la Suma Asegurada

Una vez transcurrido el plazo previsto en la póliza, no superior a dos años, el tomador del seguro que hubiera pagado las primas puede ejercitar el derecho de rescate mediante la oportuna solicitud. Si ejercita este derecho, el asegurador deberá pagar al tomador del seguro la reserva matemática que hasta esa fecha se hubiera ido acumulando con las primas satisfechas, todo ello según las tablas de valores indicadas en la póliza.

Anticipos sobre la Prestación Asegurada

El artículo 97 establece que el asegurador debe conceder al tomador anticipos sobre la prestación asegurada, conforme a las condiciones establecidas, siempre que transcurra el plazo previsto y el tomador haya pagado las primas durante dicho período.

El tomador pierde los derechos de rescate, anticipo y reducción de la póliza si renuncia expresamente y por escrito a la facultad de revocar la designación del beneficiario.

3. Seguro de Accidentes

Artículos 100 a 104 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS). Se considera accidente la causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado que produce su invalidez temporal o permanente o su muerte.

1. El asegurado y el beneficiario pueden ser la misma persona o diferentes. Corresponde al tomador del seguro designar al beneficiario, y puede cambiar de beneficiario a menos que haya renunciado expresamente y por escrito a la facultad de revocar.

2. En el contrato se estipulará el capital, la renta o la prestación que debe pagar el asegurador, que será distinta si el resultado es la muerte, la invalidez permanente o la invalidez temporal.

3. Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones estipuladas.

4. Si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación.

5. En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el siniestro, quedará nula la designación hecha a su favor. La indemnización corresponderá al tomador o a sus herederos.

6. Si no hay acuerdo entre el asegurador y el asegurado sobre el grado de invalidez que deriva del accidente, se recurre a periciales médicas, según el artículo 38.

4. Seguro de Salud

La compañía aseguradora se compromete a pagar los gastos de asistencia sanitaria en que incurra el asegurado como consecuencia de una enfermedad.

En las pólizas de los seguros de salud se incluye una relación de los profesionales y de los centros hospitalarios a los que puede acudir el asegurado. También es frecuente que se estipulen sistemas de copagos, que implican que una parte de los gastos de asistencia sanitaria que requiera el asegurado los tiene que asumir el tomador del seguro.