Tipos de historia clínica: documentos esenciales en hospital y atención primaria

B. Tipos de historia clínica

Debido a las características propias de la atención sanitaria, se consideran dos tipos de historia clínica:

• b.1.- Historia clínica hospitalaria
• b.2.- Historia clínica en atención primaria

b.1.- Historia clínica hospitalaria

Es la más compleja debido a la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente. En ella participan distintos profesionales sanitarios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y variados. Es el servicio de Admisión el encargado de asignar el número de identificación, que debe ser único por paciente. Con relación a los documentos básicos de la misma, pueden clasificarse en dos grandes grupos:

a.- Documentos médicos

1. Hoja clínico-estadística: al alta hospitalaria.
2. Hoja de solicitud y autorización de ingreso.
3. Hoja de anamnesis y exploración física: recoge los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y los datos de la exploración completa y detallada.
4. Hoja de evolución: contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y motivos para el cambio del plan terapéutico, resultados relevantes de pruebas complementarias, etc. Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y la fecha en la que se prescriben.
5. Hoja de órdenes médicas: documento que recoge las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico (dosis, frecuencia, vía de administración...), dietas, administración de sueros y otras órdenes que debe cumplir el personal de enfermería.
6. Informes de exploraciones complementarias: resultados relevantes de las distintas pruebas realizadas; laboratorio, anatomía patológica y citología, radiología, endoscopias, etc.
7. Hoja de interconsultas.
8. Informe de anestesia: incluye la información aportada por el anestesista tanto en la valoración previa o preoperatorio, durante la fase operatoria como en la postoperatoria.
9. Informe quirúrgico.
10. Informe de urgencias: quedando incorporado a la historia clínica del paciente en caso de ingreso.
11. Informe de alta.
12. Consentimiento informado en intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en tratamientos que supongan riesgos o inconvenientes notorios para la salud del paciente. El médico debe informar de los riesgos de forma clara, comprensible y concreta. Posteriormente, el paciente o su representante legal firma el documento.
13. Otros documentos: radiografías (Rx), petición de transfusiones sanguíneas, informe de necropsias, etc.

b.- Documentos de enfermería

Son cumplimentados por los profesionales de enfermería y reflejan la asistencia prestada por éstos. Dentro de los documentos más importantes cabe destacar:

1. Hoja de valoración inicial de enfermería.
2. Plan de actividades / cuidados de enfermería.
3. Hoja de evolución de enfermería.
4. Gráfica de constantes: recoge las constantes vitales y otros datos clínicos básicos (diuresis, deposiciones, peso, presión venosa central, etc.).
5. Hoja de observaciones de enfermería: refleja las incidencias del personal de enfermería.
6. Hoja de administración de medicamentos: en ella se refleja el nombre, vía, dosis y frecuencia de administración del fármaco, el momento de su administración y, en caso de no hacerlo, las causas del mismo.
7. Hoja de control de pruebas: refleja las fechas de solicitud, realización y recepción de las exploraciones complementarias realizadas al paciente.
8. Hoja de alta de enfermería: en ella se hace un resumen de la estancia del paciente y las recomendaciones y cuidados de enfermería que se le dan en el momento de su alta médica.

b.2.- Historia clínica en atención primaria

La historia clínica en atención primaria está orientada a la continuidad asistencial, el seguimiento longitudinal del paciente y la coordinación con otros niveles asistenciales. Suele incluir la anamnesis, antecedentes, registros de visitas, informes de pruebas, planes de cuidado y el registro de vacunaciones y programas preventivos.